《中国肺高血压诊断和治疗指南》要点

中国肺高血压诊断和治疗指南要点1. 中西方肺高血压流行病学特点存在差异近年西方国家发布的一系列注册登记硏究显示,第1大类肺动脉高压 (pulmonary arterial hypertension, PAH ),尤其是特发性 PAH (idiopathic PAH, IPAH )患者的发病年龄在逐渐増加，已从上世纪80 年代报道的平均发病年龄36岁増加到目前的超过50岁，部分欧洲国家报 道的IPAH平均发病年龄甚至超过60岁。IPAH患者发病年龄増加原因尚 不明确。相比而言，我国目前成人PAH和IPAH人群的发病年龄仍保持 在36岁左右。过去十年，并未在我国观察到PAH人群发病年龄逐渐増加 的趋势，这一点和西方国家有较大差异。此外，我国PAH人群的构成特点和西方国家亦有不同。西方国家第1 大类PAH患者最常见类型为IPAH ,其次为结缔组织病相关PAH ,先天 性心脏病相关PAH占比相对较少；而在我国，第1大类PAH人群中最常 见病因则为先天性心脏病，其次为IPAH和结缔组织病相关PAH ,这种情 况和我国既往先天性心脏病筛查体系尚未充分建立有关。在结缔组织病相 关RAH患者中,西方国家最常见基础疾病为系统性硬化症,而在我国由 于系统性红斑狼疮在人群中整体患病率较高,所以系统性红斑狼疮则是导 致结缔组织病相关PAH的首要病因,其次为干燥综合征。这些流行病学 差异显示,PAH疾病在我国更多累及青中年人群，使得其造成的社会负担 更重。2. 基因突变检测临床意义逐步提高基因突变是部分遗传性PAH和IPAH患者最根本病因，基因检测可 从分子水平明确PAH病因。BMPR2是最主要的遗传性PAH和IPAH患 者的致病基因。BMP9则是最新发现的IPAH致病基因，可解释大约7% 的IPAH患者发病。此夕卜，对于疑诊遗传性出血性毛细血管扩张症和肺静 脉闭塞病的患者，也可考虑通过进行相关基因突变检测，来进一步提供诊 断依据。尽管目前，对于已发现基因突变的患者尚无特殊治疗措施,但可 通过对其直系亲属进行同一突变的基因检测来判断其未来发生PAH的风 险。对于那些合并有PAH致病突变但未发病的患者，推荐进行定期观察 随访。3. PH患者应推荐至专科中心诊治PH累及人群范围广，从儿童到老人均可患病，涉及临床科室众多， 诊断分类及评估比较复杂。缺乏专科经验的医师难以对PH患者进行准确 临床分类和评估,建议临床医师接诊可疑PH患者后应及时转诊到地区肺 血管疾病专科医疗中心进行进一步鉴别诊断和评估。危重患者不宜转诊 时,应邀请肺血管疾病专家指导诊治。4、影像学评估是PH诊断基石接诊PH患者后，应全盘考虑并评估患者病史、症状体征、运动功能、 影像学和血流动力学等指标,并对患者各项指标进行系统汇总分析并力求 合理解释。其中，根据病情,综合应用多种影像学技术是进行PH患者诊 断、鉴别诊断和病情评估的关键。超声心动图仍是目前筛查PH的首选方 法，也是最常应用的右心功能评价方法。以肺通气灌注显像为基础的核医 学影像是筛查第4大类慢性阻塞忸市高血压的关键技术。CT影像仍是综 合判断心脏、肺实质和肺血管的核心影像技术。心脏MRI则是目前无创评 估心脏结构和功能的全标准，但目前在国内开展的尚不理想。以血管内 超声技术和光学相干断层显像技术为代表的血管腔内影像技术近年在PH 患者,尤其是慢性血栓栓塞性肺高血压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH )和肺血管炎患者的诊断和介入治疗 中发挥重要作用。5、重视PH患者血流动力学诊断、评估和解读右心导管技术是PH诊断评估的关键技术之一,是确诊PH的全标 准”。经过我国肺血管病专科医师10余年推广和实践，右心导管检查技术 开展的必要性和安全性已得到国内医务人员及患者认可,除心内科医师 外，已有部分肺血管病中心由呼吸科医师独立进行PH患者的右心导管检 查评估。但目前仍有很多中心对右心导管检查规范缺乏了解，导致右心导 管关键数据缺失、数据测量或解读错误仍时有发生。6. 简化PAH患者危险分层策略新版指南的重要更新之一是进一步强调应对策1大类PAH患者进行 危险度评估，并推荐采用新版简化危险分层指标W策略。对PAH患者进 行危险度分层的价值在于对患者未来发生风险的预判以及指导临床治疗。 简化危险分层包括心功能评估、6分钟步行距离、NT-proBNP和血流动 力学指标测定。在临床实践中，应尤其重视上述四方面指标的评估和随访。 对于初治的第1大类PAH患者，推荐在指标3-6月后对上述指标进行随 访测定。危险度分层在治疗后的短期变化可预测患者的长期预后。需强调, 该危险分层策略仅适合成人第1大类PAH患者，儿童和其他类型PH患 者并不适用。7、初始联合治疗地位得到迸一步提升近年发表的多项临床试验结果显示，早期联合治疗相比单药治疗能减 少患者发生临床恶化风险。因此在新版指南中，对第1大类PAH患者， 除少数评估为低危或有潜在联合治疗风险的患者，绝大多数中危和高危患 者均推荐进行初始联合治疗。高危患者不但应进行联合至少，还应优先选 择静脉或皮下注射的前列环素类药物维持治疗。结合循证医学证据和国内 实际情况,安立生坦和他达拉非是一线推荐的口服联合治疗方案，而对于 高危患者，则推荐静脉或皮下注射瑞莫杜林治疗。2018年新上市的组织型双重内皮素受体拮抗剂马西替坦和首个上市 的鸟苜酸环化酶激动剂利奧西呱、以及即将在2019年上市的首个前列环 素IP受体激动剂司来帕格等药物将会给临床医师和患者带来更多治疗选 择和临床3犬鈴。8、球熹肺动脉成形术已成为CTEPH综合治疗策略中的重要选择CTEPH是一种可能被治愈的PH临床亚类。2012年后,改良球囊肺 动脉成形术治疗CTEPH的疗效和安全性得到国际上更多中心的认可,相 当比例CTEPH患者经球囊肺动脉成形术治疗后肺动脉压力和运动功能状 态可恢复正常。在新版指南中，对于CTEPH患者,如果评估不适合行外 科肺动脉内膜剥脱术，则首先考虑进行球囊肺动脉成形术。而在选择外科 或介入手术之前,则可考虑进行肺动脉高压靶向治疗。2018年在国内上 市的利奥西呱是目前唯一具有CTEPH治疗适应症的肺动脉高压靶向药物, 对于不合并低血压和反复咯血的患者可作为一线治疗药物。目前在国内， 肺动脉内膜剥脱术和球囊肺动脉成形术均仍处于蓬勃发展阶段,有临床治 疗经验的中心越来越多，未来会有更多CTEPH患者通过外科、介入和药 物的综合治疗体系而显著获益，甚至得到彻底治愈的机会。9. 应充分考虑儿童PH诊治的特殊性儿童PH临床分类、易患因素和治疗措施与成人有较大差异，肺血管 疾病专科医师与儿科医师应共同配合诊治儿童PH患者。儿童PH患者在 诊断时应重点筛查先天性心脏、呼吸、门脉和遗传代谢性等疾病可能。对 于疑诊儿童IPAH患者,尤其是那些有反复晕厥病史的患儿,必须行标准 急性肺血管扩张试验以判断是否为急性肺血管扩张试验阳性。儿童PH患 者进行右心导管检查可能需全麻，风险相比成人为高,需在有经验中心开 展。儿童PH患者药物治疗策略基本同成人患者，需根据体重和病情酌情 调整剂量。10. 我国PAH患者预后得到持续改善随着近年来PAH靶向药物上市品类的增加、药品可及性的提高（药 品价格下降和医保政策覆盖人群增加）和区域肺血管病专科中心的建立， 国内PAH患者治疗情况持续改善，采用联合治疗患者比例提升，患者整体生活质量和预后均有提升。2011年我国报道的多中心研究表明，IPAH 患者的3年生存率已由靶向治疗时代之前（2006年前）的39%显著提高 至75% ,这和西方国家报道的生存率数据相似。考虑到我国患者接受长期 联合治疗的比例和使用静脉或皮下前列坏素类药物患者的比例仍显著低 于西方发达国家，未来我国PAH患者仍有进一步提升治疗效果和长期预 后的空间。