医师定期考核表(简易程序)

医师定期考核表（简易程序） 考核年度：姓名贾常荣性别男出生年月1941年 2月相片学历中学毕业学校四川西充县中学工作单位攀钢集团机制公司卫生所参加工作时间1959年 3月医师资格证书编码199851141 51040223181取得时间1988年12 月医师执业证书编码141510411000036取得时间2001年4 月执业情况在职/返聘 执业经历53年执业范围中医专业医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励多次五好战士、先进工作者完成的政府指令性任务很好取得的科研技术成果在中医方面有特殊的治疗方法不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况无发生医疗事故情况无医师申请简易程序考核理由执业已超过12年 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意个人述职(备注：字数不少于1000字)本人自工作以来，经过多次考核，在中医工作中能认真 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。