腰椎爆裂性骨折护理查房1

骨一护理腰1椎体爆裂性骨折护理查房 查房目的v1.掌握腰椎爆裂性骨折相关知识及护理v2.防止术后并发症的发生v3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施v4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果 腰椎爆裂性骨折的相关知识疾病概述护理问题与护理措施 术后功能锻炼和健康宣教新进展主要内容 主要内容 基本情况v患 者 ， 姚 吉 华 ， 男 ， 51岁 ， 2017年 6月 2日 10： 30因 “ 摔伤 致 腰 背 部 疼 痛 伴 活 动 受 限 1小 时 余 ” 入 院v体 格 检 查 ： 神 清 ， 精 神 可 ， 体 温 :37.3 脉 搏 :76次 /分 呼吸 :20次 /分 血 压 :136/88mmHg， 腰 背 部 肿 胀 ， 压 痛 ， 腰 1棘 突 压 痛 明 显 ， 双 下 肢 肌 力 V级 ， 感 觉 正 常 ， 肌 张 力 正 常 ，提 睾 反 射 及 膝 踝 反 射 正 常 。v既 往 史 ： 否 认 手 术 史 、 否 认 药 物 过 敏 史 、 否 认 其 他 疾 病 史 、否 认 吸 烟 史v辅 助 检 查 ： CT： 腰 1椎 体 爆 裂 性 骨 折v初 步 诊 断 ： 腰 1椎 体 爆 裂 性 骨 折 病情介绍v入 院 后 予 积 极 止 血 、 消 肿 止 痛 等 对 症 治 疗 ， 15:00尿 潴 留 予留 置 尿 管 。 完 善 各 项 检 查 。v2017年 6月 4日 患 者 在 全 麻 下 行 腰 1椎 体 爆 裂 性 骨 折 后 路 椎 弓根 螺 钉 固 定 撑 开 复 位 术 ， 手 术 顺 利 。 术 后 返 回 病 房 ， 伤 口敷 料 干 燥 ， 伤 口 引 流 管 通 畅 ， 左 /右 各 引 出 约 80/90ml血 性液 体 ， 双 下 肢 血 供 活 动 好 ， 无 麻 木 .镇 痛 泵 放 置 妥 当 通 畅 ，留 置 尿 管 通 畅 色 清 。 医 嘱 给 予 吸 氧 、 心 电 监 护 ， 抗 感 染 、止 血 、 消 肿 、 促 进 骨 折 愈 合 等 补 液 治 疗 。v于 6月 6日 停 心 电 监 护 ， 停 吸 氧 。 拔 除 伤 口 引 流 管 。 于 6月 10日 上 午 拔 除 尿 管 。 于 6.21伤 口 间 断 拆 线 ， 于 6.28拆 线 完 毕 。现 为 术 后 50天 ， 腰 背 部 胀 痛 0分 ， 伤 口 干 燥 ， 刀 疤 平 整 已 拆线 ， 双 下 肢 血 供 活 动 好 ， 无 麻 木 。 复 查 X片 提 示 腰 1椎 体 高度 恢 复 良 好 ， 生化检查日期白细胞（3.5-9.5*109/L)谷丙转氨酶（9-50U/L）谷草转氨酶（15-40U/L）肌酸激酶（38-174U/L）D-二聚体（g/L)6-3 14.4正常正常 472 23806-5 11.5正常正常/ 21906-8正常211.9 127.6 / 39206-14 12.2 79.2 26.2 / 35907-8 / 190.7 82.2 31 /7-13正常92.3正常/ 890 v 腰椎爆裂性骨折通常为来自脊柱前后、侧方巨大暴力导致脊柱骨折合并有椎管狭窄、占位及椎体滑脱。可伴有脊髓损伤及神经受损症状。腰椎爆裂性骨折 解剖结构 解剖结构七个突起一个椎孔 交通事故工伤运动误伤病理性损伤损伤原因 骨折分类压缩性骨折 骨折分类爆裂性骨折髓核突入椎体 腰1椎体爆裂性骨折，压缩面积大于1/2，脊柱中后柱损伤明显，椎体稳定性不佳，椎管部分占位，约1/3， 骨折分类Chance骨折 骨折线呈水平走行 正常I度滑脱II度滑脱III度滑脱IIII度滑脱腰椎滑脱分度示意图腰椎滑脱 骨折分类 临床表现：有严重外伤病史 部伤疼痛 活动受限 X线、CT检查1局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。2骨折部位均有明显压痛及扣击痛。3腰背部活动受限，肌肉痉挛。4腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。5神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同障碍。 -16- 药物治疗手术治疗伴有脊髓损伤者应大剂量甲强龙静滴治疗 。椎管减压加钉棒内固定治疗。治疗： 与疼痛及担心手术预后有关 与骨折肢体活动障碍有关与睡眠形态改变有关与长期卧床活动减少有关与骨折创伤术后切口疼痛有关 与排泄形态改变有关 腹胀 物理疗法药物疗法饮食疗法 躯体移动障碍疼痛睡眠形态紊乱护理措施协助翻身及日常生活护理给予被动功能锻炼，指导主动功能锻炼， 防止肌肉萎缩。满足需求做到四轻管理病房药物治疗取舒适体位轴式翻身保护伤口分散注意力避免牵拉导管应用止痛药物 留置尿管，防止泌尿系统感染腹部按摩，鼓励饮水 围手术期护理v术前护理：常规准备（皮肤清洁、备血、完善常规检查、禁食禁饮、心理护理，练习深呼吸，俯卧位）v全麻术后护理常规，去枕平卧6小时后头偏向一侧，手术当日尽量减少搬动患者，以利于压迫止血，密切观察生命体征的变化。v引流管的护理：保持引流管通畅在位，妥善固定，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，密切观察引流液的颜色、性质、量，防止受压扭曲。如血性引流液每小时100ml，连续3小时提示有出血可能，需要立即汇报，如颜色为淡血性或洗肉水样，24小时超过500ml，应考虑脑脊液漏。 v体位护理：术后6h后协助翻身侧卧时，腰保持躯体上下一致的原则，用手扶着患者的肩部和髋部，同时翻动。保持腰部固定，不弯曲、不扭转，防止再次受压。 。该病人会出现哪些潜在的并发症脊髓和神经根损伤脑积液漏胃肠道并发证切口感染内固定松动、断裂 脊髓和神经根损伤：病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，并牵拉导尿管检查膀胱功能，每班检查2次，连续检查2天，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。为减轻水肿，改善症状，可预防性静脉应用激素、甘露醇和速尿等神经消肿药物。 v脑脊液漏：多因陈旧性骨折和原有椎管严重狭窄。一旦引流物出现淡血性或洗肉水样，24h超过500ml，立即将切口负压引流改普通引流袋引流，去枕平卧，术后采取严格的颈部制动，切口局部用1Kg沙袋加压。对头晕、呕吐者，抬高床尾3045，予以头低脚高位，立即汇报，静脉滴注等渗液，必要时拔管。v胃肠道并发症：术后早期，自主神经、电解质紊乱，由于腹膜后的血肿对植物神经的刺激对腹胀严重者应禁食，在排除急腹症，可热敷腹部，口服药，必要时给予胃肠减压、灌肠。指导患者腹肌的收缩锻炼，告知患者养成定时排便或床上排便习惯。 切口感染：一般多发生于术后35天。主要原因是患者全身情况差，术中无菌操作不严格，术后为及时拔除引流管导致逆行感染等原因。表现为体温升高、白细胞增多、切口疼痛伴红肿。控制感染关键在于预防，包括正确使用围手术期抗生素，术中注意无菌操作，术后密切观察切口情况，换药或更换引流管注意无菌操作，加强营养支持。内固定松动、断裂：腰椎骨折内固定多属于短节段固定，承受压力大，易造成螺钉疲劳折弯、松动、断钉现象，从而影响神经功能及骨折椎体恢复，以及以后出现腰背痛、无力、活动受限的表现。主要原因有生物学因素、解剖学因素、患椎因素等。因此手术者仔细操作外，要告知患者不宜过早下床活动，但可早期行腰背肌功能锻炼。一般4周或6周佩戴支具下床。 功能锻炼v术后6h或麻醉清醒后行双下肢踝泵运动 术后第一天鼓励病人行直腿抬高锻炼，以预防神经根粘连 术 后 ， 五 点 支 撑 法 锻 炼 腰 背 肌 功 能 ，以 维 持 脊 柱 的 稳 定 性 。具 体 方 法 ： 患 者 仰 卧 屈 膝 位 ,用 头 部 、 双 肘 部 及 双 足 跟 五 点支 撑 ， 使 胸 腰 段 、 臀 部 抬 离 床 面 ， 持 续 后 缓 慢 使 躯 干放 平 ， 一 般 每 次 ， 每 次 下 ， 以 患 者 能 耐 受 为 度 ，逐 日 增 加 活 动 量 及 支 撑 高 度 3点 支 撑 法 ： （ 术 后 7-9天 ） 具 体 方 法 ： 平 卧 于 硬 板 床 上 ， 用 头 、 双 脚 3点 支 撑 ， 将 臀部 撑 起 ,臀 部 尽 量 抬 高 。 保 持 10秒 ， 重 复 20次 /组 ， 2-3组 /天 。 术 后 周 后 ， 可 行 “ 飞 燕 式 ” 腰 背 肌 功 能 锻 炼 。 具 体 方 法 ： 患 者 俯卧 位 ， 以 腹 部 为 支撑 点 ， 颈 部 后 伸 ，稍 用 力 抬 起 胸 部 离开 床 面 ， 双 上 肢 背伸 ， 双 膝 伸 直 ， 双下 肢 抬 离 床 面 ， 身体 上 下 两 头 翘 起 抬离 床 面 ， 形 似 飞 燕 。持 续 3-5s， 放 松 3-5s， 为 一 周 期 ， 5次/组 护理诊断：P1 自 理 能 力 缺 陷 :与 骨 折 肢 体 活 动 障 碍 有 关P2 疼 痛 :与 骨 折 创 伤 术 后 切 口 疼 痛 有 关P3 焦 虑 :与 疼 痛 及 担 心 手 术 预 后 有 关P4 有 神 经 进 一 步 损 伤 的 可 能 :与 腰 2爆 裂 性 骨 折 有 关P5 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 可 能 :与 骨 折 需 长 期 卧床 有 关P6 相 关 知 识 缺 乏 :缺 乏 术 前 术 后 等 配 合 知 识 护理诊断：P7 有 引 流 低 效 的 可 能 :与 术 后 放 置 引 流 管 有 关P8 排 尿 方 式 的 改 变 :与 保 留 导 尿 管 有 关P9 有 感 染 的 危 险 :与 长 期 卧 床 抵 抗 力 下 降 有 关P10 便 秘 :P11 P12 并 发 症 ： 坠 积 性 肺 炎 、 感 染 、 静 脉 炎 、 下 肢深 静 脉 血 栓 形 成 P1 自 理 能 力 缺 陷 :与 骨 折 肢 体 活 动 障 碍 有 关 。vI1嘱 患 者 卧 床 休 息 ,做 好 生 活 护 理vI2指 导 病 人 正 确 体 位 ， 术 后 保 持 使 手 术 伤 口 张 力最 小 的 体 位vI3q2h轴 线 翻 身vI4指 导 病 人 正 确 的 术 后 腰 背 肌 功 能 锻 炼 以 及 四 肢的 关 节 活 动 和 功 能 锻 炼 P2疼 痛 :与 骨 折 创 伤 术 后 切 口 疼 痛 有 关 。vI1 指 导 病 人 绝 对 卧 床 休 息vI2 指 导 其 正 确 翻 身 动 作 （ 轴 线 翻 身 ）vI3 必 要 时 遵 医 嘱 予 以 止 痛 对 症 处 理vI4 予 以 心 理 安 慰 ， 予 以 舒 适 的 环 境 ， 转 移 注 意力 vP3焦 虑 :与 与 疼 痛 及 担 心 手 术 预 后 有 关vI1介 绍 床 位 医 生 、 护 士 ， 关 心 体 贴 病 人 ， 倾 听 病人 主 诉vI2告 知 相 关 知 识 ， 介 绍 成 功 病 例 ， 增 加 患 者 信 心vI3提 供 舒 适 环 境 P4有 神 经 进 一 步 损 伤 的 可 能 ： 与 腰 2爆 裂 性 椎 骨 折 有 关vI1保 持 轴 线 翻 身 ， 避 免 随 意 搬 动 病 人vI2密 切 观 察 生 命 体 征 及 SPO2的 变 化vI3评 估 截 瘫 平 面 及 四 肢 活 动 、 感 觉 变 化 以 及 皮 肤的 颜 色 温 度 等vI4遵 医 嘱 使 用 消 肿 、 激 素 等 药 物 出院指导v鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气v继续佩戴腰部支具3个月，练习蹲坐的时间视病情而定。v坚持腰背肌锻炼和腹肌练习，运动量勺情递减v坚持肢体的功能锻炼v术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动v术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。 出院指导：按医嘱服药卧床3个月加强锻炼