PPH术后摘除残留钉减少肛内坠胀性并发症的临床研究

PPH术后摘除残留钉减少肛内坠胀性并发症的临床研究?364?结直肠肛门外科2OlO年第16卷第6期PPH术后摘除残留钉减少肛内坠胀性并发症的临床研究李永奇胡选亚(河南中医学院第一附属医院肛肠科河南郑州450000)摘要目的探讨PPH术后摘除残留钉减少肛内坠胀性并发症的影响.方法采用国产法兰克曼吻合器治疗痔病患者64例,随机分为实验组32例(摘除残留钉组)和对照组32例(不摘除残留钉组),实验组术后30d行局麻下残留钉摘除术,两组随访60d,分析,总结所有病例的临床资料和治疗效果.结果术后60d,实验组的肛内坠胀感,肛门疼痛明显低于对照组,满意度明显高于对照组.结论吻合器痔切除术后残留钉是引起术后肛内坠胀性并发症的原因之一,摘除残留钉可消除或减少坠胀性并发症的发生.关键词吻合器;残留钉;肛门坠胀;并发症肛内坠胀感是吻合器痔切除术后最为常见并发症之一,也可表现为里急后重感,便意频繁等,症状或轻或重,时间可长达数月或数年,给患者带来了很大的痛苦.因此,如何减少吻合器痔切除术后并发症特别是肛门坠胀性并发症的发生一直是肛肠外科医生努力的方向之一.笔者自2009年1月至2010年1月观察6O例吻合器痔切除术患者,评价吻合器痔切除术后摘除残留钉减少肛门坠胀性并发症的临床疗效,现报告如下.1资料和方法1.1一般资料纳入研究的64例为本院肛肠科患者,诊断和治疗选择均符合2006年痔临床诊治指南.采用随机化方法按t:1的比例分为治疗组和对照组,随机分配卡由专人保管,按合格受试者进入研究之顺序拆开序号相同的不透明信封,根据其中卡片的规定分组给予治疗.实验组32例,男性14例,女性18例;年龄2357岁,平均年龄(45.8土5.7)岁;病程234年,平均(10.6土4.5)年;其中期内痔11例,期9例,混合痔12例,5例曾行传统的外剥内扎手术.对照组32例,男性1l例,女性21例,年龄2l51岁,平均年龄(44.76.3)岁,病程339年,平均(11.5土3.4)年;其中期内痔8例,期14例,混合痔1O例,7例曾行传统的外剥内扎手术.合并凝血功能异常,心血管疾病,肝肾功能和造血系统等严重原发疾病或传染性疾病的患者不纳入本研究.所有病例均签写书面知情同意书,两组病例年龄,性别构成比,病种方面比较无显着性差异(P>0.05),具有可比性.1.2治疗方法两组病例麻醉方式均为静脉全麻+局麻+术后长效止痛,采用法兰克曼吻合器,吻合口在齿线上3cm左右,凡有活动性出血的部位予以丝线缝扎止血.对于并发外痔且体积较大者,术中一并予以切除.纳入研究的所有患者均于术后常规行抗感染,润肠通便治疗(药物,用法均相同).实验组在吻合器痔切除术后第30d行局麻下残留钉摘除术.具体操作:患者取侧卧位,先以指诊和镜检以确定残留钉的具体位置,取5mL注射器抽取2利多卡因5mL,通过注射器乳头推入肛内,放入喇叭镜,取出内芯,用止血钳尖端钳紧钉身,迅速拔出,一般会有少量出血,以棉球压迫止血,取出棉球,再以明胶海绵压在伤面.整个过程严格无菌操作,术后静脉应用预防性抗生素3d,给予无渣或少渣流质饮食.1.3疗效判定随访期间填写相关评分调查表.其中项目包括术后肛内坠胀感,肛门疼痛以及满意度.1.3.1肛门坠胀无肛门坠胀为0分;I度(2分):偶有或较轻;1I度(4分):频发或较重,甚者里急后重感,急便感,影响工作,但休息或治疗后缓解;度(6分):频发,影响工作,治疗或休息缓解不明显.1.3.2术口疼痛视觉模拟疼痛评分法:疼痛疗效判定采用患者的主观评估,采用1条10cm长的标尺,两端标明分数,0分代表完全无痛,1O分代表疼痛最剧烈,由患者在尺上标出自己疼痛的相应位置,然后量出疼痛强度的数值或评分.1.3.3患者满意度评分从一3到3(一3代表完全不满意,3代表完全满意).1.4统计学处理本研究结果采用统计软件SPSS结直肠肛门外科2010年第l6卷第6期?365?(17.0)建立数据库进行统计分析,数据录入采用双录入且核对无误.其中计数资料采用x检验,计量资料采用t检验,P<O.05为差异有显着性.2结果两组各有2例患者于术后失访退出实验,治疗组和对照组完成研究的病例各3O例,随访2个月所有患者未出现肛门狭窄,大出血,肛周感染等严重并发症.吻合器痔切除术后30d,不适症状主要有肛内坠胀感46例(76.7),伴随便意频繁21例(35),里急后重感18例(30)和疼痛感l4例(23.3),有2种及以上症状者21例(359/6).随访期间查体发现60例患者中均有残留钉的存在,个数多少不等,一般37枚,残留5枚及以下者41例(68.3),其中实验组18例;残留5枚以上者19例(31.7),其中实验组12例.残留钉数目两组相比无显着性差异(P>0.05).实验组术后30d肛内坠胀感,肛门疼痛评分与对照组相比无显着性差异(P>O.05),摘除残留钉后,术后60d实验组评分明显低于对照组.术后随访60d,实验组中27例完全满意;2例评分<31,1例评分0;对照组18例完全满意,8例评分<31,4例评分0.两组满意度相比有显着性差异(P<0.05),见表1.表1摘除钉前后两组肛内坠胀感,疼痛评分比较(i-4-_,分)3讨论PPH作为一新兴的肛肠外科技术,对于中,重度痔的治疗相对传统的手术来说,具有创伤小,疼痛轻,恢复快等优势,更大程度地减轻_患者的痛苦.随着治疗人群的增多,但其并发症也逐渐被人们越来越多地认识,并日益引起重视.PPH术后并发症主要有疼痛,尿潴留,吻合口出血,吻合口狭窄,肛内坠胀感,下腹部坠胀不适,里急后重,便感或肛门异物感,直肠阴道瘘等比.在我们的研究中,采用静脉全麻+局麻+术后长效止痛,术后常见并发症状主要是肛内坠胀感,严重者表现为里急后重,频繁便意感,肛门疼痛发生率较低.根据笔者的临床观察发现,吻合钉一般情况下在术后一周逐渐脱落,但是大部分患者不会完全脱落,很多患者因残留的吻合钉引起不同程度的肛门不适症状,这也许是肛门坠胀性并发症发生的主要原因之一.吻合器的钛钉虽说人体对其排斥性较小,但它仍是异物,有一定的刺激作用.残留钉对直肠黏膜产生的异物刺激,即引起坠胀性并发症,影响了PPH手术的完美疗效.目前尚无文献资料对PPH残留钉所带来的问题进行相关临床研究.在本研究中,术后30d,大多残留35枚,实验组在局麻下行残留钉摘除术,术后60d随访发现其肛门坠胀性并发症大大减轻或消失,对照组可能由于钛钉自行脱落肛门不适症状有所缓解,但其肛门坠胀及疼痛评分明显高于实验组.笔者选择术后30d摘除残留钉,基于此时伤口已基本愈合,不会因摘除钉而引发大出血,对患者的影响较小,加快患者术后恢复,改善患者生存质量,明显提高了患者的满意度.综上所述,除了严格执行2005年制定的PPH暂行规范以外,笔者认为PPH术后适时摘除残留钉是减少PPH术后坠胀感等并发症的最有效方法之一,是PPH手术后复查的一项必须工作和完美疗效的必要保证,但最佳摘钉时间还需大样本,多中心的临床研究.参考文献1中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南J.中华胃肠外科杂志,2006,9(9):461463.2任东林,罗湛滨.吻合器痔上黏膜环切钉合术1000例临床总结EJ.中国中西医结合外科杂志,2005,6(3):204205.E3j覃俊生.吻合器痔上黏膜切除环切钉合术的现状和展望EJ.结直肠肛门外科,2007,13(2):t23124.4中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.修订吻合器痔上黏膜订合术(PPH)暂行规范EJ.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):374.收稿日期:201005261