真正成为医院信息系统建设的组织者

2.1 管 理 信 息 系 统 的 定 义 和 概 念 2.2 医 院 信 息 系 统 的 组 织 与 实 施 2.3 医 院 信 息 系 统 建 设 策 略 2.4 医 院 信 息 系 统 中 主 要 子 系 统 功 能 划 分 2.5 电 子 病 历 的 应 用 与 管 理 第二章医院信息系统管理初步 管 理 信 息 系 统 工 程 正 形 成 一 门 新 的 学 科 ， 它 面向 管 理 ， 利 用 系 统 论 的 观 点 ， 数 学 的 方 法 和 计 算 机应 用 技 术 三 大 要 素 ， 形 成 具 有 独 立 内 涵 的 系 统 型 、边 缘 型 和 交 叉 型 的 学 科 。 本 节 内 容 : 1、 管 理 信 息 系 统 的 定 义 、 管 理 信 息 系 统 的 概 念 、 管 理 信 息 系 统 的 结 构 、 管 理 信 息 系 统 与 数 据 库 的 关 系一 、 管 理 信 息 系 统 的 定 义 和 概 念 管 理 信 息 系 统 是 一 个 以 人 为 主 导 ， 利 用 计 算 机 硬件 、 软 件 、 网 络 通 讯 设 备 以 及 其 他 办 公 设 备 ， 对企 业 经 营 数 据 进 行 全 面 的 收 集 、 传 输 、 加 工 、 存储 、 更 新 和 维 护 ， 产 生 有 利 于 企 业 战 略 竟 优 、 提高 效 益 和 效 率 为 目 的 信 息 ， 支 持 企 业 高 层 决 策 ，中 层 控 制 ， 基 层 运 作 的 集 成 化 人 机 系 统 。 管 理 信 息 系 统 是 一 体 化 系 统 或 称 之 为 集 成 化系 统 ， 管 理 信 息 系 统 进 行 企 业 信 息 管 理 是 从总 体 目 标 出 发 ， 全 面 考 虑 ， 保 证 各 个 职 能 部门 能 够 有 效 合 理 的 信 息 共 享 ， 减 少 数 据 的 冗余 度 ， 保 证 数 据 的 兼 容 性 和 一 致 性 。 管 理 信 息 系 统 的 结 构 : a.概 念 结 构 从 概 念 上 看 ， 管 理 信 息 系 统 由 四 大 部 分 组 成 ， 即 信 息 源 、 信 息 处 理 器 、 信 息 用 户 和 信 息 管 理 者 。 如 图 2-1所 示 。信 息 管 理 者信 息 源 信 息 处 理 器 信 息 用 户图 2-1 信 息 系 统 的 概 念 结 构 这 里 ， 信 息 源 是 信 息 产 生 地 ， 指 的 是 输 入 数据 源 ， 若 按 地 点 分 类 由 内 信 息 源 和 外 信 息 源 两 大类 ； 若 按 时 间 分 类 ， 可 分 为 一 次 信 息 源 和 二 次 信息 源 两 大 类 。 信 息 用 户 是 信 息 的 使 用 者 ， 他 们 应用 信 息 进 行 决 策 。 信 息 的 管 理 者 负 责 信 息 系 统 的设 计 与 维 护 ， 确 保 信 息 系 统 的 安 全 运 行 和 协 调 配合 。 信 息 处 理 器 主 要 负 责 信 息 的 传 输 、 加 工 和 保存 等 任 务 。 根 据 处 理 的 内 容 和 决 策 的 层 次 来 看 ， 管 理 信息 系 统 可 以 看 成 金 字 塔 式 的 结 构 。 由 于 一 般 的 组织 管 理 均 是 分 层 次 的 ， 例 如 分 为 “ 战 略 计 划 ” 、“ 管 理 控 制 ” 和 “ 运 行 控 制 ” 三 层 。 为 它 们 服 务的 信 息 管 理 与 决 策 支 持 也 应 该 分 为 三 层 ， 而 且 还有 最 基 层 的 业 务 处 理 。 一 般 来 说 ， 下 层 的 系 统 数据 处 理 量 最 大 ， 数 据 的 信 息 含 量 在 处 理 中 被 挖 掘 ，并 向 上 层 传 递 ； 上 层 的 数 据 处 理 量 相 对 较 少 ， 但信 息 的 利 用 度 却 很 高 。 所 以 就 组 成 了 下 面 大 ， 上面 小 的 金 字 塔 结 构 。 一 个 管 理 信 息 系 统 从 使 用 者 的 角 度 看 ，它 总 是 有 一 个 目 标 ， 具 有 多 种 功 能 。 每 种 功能 之 间 又 有 着 各 种 信 息 的 联 系 ， 构 成 一 个 有机 结 合 的 整 体 。 管 理 信 息 系 统 可 以 由 多 个 子系 统 组 成 ， 每 个 子 系 统 将 有 一 个 相 对 独 立 的功 能 ， 而 在 子 系 统 的 下 面 还 可 以 建 立 或 划 分有 业 务 联 系 的 子 系 统 ， 叫 着 二 级 或 三 级 子 系统 。 如 2-2图 所 示 b. 功能结构 信 息 系 统信 息 的 输 入 信 息 的 处 理 信 息 的 输 出信息的储存 信息的传输 信息的增加 信息的删除 信息的修改 信息的统计 信息的查询 图 2-2 信 息 系 统 的 功 能 结 构 支 持 管 理 信 息 系 统 各 种 功 能 的 软 件 系 统 或软 件 模 块 所 组 成 的 系 统 结 构 ， 是 管 理 信 息 系 统的 软 件 结 构 ， 如 图 2-3所 示 。 图 中 每 一 个 方 块 代表 一 段 程 序 或 一 个 文 件 ， 每 一 列 是 支 持 某 一 管理 领 域 的 软 件 系 统 （ 子 系 统 1、 2、 3） 。 整个 系 统 有 为 全 系 统 共 享 的 数 据 和 程 序 ， 包 括 公用 数 据 文 件 ， 公 用 应 用 程 序 、 公 用 数 据 库 管 理系 统 等 。 c.软 件 结 构 各 子 系 统 专 用 数 据 库项 目管 理 软 件业 务处 理 层 门急诊挂号收费子系统 诊间医生工作站子系统 门诊药品管理子系统 住院患者管理子系统 病房医生工作站子系统 病案统计管理子系统 财会核算、报表子系统 院长决策查询子系统应 用 程 序 模型库程序设计语言工具软件公 用 数 据 库操 作 系 统 数 据 库管 理 系 统通 讯 /网 络 软 件图 2-3 信 息 系 统 的 软 件 结 构 战 略计 划 层战 术管 理 层 d.硬 件 结 构 ： 管 理 信 息 系 统 的 硬 件 结 构 ， 说 明 硬 件 的组 成 及 其 连 接 方 式 ， 还 要 说 明 硬 件 所 能 达 到的 功 能 。 包 括 硬 件 的 性 能 及 配 置 ， 机 器 设 备的 物 理 位 置 图 ， 网 络 拓 补 结 构 图 ， 综 合 布 线图 等 。 管 理 信 息 系 统 与 数 据 库 的 关 系 在 管 理 信 息 系 统 中 ， 数 据 是 最 重 要 的 信 息资 源 ， 数 据 是 以 一 定 的 结 构 和 组 织 形 式 存 放在 存 储 介 质 上 的 。 良 好 的 数 据 组 织 不 仅 是 开发 系 统 的 需 要 ， 而 且 对 提 高 信 息 系 统 的 效 率具 有 重 要 的 作 用 。 目 前 ， 数 据 库 是 计 算 机 中 存 储 数 据的 最 优 选 择 。 存 储 在 数 据 库 中 的 数 据 即 独 立于 使 用 它 的 计 算 机 程 序 ， 也 独 立 于 存 储 它 的二 级 存 储 器 的 类 型 。 数 据 库 的 管 理 包 括 数 据库 的 建 立 ， 数 据 的 查 询 和 维 护 等 多 种 功 能 ，以 利 于 给 用 户 提 供 必 要 的 数 据 a.数 据 库 管 理 系 统 （ DBMS） 数 据 库 管 理 系 统 （ Data Base Manage System） 是 管 理 数 据 库 的 一 组 计 算 机 程 序 ，是 数 据 库 系 统 中 各 部 分 功 能 取 得 联 系 的 中心 枢 纽 。 对 数 据 库 数 据 的 一 切 操 作 ， 如 数据 输 入 、 检 索 、 更 新 和 重 新 组 织 等 都 是 在DBMS的 指 挥 调 度 下 完 成 的 。 数 据 库 的 开 发 数 据 库 管 理 软 件 允 许 用户 很 方 便 的 开 发 自 己 的数 据 库 。 DBMS也 允 许 数据 库 管 理 员 在 专 家 的 指导 下 ， 对 整 个 数 据 库 的组 织 开 发 给 以 控 制 。 这就 改 善 了 数 据 库 组 织 的完 整 性 和 安 全 性 。 数 据 库 查 询 用 户 可 以 使 用 DBMS中 数据 查 询 语 言 或 报 告 发 生器 ， 查 询 数 据 库 中 的 数据 。 有 两 种 主 要 的 查 询语 言 ， 一 种 称 为 结 构 化查 询 语 言 （ SQL） ， 另 一种 称 为 取 样 查 询 （ QBE） 。 数 据 字 典 数 据 字 典 是 数 据 库 管 理 的 重 要 工 具 ， 是 超 越 数 据的 计 算 机 分 类 和 目 录 管 理 ， 即 字 典 的 内 容 是 关 于数 据 的 属 性 定 义 数 据 。 数 据 字 典 含 有 管 理 数 据 定义 的 数 据 库 信 息 ， 其 内 容 包 括 组 织 数 据 库 的 结 构 、数 据 元 素 及 其 特 征 。 数 据 字 典 由 数 据 库 管 理 员 管理 和 维 护 ， 并 经 常 被 用 户 查 询 和 向 用 户 报 告 企 业在 数 据 方 面 有 无 变 动 。 需 要 时 数 据 库 管 理 员 也 可以 修 改 数 据 元 素 的 定 义 。 某 些 带 有 控 制 性 能 的 数据 字 典 ， 不 论 何 时 ， 只 要 用 户 利 用 DBMS访 问 数 据库 ， 都 将 自 动 控 制 数 据 元 素 的 定 义 或 修 改 标 准 化数 据 属 性 。 数 据 库 维 护 随 着 新 事 物 的 发 生 ， 原 数 据 库 中 需 要 经 常 更 新 数据 以 适 应 企 业 的 新 变 化 。 随 之 而 来 ， 对 数 据 库 结构 及 数 据 的 变 化 和 修 改 也 应 及 时 完 成 ， 以 保 证 数据 库 中 数 据 的 准 确 。 这 种 数 据 库 维 护 处 理 是 在DBMS的 支 持 下 ， 由 传 递 处 理 程 序 以 及 相 应 的 数 据库 维 护 应 用 软 件 来 完 成 。 b.数 据 库 设 计 信 息 的 转 换 若 要 将 反 映 客 观 事 物 状 态 的 数 据 ， 经 过 一定 的 组 织 或 处 理 ， 成 为 计 算 机 内 的 数 据 ， 将 经 过三 个 不 同 状 态 ； 现 实 世 界 、 信 息 世 界 、 计 算 机 中的 数 据 世 界 。 在 不 同 的 世 界 中 使 用 的 概 念 和 术 语是 不 同 的 ， 但 它 们 在 转 换 过 程 中 都 有 一 一 对 应 的关 系 ， 如 表 2-1所 示 。 表 2-1 三 个 不 同 世 界 术 语 对 照 表现 实 世 界 信 息 世 界 数 据 世 界组 织 （ 事 物 及 其 联 系 ） 实 体 及 其 联 系 数 据 库 （ 概 念 模 型 ）事 物 类 （ 总 体 ） 实 体 集 文 件事 物 （ 对 象 、 个 体 ） 实 体 记 录特 征 （ 性 质 ） 属 性 数 据 项 现 实 世 界 中 的 一 个 事 物 ， 对 应 信 息 世 界 中 的 一 个 实体 。 实 体 可 以 是 一 个 病 人 或 一 种 药 品 。 事 物 总 会 有 些 性质 ， 反 映 该 事 物 的 特 征 。 实 体 总 是 有 些 属 性 ， 反 映 实 体的 特 征 ， 如 病 人 的 住 院 号 和 姓 名 等 。 实 体 的 属 性 用 数 据项 的 形 式 存 储 在 计 算 机 的 存 储 介 质 中 ， 实 体 属 性 的 集 合在 计 算 机 世 界 中 用 记 录 来 描 述 。 具 有 相 同 属 性 的 事 物 的集 合 ， 如 一 群 病 人 ， 一 群 医 生 ， 医 疗 计 划 等 ， 就 形 成 了事 物 类 ， 它 们 是 信 息 世 界 中 的 实 体 集 （ 简 称 实 体 ） ， 在计 算 机 系 统 的 管 理 中 则 是 一 个 个 数 据 文 件 ， 如 病 人 文 件 ，医 生 文 件 ， 医 疗 计 划 文 件 。 但 是 客 观 事 物 是 复 杂 的 ， 涉及 同 一 事 务 的 事 物 可 能 有 多 个 ， 相 互 之 间 又 有 错 综 复 杂的 联 系 。 最 后 ， 计 算 机 世 界 中 的 数 据 ， 只 有 在 数 据 库 管理 系 统 （ DBMS） 的 支 持 下 成 为 有 组 织 、 有 结 构 、 便 于 操作 的 数 据 记 录 ， 才 能 构 筑 成 为 能 够 比 较 全 面 的 影 射 现 实世 界 某 一 范 畴 的 数 据 世 界 。 E-R信 息 模 型 的 设 计 E-R方 法 或 称 实 体 -联 系 方 法 ， 通 过 E-R图 形 表示 信 息 世 界 中 的 实 体 、 属 性 和 关 系 的 模 型 。 E-R图中 包 括 ： 实 体 、 属 性 和 联 系 三 种 基 本 因 素 。 约 定 实体 用 方 框 表 示 ， 联 系 用 菱 形 框 表 示 ， 属 性 用 椭 圆 框表 示 ， 框 内 填 入 相 应 的 实 体 名 、 联 系 名 及 属 性 名 ，以 作 为 标 识 。 如 图 2-4 表 示 ： 处 方 药 品组 成处 方号 诊 断 药 品数 药 品号 规 格 耗 用量图 2-4 实 体 联 系 模 型 的 E-R图 描 述 E-R图 直 观 易 懂 ， 能 比 较 准 确 地 反 映 出现 实 世 界 的 信 息 联 系 ， 并 从 概 念 上 表 示 了一 个 数 据 库 的 信 息 组 织 情 况 ， 数 据 库 系 统设 计 人 员 可 根 据 E-R图 ， 结 合 具 体 DBMS所提 供 的 数 据 模 型 的 类 型 ， 再 演 变 为 DBMS所能 支 持 的 数 据 模 型 。 建 立 医 院 信 息 系 统 是 一 项 庞 大 的 系 统工 程 ， 它 涉 及 各 层 次 的 管 理 人 员 、 多 业 务范 围 、 多 学 科 领 域 。 因 此 精 心 组 织 ， 科 学管 理 是 医 院 信 息 系 统 顺 利 实 施 并 取 得 成 功的 重 要 保 证 。 组 织 工 作 包 括 领 导 参 与 和 组织 实 施 两 个 方 面 。二 、 医 院 信 息 系 统 的 组 织 与 实 施 医 院 信 息 系 统 建 设 中 的 组 织 工 作 主 要 是 对 医 院 信息 系 统 建 设 的 全 过 程 进 行 科 学 合 理 的 组 织 ； 对 职 责 任务 、 工 作 计 划 、 人 员 分 工 、 实 施 方 案 等 都 要 做 出 明 确的 规 定 ， 并 随 时 进 行 必 要 的 修 改 。 本 节 内 容 ： 2.2 .1 医 院 信 息 系 统 建 设 中 的 组 织 领 导 2.2 .2 医 院 信 息 系 统 建 设 的 组 织 工 作 2.2 .1 医 院 信 息 系 统 建 设 中 的 组 织 领 导 实 施 医 院 信 息 系 统 是 一 项 复 杂 的 系 统 工 程 ，必 须 加 强 领 导 工 作 ， 其 中 最 重 要 的 是 坚 持 “ 一把 手 ” 原 则 。 就 是 要 求 医 院 主 要 领 导 和 相 关 部门 的 领 导 对 医 院 信 息 系 统 建 设 给 予 高 度 重 视 并亲 自 参 与 ， 真 正 成 为 医 院 信 息 系 统 建 设 的 组 织者 、 领 导 者 、 指 挥 者 。 医 院 信 息 系 统 的 组 织 工 作 应 遵 循 组织 管 理 原 则 ， 实 行 责 权 一 致 、 统 一 指 挥 、 分 工协 作 ， 这 是 有 序 高 效 运 行 的 组 织 保 证 。 医 院 信 息 系 统 建 设 领 导 小 组 成 员 与 责 任 领 导 小 组 的 责 任 是 :对 医 院 信 息 系 统 建 设 和 应 用进 行 总 体 规 划 ， 审 查 和 制 定 系 统 中 各 个 有 关 医 疗和 管 理 的 业 务 功 能 需 求 ， 技 术 规 范 ， 工 作 流 程 ，性 能 指 标 和 相 关 规 章 制 度 。 负 责 协 调 解 决 医 院 信息 系 统 建 设 中 的 重 大 问 题 ， 审 核 、 部 署 医 院 信 息系 统 建 设 的 重 要 活 动 ， 如 阶 段 计 划 ， 施 工 进 度 ，经 费 给 付 ， 人 员 培 训 等 。 医 务 部 （ 处 ） 主 管 领 导负 责 医 疗 工 作 流 程 优 化 重 组 、 医 疗 数 据 质 量 管 理 。信 息 科 主 任 负 责 日 常 工 作 的 组 织 协 调 和 管 理 。 计算 机 室 负 责 人 是 医 院 信 息 系 统 技 术 工 作 负 责 人 应按 规 范 安 排 好 系 统 配 置 、 系 统 调 试 、 系 统 维 护 、安 全 管 理 和 人 员 培 训 等 工 作 。 工 程 保 障 组 组 织 与 职 责 根 据 工 程 建 设 阶 段 性 任 务 的 需 要 ， 建 立 若干 保 障 小 组 。 包 括 工 程 技 术 组 、 行 政 协 调 组 、技 术 维 护 组 、 模 拟 运 行 组 等 。 要 求 各 组 工 作 责任 到 位 ， 密 切 配 合 。 各 组 的 成 员 及 主 要 职 责 :工 程 技 术 组 技 术 保 障 组 模 拟 运 行 组 行 政 协 调 组 质 量 监 控 组 宣 教 文 秘 组 工 程 技 术 组 组 长 一 般 由 计 算 机 室 负 责 人 担 任 ， 成 员 主 要 是 计 算机 工 程 技 术 人 员 ， 还 可 以 临 时 聘 任 熟 悉 计 算 机 技 术 ，又 熟 悉 医 疗 专 业 的 科 室 人 员 。 该 组 全 面 负 责 工 程 建设 技 术 方 面 的 实 施 工 作 ， 负 责 医 院 信 息 系 统 设 备 的安 装 调 试 ， 技 术 维 护 等 工 作 。 技 术 保 障 组 组 长 由 计 算 机 工 程 技 术 人 员 兼 任 。 成 员 有 药品 管 理 人 员 ， 卫 生 经 济 管 理 人 员 ， 卫 生 统 计人 员 ， 医 疗 护 理 鼓 励 人 员 。 主 要 负 责 相 关 数据 字 典 的 建 立 和 维 护 ， 协 调 工 程 技 术 组 作 好基 础 工 作 或 其 他 日 常 工 作 。 模 拟 运 行 组 组 长 由 工 程 技 术 人 员 兼 任 ， 或 由 机 关 职 能 部 门人 员 担 任 。 主 要 任 务 是 ； 一 是 负 责 相 关 子 系 统应 用 软 件 的 试 运 行 工 作 ， 并 运 用 科 学 测 试 手 段进 行 压 力 测 试 ， 检 验 软 件 之 间 的 对 应 关 系 ， 找出 运 行 中 存 在 的 问 题 ， 与 工 程 技 术 人 员 一 起 协商 问 题 的 解 决 办 法 或 上 报 有 关 领 导 ； 二 是 筹 划和 安 排 人 员 培 训 等 工 作 。 行 政 协 调 组 由 医 院 领 导 、 部 门 领 导 、 机 关 干 部 、 信 息 科 有关 人 员 组 成 。 负 责 医 院 信 息 系 统 建 设 中 的 行 政管 理 、 组 织 协 调 、 实 施 运 行 等 非 技 术 性 问 题 。协 调 好 科 室 之 间 、 专 业 之 间 、 上 下 之 间 、 个 人之 间 的 关 系 。 要 发 挥 并 行 使 最 高 组 织 权 力 ， 充分 作 好 协 调 工 作 。 质 量 监 控 组 应 由 主 管 医 疗 工 作 的 院 领 导 来 任 组 长 ， 成 员 有 医 务处 、 统 计 室 、 卫 生 经 济 管 理 科 、 药 剂 科 等 单 位 的 负责 人 。 主 要 负 责 医 院 信 息 系 统 中 各 类 数 据 与 信 息 的质 量 ， 检 查 收 费 管 理 、 药 品 管 理 等 执 行 情 况 ， 利 用网 络 监 控 各 种 问 题 ， 并 立 即 通 知 当 事 人 予 以 纠 正 。特 别 是 在 医 院 信 息 系 统 运 行 期 间 ， 质 量 监 控 必 须 强有 力 。 要 制 定 约 束 用 户 操 作 的 使 用 规 则 ， 并 严 格 检查 落 实 情 况 ， 确 保 医 院 医 疗 工 作 和 经 营 管 理 工 作 处于 标 准 化 、 规 范 化 的 管 理 之 中 。 宣 教 文 秘 组 应 由 院 办 或 科 教 科 负 责 人 担 任 。 成 员 有 办 公 室 文秘 人 员 组 成 。 负 责 宣 传 教 育 工 作 ， 收 集 整 理 有 关会 议 记 录 、 技 术 资 料 文 档 、 图 片 、 录 象 ， 草 拟 医院 信 息 系 统 运 行 有 关 的 规 划 、 计 划 、 规 章 制 度 等 。 2.2 .2 医 院 信 息 系 统 建 设 的 组 织 工 作 在 医 院 信 息 系 统 实 施 中 ， 如 何 把 各 部 门 、 科室 、 专 业 组 合 成 最 优 的 综 合 整 体 ， 是 组 织 工 作 的主 要 任 务 。 在 组 织 实 施 过 程 中 ， 要 认 真 研 究 各 种工 作 任 务 的 划 分 ， 权 衡 归 类 ， 确 定 各 阶 段 管 理 任务 和 各 小 组 的 工 作 关 系 。 同 时 ， 要 把 握 好 计 划 与目 标 、 人 员 与 工 作 、 任 务 与 责 任 的 调 整 工 作 。 及时 确 定 基 本 工 作 目 标 ， 界 定 有 关 工 作 内 容 ， 并 把它 们 逐 步 分 解 ， 重 新 组 合 成 若 干 单 元 ， 并 把 每 项工 作 落 实 到 具 体 人 员 头 上 。 不 定 期 检 查 、 交 流 、协 商 、 调 整 、 处 理 随 时 发 生 的 问 题 ， 确 保 医 院 信息 系 统 工 程 的 顺 利 实 施 。 把 握 好 工 程 建 设 中 的 组 织 协 调 工 作 预 先 性 的 组 织 协 调 ； 过 程 性 的 组 织 协调 ； 反 馈 性 的 组 织 协 调 ； 总 体 性 的 组 织 协调 把 握 好 组 织 实 施 中 的 几 个 重 要 环 节 强 化 组 织 管 理 ， 确 保 运 行 畅 通 ； 精心 部 署 协 调 ， 严 密 组 织 管 理 ； 循 序 渐 进 上网 ， 分 步 实 施 应 用 组 织 精 兵 强 将 ， 搞 好 内 外 专 业 结 合 处 理 好 计 划 与 控 制 、 规 范 与 习 惯 、 责 任 与 权 利 的 关 系 坚 持 “ 总 体 规 划 ， 分 步 实 施 ” 的 原 则 ； 认 真 作好 需 求 分 析 ； 坚 持 逐 步 完 善 ， 逐 步 发 展 的 原 则 ； 营造 人 人 参 与 工 程 建 设 的 氛 围 ； 重 视 软 件 与 硬 件 的 售后 服 务 ； 将 医 院 信 息 系 统 建 设 和 医 院 管 理 改 革 工 作结 合 在 一 起 ； 医 院 信 息 系 统 工 程 建 设 宜 早 、 不 宜 迟 ；注 重 标 准 化 工 作 ； 软 、 硬 件 选 型 时 应 注 意 遵 循 的 方法 ； 注 重 战 略 效 益 ； 注 重 社 会 环 境 的 改 善 ； 做 好 医院 信 息 系 统 建 设 的 可 行 性 分 析 ； 制 定 适 合 医 院 实 际情 况 的 实 施 方 案 。 三 、 医 院 信 息 系 统 建 设 策 略 主 要 子 系 统 主 要 功 能门 诊 管 理 系 统 划 价 收 费 、 药 房 付 药 、 统 计 报 表 、编 码 维 护 、 结 算 、 付 款 、 修 改 、 冲 帐等 。 门 、 急 诊 挂 号 系 统 用 于 门 诊 病 人 挂 当 日 号 ， 同 时 收录 病 人 基 本 信 息 ， 为 病 人 后 续 治 疗 活动 提 供 基 本 依 据 。门 诊 划 价 收 费 系 统 实 现 门 诊 病 人 处 方 、 化 验 、 检 查 等 项目 的 自 动 划 价 、 录 入 及 收 费 功 能 。 住 院 病 人 登 记 、结 算 管 理 系 统 收 录 住 院 病 人 ， 记 录 病 人 基 本 信息 ， 为 其 分 配 科 别 、 床 位 并 建 立 病 人住 院 档 案 。四 、 医 院 信 息 系 统 中 主 要 子 系 统 功 能 划 分 主 要 子 系 统 主 要 功 能医 嘱 管 理 系 统 录 入 医 嘱 并 自 动 分 离 医 嘱 ； 对病 人 情 况 作 跟 踪 记 录 。 药 库 管 理 功 能 对 药 品 的 进 、 销 、 存 、 调 价 、定 价 进 行 全 方 位 的 管 理 。 住 院 药 房 管 理 系 统 管 理 住 院 药 房 库 存 ， 接 受 来 至病 区 的 摆 药 信 息 ， 生 成 并 执 行 摆 药单 ， 统 计 用 药 数 量 。门 诊 药 房 管 理 系 统 管 理 门 诊 药 房 库 存 ， 确 认 来 至门 诊 的 处 方 单 ， 统 计 门 诊 用 药 。 医 院 物 资 管 理 系 统 辅 助 医 院 繁 重 的 物 资 运 作 管 理 工 作 ， 对各 种 物 资 进 行 合 理 采 购 和 科 学 管 理 ， 充 分 利用 物 资 资 源 ， 取 得 资 金 的 最 佳 比 例 分 配 。 价 格 管 理 系 统 对 全 院 的 医 疗 收 费 项 目 ， 价 格 进 行 统 一管 理 。后 台 帐 目 管 理 系 统 对 各 种 来 至 子 系 统 的 数 据 进 行 分 类 汇 总 ，生 成 各 种 形 式 的 报 表 。综 合 查 询 辅 助 决 策 系 统 根 据 医 院 内 的 医 疗 信 息 ， 经 济 管 理 信 息 ， 及时 生 成 各 种 统 计 图 表 和 预 警 报 告 等 可 靠 信 息 ，供 医 院 领 导 决 策 使 用 。维 护 系 统 按 工 作 人 员 分 工 不 同 设 置 不 同 操 作 权 限 ；对 重 要 数 据 的 定 期 备 份 与 恢 复 。 电 子 病 历 的 基 本 概 念 电 子 病 历 的 特 点 电 子 病 历 的 作 用 电 子 病 历 模 板 格 式 编 写 要 求 电 子 病 历 模 板 制 作 方 法 入 院 记 录 和 病 程 记 录 书 写 规 范 电 子 病 历 使 用 中 应 注 意 的 事 项五 、 电 子 病 历 的 应 用 与 管 理 电 子 病 历 的 基 本 概 念 电 子 病 历 （ electronic medical record， EMR）也 叫 计 算 机 化 的 病 案 系 统 或 基 于 计 算 机 的 病 人 记录 （ computer-based patient record， CPR） ， 它是 用 电 子 设 备 保 存 、 管 理 、 传 输 和 重 现 的 数 字 化的 病 人 医 疗 记 录 ， 取 代 手 写 纸 张 病 历 。 静 态 的 观 点 认 为 ， 病 历 是 病 人 在 医 院 诊 断 治 疗 过程 中 的 原 始 记 录 ， 它 包 含 有 首 页 、 病 程 记 录 、 检查 与 检 验 结 果 、 医 嘱 、 手 术 记 录 、 护 理 记 录 等 。其 中 既 有 结 构 化 信 息 ， 也 有 非 结 构 化 的 自 由 文 本 ，还 有 图 形 图 像 信 息 。 电 子 病 历 含 有 纸 张 病 历 的 所有 信 息 。 从 存 储 记 录 的 意 义 上 讲 ， 电 子 病 历 是 病历 信 息 的 又 一 种 记 录 方 式 和 存 储 媒 介 。 动 态 的 观 点 认 为 ， 病 历 在 病 人 诊 断 治 疗 过 程 中 起着 信 息 传 输 媒 介 的 作 用 。 在 医 生 和 医 生 中 间 、 医生 和 护 士 之 间 、 在 临 床 科 室 和 医 技 科 室 之 间 、 临床 科 室 和 药 品 器 材 供 应 部 门 之 间 传 递 的 内 容 都 构成 病 历 内 容 。 从 信 息 传 递 的 意 义 上 讲 ， 电 子 病 历代 替 纸 张 病 历 实 现 了 病 历 信 息 的 电 子 交 换 和 电 子采 集 。 电 子 病 历 是 在 计 算 机 中 逐 渐 形 成 的 ， 病 人 挂号 时 即 将 标 识 部 分 的 ID码 输 入 计 算 机 中 ， 然 后 在相 应 的 部 门 的 诊 疗 过 程 中 即 时 输 入 各 种 医 疗 信 息 ，逐 渐 形 成 完 整 的 电 子 病 历 。 电 子 病 历 能 把 一 个 病人 在 医 院 的 任 何 时 间 、 任 何 科 室 和 各 个 信 息 系 统中 的 不 同 记 录 组 合 成 一 套 完 整 的 记 录 。 电 子 病 历是 一 个 目 标 ， 不 是 一 个 产 品 。 只 有 建 立 相 应 的 电子 病 历 系 统 才 是 一 个 完 整 的 电 子 病 历 概 念 。 电 子病 历 系 统 应 包 括 在 医 院 信 息 系 统 、 卫 生 经 济 信 息管 理 系 统 、 远 程 医 疗 会 诊 系 统 、 知 识 库 系 统 、 社区 公 共 医 疗 信 息 系 统 中 。 因 此 ， 实 现 电 子 病 历 实质 上 是 整 个 医 院 以 病 人 为 中 心 的 计 算 机 信 息 化 的系 统 工 程 。 电 子 病 历 的 特 点 （ 1） 传 输 速 度 快 （ 2） 共 享 性 好 （ 3） 存 储 容 量 大 （ 4） 使 用 方 便 （ 5） 成 本 低 电 子 病 历 的 作 用 （ 同 纸 历 相 比 ）（ 1） 为 医 疗 宏 观 管 理 服 务 （ 2） 为 医 院 管 理 服 务 （ 3） 提 高 了 管 理 的 深 度 （ 4） 提 高 了 工 作 效 率 （ 5） 提 高 工 作 质 量 （ 6） 实 现 病 人 信 息 的 异 地 共 享（ 7） 规 范 了 医 疗 行 为 （ 8） 为 科 研 、 教 学 服 务 电 子 病 历 模 板 格 式 编 写 要 求 依 据 医 院 信 息 系 统 设 计 思 想 及 特 点 ， 结 合各 个 医 院 实 际 情 况 ， 制 定 电 子 病 历 模 板 编 写 规范 ， 为 统 一 电 子 病 历 书 写 格 式 提 供 参 考 。 （ 1） 病 历 纸 格 式 要 求 ： 纸 张 尺 寸 按 照 国 际 现 行 标 准 和 卫 生 部 病 历 档 案 管理 规 范 要 求 ， 一 般 以 A4幅 面 （ 210mm*297mm）为 宜 。 页 面 设 置 应 统 一 设 置 页 面 的 规 格 ， 页 边 距 、 装 订 位置 、 装 订 线 、 页 眉 、 页 脚 、 每 行 字 数 、 行 距 等要 求 应 符 合 病 历 档 案 管 理 规 范 。 版 面 要 求 每 页 中 的 行 数 、 字 符 数 、 字 符 间 距 、 行 间距 等 要 求 必 须 一 致 。 病 案 纸 样 式 首 页 和 续 页 ： 正 文 字 号 为 5号 ，宋 体 。 “ 入 院 记 录 ” 、 “ 病 程 记 录 ” 名 称 用 3号 ， 黑 体 。 “ 一 般 项 目 名 称 ” 、 “ 主 诉 ” 、“ 现 病 史 ” 、 “ 个 人 史 ” 、 “ 初 步 诊 断 ” 等 名称 用 5号 字 ， 黑 体 。 页 眉 ： “ XXXXXX医 院 病历 ” 用 4号 黑 体 ， 或 “ XX省 XX市 XX医 院 病历 ” ； 页 眉 也 可 用 “ 姓 名 、 科 别 、 床 位 、 病 案号 ” 。 页 脚 ： “ 第 X页 ” 小 4号 黑 体 。 （ 2） 入 院 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 中 的 入 院 书 写 规 范 与 传 统 的 病 案 书写 规 范 相 比 较 ， 两 者 基 本 相 同 ， 内 容 可 参 见 医疗 护 理 技 术 操 作 常 规 （ 第 四 版 ） 。 目 前 ， 电 子 病 历 打 印 出 来 后 仍 手 笔 签 名 ， 有关 规 定 如 下 ： A 书 写 电 子 病 历 时 ， 签 名 的 最 后 一 个 字 与 上 行 的最 后 一 个 字 对 齐 。 B 电 子 病 历 打 印 后 ， 由 医 生 用 蓝 黑 或 红 色 笔在 电 子 病 历 签 名 前 再 次 签 名 ， 以 负 法 律 责 任 。格 式 详 见 电 子 病 历 样 板 。 C 上 级 医 生 对 电 子 病 历 修 改 签 名 问 题 ； 在 修改 电 子 病 历 段 落 后 与 上 行 的 第 一 个 字 对 齐 签 名并 署 名 日 期 ， 格 式 是 （ 修 改 者 ： XXX 日 期 ：XXXX-XX-XX） 电 子 病 历 模 板 制 作 方 法 （ ） 电 子 病 历 模 板的 一 般 格 式 和 制 作 要点 （ ） 有 提 示 按 钮 病历 模 板 的 制 作 （ ） 制 作 带 有 自 动提 示 用 户 输 入 信 息 的模 板 （ ） 制 作 能 够 自 动弹 出 信 息 框 的 模 板 （ ） 电 子 病 历 模 板 的 一 般 格 式 和 制 作 要 点 电 子 病 历 模 板 中 的 页 眉 、 页 脚 制 作 要 点 ： 页 眉 常 用 格 式 为 “ 姓 名 、 科 别 、 床 号 、 病 案 号 ” 。 表 格 设 置 要 用 WORD提 供 的 表 格 自 动 套 用 无 格 格 式 ， 这 样 打 印 出 来 不 显 示 表 格 结 构 ， 使 病 历 美 观 大 方 。 页 脚 应 包 括 医 院 名 称 和 页 码 ， 一 般 应 根 据 各 个 医 院 规 定 要 求 进 行 设 计 。 电 子 病 历 模 板 内 容 设 计 要 点 ： 入 院 记 录 中 病 历 模 板 内 容 应 包 括 “ 一 般 项 目 、 主 诉 、 现 病 史 ” 等 。 病 历 开 头 为 “ 入 院 记 录 ” ， 在 其 下 方 做 一 表 格 ， 前 6项 内 容 为 一 列 ， 并 留 出 一 列 与 其 相 对 应 。 将 “ 主 诉 、 现 病 史 、 个 人 史 、 家 族 史 、 体 格 检 查 ” 等 项 目 列 在 其 后 ， 把 病 历 书 写 的 整 个 次 序 、 过 程 套 录 在 病 历 模 板 中 。 每 次 书 写 病 历 时 调 出 此 模 板 ， 仅 修 改 那 些 不 同 的 部 分 和 阳 性 体 征 。 入 院 记 录 和 病 程 记 录 书 写 规 范 （ 1） 入 院 记 录 入 院 记 录 的 内 容 、 次 序 一 般 与 入 院 病 历 一 致 ， 只是 病 史 和 体 格 检 查 等 内 容 很 精 练 ， 没 有 小 结 。 电子 病 历 中 的 一 般 项 目 设 计 为 表 格 ， 采 用 WORD表 格自 动 套 用 格 式 ， 无 网 格 设 计 便 于 书 写 和 排 版 。 关于 入 院 记 录 的 要 求 同 医 疗 护 理 技 术 操 作 常 规 （ 第 四 版 ） ， 简 称 常 规 。 （ 2） 表 格 病 历 各 个 医 院 允 许 书 写 表 格 病 历 的 专 科 ， 也应 制 定 表 格 病 历 的 书 写 格 式 ， 如 表 格 式 入 院 记录 （ 如 个 别 诊 断 简 单 明 确 或 特 殊 治 疗 的 病 历 并经 院 领 导 批 准 者 ， 亦 可 以 采 用 表 格 式 病 历 ） 书写 要 求 如 下 ： 标 题 ： XXX病 人 入 院 记 录 （ 非 首 次 入 院 者 则 写第 # 次 入 院 记 录 ） 。 一 般 项 目 ： 同 一 般 入 院 记 录 。 重 要 病 史 要 点 ： 重 要 病 史 要 点 、 重 要 症 状 及 体征 ， 均 应 按 顺 序 排 列 填 写 完 整 。 其 他 记 录 的 书 写 ： 有 关 检 验 结 果 及 辅 助 诊 断 材料 ， 均 应 重 点 记 录 。 初 步 诊 断 与 最 后 诊 断 ， 仍按 入 院 记 录 书 写 。 要 求 ： 在 医 生 工 作 站 的 模 板 中 建 立 设 计 好 的 表格 病 历 。 书 写 要 求 同 电 子 病 历 。 （ 3） 病 程 记 录广 义 的 “ 病 程 记 录 ” 包 括 许 多 内 容 ， 它 们 的 专门 记 录 名 称 、 书 写 格 式 、 基 本 内 容 和 记 录 的要 求 等 ， 与 常 规 （ 四 版 ） 相 同 。 这 里 仅 将其 内 容 的 专 门 标 题 列 出 ） 首 次 病 程 记 录 ） 一 般 病 程 记 录 ） 首 次 观 察 记 录 4） 上 级 查 房 记 录 5） 会 诊 记 录 6） 术 前 小 结 7） 术 前 讨 论 8） 手 术 记 录 9） 麻 醉 记 录 单 10） 手 术 后 病 程 记 录 11） 转 科 记 录 12） 抢 救 记 录 13） 出 游 小 结 14） 与 患 者 死 亡 有 关 的 医 学 文 书 （ 4） 病 案 首 页 规 范 电 子 病 历 首 页 的 填 写 ， 是 确 保 统 计 数 据能 够 真 实 、 准 确 、 全 面 地 反 映 医 院 医 疗 概 况 ， 加强 医 院 信 息 化 管 理 的 需 要 。 必 须 按 照 常 规 （ 四 版 ） 的 要 求 及 医 院 信 息 系 统 中 病 案 首 页 填 写的 要 求 认 真 填 写 。 每 一 份 病 案 首 页 ， 其 中 任 何 项目 的 内 容 ， 都 必 须 齐 全 准 确 。 电 子 病 历 首 页 的 填 写 流 程 ： 住 院 处 录 入 病 人 基 本 信 息 、 门 诊 诊 断 、 收 治 科 室 等 38项 内 容 。 医 生 工 作 站 按 规 范 要 求 录 入 住 院 诊 断 治 疗 信 息 、 签 名 等 。 出 游 核 算 科 室 审 核 并 结 算 病 人 费 用 ， 补 录 首 页 病 人 费 用 。 病 案 室 补 填 并 录 入 ICD-10编 码 ， 审 核 首 页 信 息 、 编 目 ， 打 印 病 案 首 页 。 统 计 室 监 控 出 院 病 案 完 成 情 况 ； 生 成 各 项 相 关 医 疗 指 标 ； 产 生 病 历 库 上 报 盘 。 电 子 病 历 使 用 中 应 注 意 的 事 项（ 1） 首 先 必 须 作 好 系 统 数 据 初 始 设 定 工 作 （ 2） 严 格 安 全 管 理 （ 3） 严 密 组 织 数 据 切 换 （ 4） 保 证 相 互 之 间 的 组 织 协 调 （ 5） 加 强 医 务 人 员 保 密 安 全 教 育 （ 6） 严 格 医 嘱 查 对 制 度 （ 7） 电 子 病 历 模 板 规 范 （ 8） 强 化 管 理 监 控 1. 简 述 管 理 信 息 系 统 的 结 构 。2. 简 述 医 院 信 息 系 统 建 设 的 组 织 工 作 。3. 医 院 信 息 系 统 建 设 的 策 略 包 括 哪 些 方 面 ？4. 医 院 信 息 系 统 中 包 括 哪 些 主 要 子 系 统 模 块 ？ 各 有什 么 功 能 特 点 ？5. 电 子 病 历 的 特 点 有 哪 些 ？6. 电 子 病 历 的 作 用 体 现 在 哪 些 方 面 ？7. 电 子 病 历 模 板 格 式 的 编 写 要 求 有 哪 些 ？8. 简 述 电 子 病 历 模 板 的 制 作 方 法 。9. 电 子 病 历 使 用 中 注 意 的 事 项 有 哪 些 ？