护理安全警示教育

护理安全警示教育神 经 内 科 杜 卿 安 全 是 一 种 责 任 安 全 是 一 种 责 任 ， 作 为 一 名 护 理 工 作 者 ， 病 人 的 安 全 就 是 我 们 自 身 的 安 全 ， 面 对 当 今 医 患 纠 纷 的 热 浪 ， 我 们 就 在 浪 尖 上 ！ ！ ！ 护 理 安 全 警 示 ， 心 中 长 鸣 。 护 理 安 全 管 理 制 度 不 良 事 件 防 范 及 主 动 报 告 制 度 引 发 护 理 不 良 事 件 的 基 本 要 素 常 见 不 良 事 件 案 例 分 析 发 生 不 良 事 件 如 何 处 理 小 结 提 纲 1 严 格 执 行 各 项 规 章 制 度 及 操 作 规 程 ， 确 保 治 疗 、 护 理 工 作 的 正 常 进 行 。护 理 部 定 期 检 查 考 核 。2 严 格 执 行 查 对 制 度 ， 坚 持 医 嘱 班 班 查 对 ， 每 天 总 查 对 ， 护 士 长 每 周 总查 对 一 次 并 登 记 、 签 名 。3 毒 、 麻 、 限 、 剧 药 品 做 到 安 全 使 用 ， 专 人 管 理 、 专 柜 保 管 并 加 锁 。 保持 固 定 基 数 ， 每 班 交 接 并 登 记 。4 内 服 、 外 用 药 品 分 开 放 置 、 瓶 签 清 晰 。5 各 种 抢 救 器 材 保 持 清 洁 、 性 能 良 好 ； 急 救 药 品 符 合 规 定 ， 用 后 及 时 补充 ， 专 人 管 理 ； 无 菌 物 品 标 识 清 晰 ， 保 存 符 合 要 求 ， 确 保 在 有 效 期 内6 供 应 室 供 应 的 各 种 无 菌 物 品 经 检 验 合 格 后 方 可 发 放 。7 对 于 所 发 生 的 护 理 差 错 ， 科 室 应 及 时 组 织 讨 论 ， 并 上 报 护 理 部 。8 对 于 跌 倒 、 压 疮 、 坠 床 做 好 高 危 因 素 的 评 估 与 防 范 措 施 的 落 实 。9 对 心 理 状 况 异 常 的 患 者 要 加 强 监 护 及 交 接 班 ， 防 止 意 外 事 故 的 发 生 。10 病 房 内 严 禁 患 者 使 用 非 医 院 配 置 的 电 磁 炉 等 电 器 ， 确 保 安 全 用 电 。11 制 定 并 落 实 突 发 事 件 的 应 急 处 理 预 案 和 危 重 患 者 抢 救 护 理 预 案 。一 、 护 理 安 全 管 理 制 度 二 、 不 良 事 件 防 范 及 主 动 报 告 制 度一 、 定 期 对 全 院 职 工 进 行 “ 医 疗 安 全 文 化 ” 新 理 念 的 宣 传 与 培 训 ，努 力 营 造 人 人 讲 安 全 ， 人 人 要 安 全 的 医 疗 文 化 氛 围 。 按 照 早 预防 、 早 报 告 、 早 处 理 ， 低 损 失 的 不 良 事 件 处 理 原 则 ， 建 立 一 个有 效 、 通 畅 、 无 障 碍 的 不 良 事 件 报 告 系 统 。 通 过 对 不 良 事 件 的监 测 和 原 因 分 析 ， 从 医 院 管 理 体 系 、 运 行 机 制 、 规 章 制 度 上 进行 有 针 对 地 持 续 改 进 ， 防 止 或 减 少 可 预 防 性 不 良 事 件 的 发 生 。二 、 鼓 励 主 动 报 告 威 胁 患 者 安 全 的 不 良 事 件 。 对 于 发 现 并 主 动 报告 威 胁 患 者 安 全 的 因 素 者 ， 医 院 将 给 予 表 扬 奖 励 ； 对 于 主 动 报告 不 良 事 件 者 ， 医 院 及 科 室 不 得 采 取 针 对 个 人 的 处 罚 性 措 施 ；发 生 差 错 、 事 故 的 科 室 或 个 人 ， 如 不 按 规 定 报 告 ， 有 意 隐 瞒 事实 ， 一 经 发 现 ， 须 按 情 节 轻 重 给 予 相 应 处 分 ， 并 与 科 室 绩 效 考核 挂 钩 。三 、 相 关 科 室 要 积 极 调 查 威 胁 患 者 安 全 的 隐 患 ， 主 动 采 取 整 改 措施 ， 防 范 不 良 事 件 的 发 生 。 四 、 发 生 差 错 或 事 故 ， 应 及 时 报 告 科 主 任 或 护 士 长 ， 并 积 极 采 取补 救 措 施 ， 以 减 少 或 消 除 由 于 差 错 事 故 造 成 的 不 良 后 果 。 科 主任 或 护 士 长 要 及 时 组 织 讨 论 和 总 结 发 生 差 错 、 事 故 的 原 因 、 经过 、 后 果 等 ， 并 由 本 人 及 时 填 报 不 良 事 件 报 告 表 。五 、 发 生 严 重 差 错 或 事 故 后 ， 应 及 时 指 定 专 人 对 各 种 有 关 记 录 及造 成 差 错 事 故 的 药 品 、 器 械 等 做 妥 善 保 管 ， 不 得 擅 自 涂 改 、 销毁 。六 、 相 关 职 能 科 室 负 责 不 良 事 件 的 搜 集 和 监 测 工 作 ， 对 发 生 的 不良 事 件 ， 要 和 相 关 科 室 及 时 做 好 调 查 处 理 工 作 ， 分 析 差 错 事 故发 生 的 原 因 ， 做 好 非 处 罚 性 不 良 事 件 报 告 记 录 工 作 。七 、 每 季 度 召 开 一 次 会 议 ， 针 对 不 安 全 因 素 及 不 良 事 件 进 行 整 改 ，吸 取 教 训 ， 提 出 防 范 措 施 ， 每 年 至 少 有 二 件 系 统 改 进 案 例 。八 、 不 良 事 件 类 别 ： 1、 药 物 相 关 事 件 医 嘱 、 处 方 、 调 剂 、 给 药 、 药 物 不 良 反 应 、 药 物 过 敏 等 相 关 的 不 良 事 件 。 特 殊 药 品 管 理 事 件 ： 病 人 在 院 内 自 行 服 用 或 注 射 管 制 药 品 。 2、 检 查 相 关 事 件 影 像 、 功 能 检 查 等 技 术 诊 查 中 ， 发 生 检 查 部 位 错 误 ， 漏 报 、 错 报 、 迟 报 结 果等 引 起 的 不 良 事 件 。3、 跌 倒 压 疮 事 件 意 外 跌 至 地 面 或 其 它 平 面 。 住 院 患 者 发 生 压 疮 。4、 手 术 相 关 事 件 手 术 事 件 ： 手 术 治 疗 中 开 错 部 位 、 摘 错 器 官 、 遗 留 异 物 在 病 员 体 内 的 事 件 。 麻 醉 事 件 ： 麻 醉 方 式 、 部 位 、 药 品 剂 量 错 误 ， 麻 醉 过 程 中 不 认 真 观 察 病 情 变化 。5、 输 血 相 关 事 件 输 血 事 件 ： 医 嘱 开 具 、 备 血 、 传 送 及 输 血 不 当 引 起 的 相 关 不 良 事 件 。6、 检 查 检 验 相 关 事 件 检 验 病 理 等 技 术 诊 查 中 ， 丢 失 或 弄 错 标 本 ， 配 错 血 ； 漏 报 、 错 报 、 迟 报 结 果等 引 起 的 不 良 事 件 。 7、 医 疗 处 置 事 件 病 人 辨 识 事 件 ： 诊 疗 过 程 中 的 病 人 或 身 体 部 位 错 误 （ 不 包 括 手 术 病人 或 部 位 错 误 ） 。 诊 疗 质 量 事 件 ： 诊 断 （ 误 诊 、 漏 诊 和 延 迟 诊 断 ） 、 治 疗 、 技 术 操 作不 当 等 引 起 的 不 良 事 件 。 呼 吸 机 事 件 ： 呼 吸 机 使 用 相 关 不 良 事 件 。 管 路 事 件 ： 如 管 路 堵 塞 、 滑 脱 、 自 拔 事 件 。 院 内 感 染 相 关 事 件 ： 可 疑 感 染 暴 发 事 件 。 患 者 约 束 事 件 ： 不 适 当 约 束 或 执 行 合 理 约 束 导 致 的 不 良 事 件 。 不 作 为 事 件 ： 医 疗 护 理 工 作 中 已 经 发 现 问 题 ， 但 未 及 时 处 理 导 致 的不 良 事 件 。8、 临 床 意 外 事 件 烧 烫 伤 事 件 ： 治 疗 或 手 术 后 发 生 烧 烫 伤 。 针 扎 事 件 ： 包 括 针 刺 、 锐 器 刺 伤 等 不 良 事 件 。 医 疗 设 备 事 件 ： 设 备 故 障 导 致 的 不 良 事 件 。 非 预 期 事 件 ： 非 预 期 延 长 住 院 时 间 、 重 返 ICU、 猝 死 等 。 9、 公 共 意 外 事 件 公 共 设 施 事 件 ： 医 院 建 筑 、 通 道 、 其 它 设 施 、 有 害 物 质 外 泄 等 相 关事 件 。 治 安 事 件 ： 如 偷 窃 、 骚 扰 、 侵 犯 、 暴 力 事 件 。 伤 害 事 件 ： 如 言 语 冲 突 、 身 体 攻 击 、 自 伤 等 事 件 。10、 医 患 沟 通 事 件 患 者 不 满 ： 患 者 或 家 属 对 工 作 人 员 不 满 。 医 疗 沟 通 事 件 ： 因 医 疗 信 息 沟 通 过 程 或 沟 通 信 息 失 真 导 致 的 不 良 事件 ， 包 括 检 验 检 查 结 果 判 读 错 误 或 沟 通 不 良 。11、 其 他 不 良 事 件 非 上 列 之 异 常 事 件 。 九 、 相 关 名 词 解 释 ： 1、 医 疗 不 良 事 件 是 指 因 诊 疗 活 动 而 非 疾 病 本 身 造 成 的 损 害 。 包 括诊 断 治 疗 的 失 误 及 其 相 关 的 设 施 、 设 备 引 起 的 损 害 等 。 不 良 事 件 包括 可 预 防 的 和 不 可 预 防 的 两 种 。 2、 潜 在 不 良 事 件 是 指 由 于 不 经 意 或 是 及 时 的 介 入 行 为 ， 而 使 其 原本 可 能 导 致 的 不 良 事 件 或 情 况 并 未 真 正 发 生 在 病 人 身 上 。 3、 无 伤 害 ： 事 件 发 生 在 病 人 身 上 ， 但 是 没 有 造 成 任 何 的 伤 害 。 4、 轻 度 伤 害 ： 事 件 虽 然 造 成 伤 害 ， 但 不 需 或 仅 需 稍 微 的 处 理 或 观察 ： 如 捏 伤 、 擦 伤 、 皮 肤 小 撕 裂 伤 。 5、 中 度 伤 害 ： 需 额 外 的 探 视 、 评 估 或 观 察 ， 但 仅 需 要 简 单 的 处 理 ：如 缝 合 、 夹 板 固 定 、 冰 敷 、 抽 血 检 查 、 包 扎 或 止 血 治 疗 。 6、 重 度 伤 害 ： 除 需 要 额 外 的 探 视 、 评 估 或 观 察 外 ， 还 需 住 院 、 延长 住 院 时 间 或 会 诊 等 特 别 处 理 。 7、 极 重 度 伤 害 ： 造 成 病 人 永 久 残 障 或 永 久 功 能 障 碍 。 二 、 引 发 护 理 不 良 事 件 的 基 本 要 素违 反 操 作 规 程 违 反 规 章 制 度责 任 心 不 强其 它技 术 、 行 为 语 言 告 知 不 到 位护 理 不 良 事 件 三 、 常 见 不 良 事 件 案 例 分 析 （ 一 ） 违 反 操 作 规 程 案 例 分 析案 例 1 一 患 者 做 B超 显 示 有 尿 ， 但 患 者 排 不 出 ， 于 早 餐 7点 行导 尿 术 ， 晨 会 8点 护 士 交 班 说 ： 患 者 行 导 尿 术 后 无 尿 液排 出 。 交 班 后 护 士 长 查 找 尿 管 和 尿 袋 内 无 尿 液 的 原 因 ，发 现 导 尿 管 的 管 道 堵 头 盖 未 拔 ， 拔 出 后 尿 液 顺 利 排 出 。 分 析 原 因 ： 1.护 士 导 尿 时 未 按 操 作 规 程 进 行 操 作 2.操 作 结 束 后 ， 无 尿 液 排 出 ， 应 查 找 原 因 3.患 者 1小 时 没 有 尿 液 排 出 ， 应 该 报 告 医 生 及 时 处 理 案 例 2 医 生 为 正 输 糖 水 的 病 人 补 开 一 支 KCL10ml液 ， 护 士抽 吸 钾 液 后 来 到 病 床 前 ， 消 毒 瓶 塞 后 将 钾 液 注 入 正 在 补液 的 吊 瓶 内 ， 转 身 离 去 。 几 分 钟 后 病 人 表 情 淡 漠 、 四 肢软 瘫 、 面 色 苍 白 。 经 过 抢 救 ， 病 人 好 转 。 事 后 分 析 系护 士 将 钾 液 注 入 倒 挂 的 液 瓶 后 未 摇 匀 液 体 ， 致 瓶 颈 部 高浓 度 钾 液 输 入 病 人 体 内 所 致 。 分 析 ： 违 反 补 钾 原 则 （ 补 钾 不 宜 过 浓 ， 不 超 过 0.3%） 切 记 ： 静 脉 输 液 时 250ml液 体 加 钾 不 超 过 7.5ml， 500ml液 体 加 钾 不 超 过 15ml。 案 例 3 主 班 护 士 处 理 医 嘱 时 未 及 时 将 临 时 输 液 添 加在 输 液 执 行 单 并 告 知 责 任 护 士 ， 输 液 完 毕 后 责 任护 士 给 患 者 拔 针 。 查 对 医 嘱 时 发 现 ， 向 患 者 道 歉做 好 解 释 ， 重 新 给 予 输 液 。 分 析 ： 未 严 格 执 行 医 嘱 处 理 流 程 类 似 还 有 ： 盲 目 执 行 错 误 医嘱 、 口 头 医 嘱 ； 错 抄 、 漏 抄 医 嘱 ； 凭 主 观 印 象 未 能 及 时发 现 病 人 用 药 剂 量 的 更 改 ； 医 嘱 执 行 时 间 不 严 格 。 （ 二 ） 未 严 格 执 行 规 章 制 度 案 例 分 析 案 例 4 40床 患 者 ， 男 ， 60岁 ， 因 右 侧 肢 体 无 力 1天 入 院 ， 入院 第 二 天 ， 主 班 护 士 将 1盒 施 慧 达 交 给 病 人 ， 家 属 看 说明 书 后 问 ： 血 压 不 高 为 什 么 还 吃 降 压 药 。 经 查 实 ： 该 药是 14床 的 。 （ 40床 的 药 是 阿 司 匹 林 ） 分 析 ： 查 对 制 度 不 严 只 喊 床 号 、 不 喊 姓 名 。 在 给 药 时 ， 要求 至 少 同 时 使 用 两 种 查 对 的 方 法 （ 不 能 仅 以 房 号 、 床 号作 为 查 对 的 依 据 ） 。 类 似 还 有 ： 只 看 药 品 包 装 、 不 看 药名 ； 查 药 名 看 字 头 、 不 看 字 尾 。 案 例 5： （ 实 习 护 士 送 错 标 本 事 件 ） 患 者 A， 女 性 ， 74岁 ， 因 急 性 上 消 化 道 出 血 、失 血 性 休 克 在 家 中 神 志 不 清 ， 由 “ 120” 接 急 诊室 抢 救 ， 医 嘱 ： 急 查 血 常 规 和 血 型 ， 同 时 抢 救 室早 已 收 治 了 另 一 位 低 血 糖 休 克 的 B患 者 ， 也 抽 取了 血 常 规 ， 标 本 未 及 时 送 检 ， 一 实 习 护 士 匆 忙 之中 取 错 标 本 ， 将 B患 者 的 标 本 给 A患 者 检 验 ， 因检 验 结 果 与 化 验 单 诊 断 不 符 ， 检 验 师 提 出 怀 疑 ，避 免 了 一 起 差 错 事 件 的 发 生 。 分 析 ： 1.实 习 生 未 履 行 查 对 制 度 未 查 清 楚 患 者 的 姓 名 、 诊 断 、 检 验 项 目 就 匆匆 送 走 了 标 本 。 2.带 教 制 度 落 实 不 到 位 暴 露 出 带 教 工 作 中 弊 端 ， 实 习 生 脱 离 老 师 独自 操 作 ， 未 做 到 “ 带 教 老 师 放 手 不 放 眼 ” ， 违 反 中 华 人 民 共 和 国 护 士 管 理 办 法 第 四 章 第 十 九条 规 定 。 案 例 6： 护 士 小 张 分 别 为 3床 （ 做 交 叉 配 血 ） 、 4床 （ 做 血 常 规 ）病 人 采 集 血 标 本 ， 采 血 后 贴 错 标 签 ， 检 验 人 员 查 对 时 发现 分 析 ： 小 张 违 反 临 床 输 血 制 度 ： 采 血 者 持 配 血 申 请 单 和 贴 好标 签 的 试 管 ， 当 面 核 对 患 者 信 息 （ 床 号 、 姓 名 、 性 别 、年 龄 、 住 院 号 、 血 型 、 诊 断 ） 后 方 可 采 集 血 样 。 （ 有 两人 以 上 同 时 抽 血 时 ， 一 次 只 能 拿 一 名 患 者 的 试 管 和 输 血申 请 单 ） 案 例 7 某 医 院 外 科 高 干 病 房 患 者 因 心 脏 病 复 发 猝 死 ，患 者 住 院 第 5天 ， 二 级 护 理 ， 晚 9时 家 属 离 开 ， 9时 30分 护 士 巡 视 病 人 安 好 ， 次 晨 6时 护 士 测 量 体温 时 发 现 患 者 已 死 亡 ， 家 属 向 医 院 提 出 索 赔 。 分 析 ： 1.未 执 行 护 理 分 级 制 度 ， 夜 班 护 士 未 按 时 巡 视 病 房 2.陪 侍 制 度 落 实 不 到 位 ， 非 无 陪 护 病 区 必 须 留 1名陪 人 案 例 8 3床 患 者 突 然 呕 吐 大 量 胃 内 容 物 ， 夜 班 护 士 小王 急 推 抢 救 车 、 吸 痰 器 到 床 旁 ， 安 装 吸 痰 器 时 发现 抢 救 车 内 无 吸 痰 管 ， 因 而 延 误 抢 救 时 机 。 后 查实 ， 晚 班 护 士 小 张 使 用 完 抢 救 车 内 吸 痰 管 交 班 时未 及 时 补 充 ， 小 王 接 班 时 未 清 点 抢 救 车 内 物 品 。 分 析 ： 交 接 班 制 度 落 实 不 到 位 (交 接 班 要 求 ：,接 班 者 提 前 5-10分钟 到 病 房 ， 完 成 各 种 物 品 清 点 交 接 。 ） （ 三 ） 护 士 责 任 心 不 强 案 例 分 析 案 例 9 一 位 手 术 后 病 人 死 于 心 脏 病 突 发 。 医 生 很 纳 闷 ： 不记 得 病 人 有 心 脏 病 呀 。 再 次 检 查 病 例 ， 心 电 图 提 示 “ 心动 过 缓 ” ,而 体 温 单 上 脉 搏 记 录 每 天 每 次 都 是 80次 分 左右 。 医 生 每 天 查 房 时 都 要 看 一 下 体 温 单 的 生 命 体 征 。 分 析 ： 医 生 粗 心 不 能 否 认 ， 护 士 的 责 任 心 尽 到 了 吗 ？ 有 个别 护 士 每 天 测 量 病 人 体 温 时 并 不 测 病 人 的 脉 搏 ， 只 是 靠目 测 病 人 的 状 态 来 估 计 脉 搏 的 次 数 。 这 样 的 护 士 出 事 故是 必 然 的 ， 不 出 事 故 才 是 偶 然 的 。 类 似 还 有 ： 大 小 便 未问 就 随 便 记 录 ； 脉 搏 呼 吸 测 量 时 间 不 足 （ 测 10秒 6） 。 （ 四 ） 宣 教 、 告 知 不 到 位 案 例 分 析 案 例 10 某 病 区 一 位 腿 脚 不 灵 活 的 老 年 患 者 在 单 独 入 厕 时 不慎 滑 倒 致 左 股 骨 头 骨 折 ， 当 时 无 家 属 陪 护 ， 且 病 人 脚 穿拖 鞋 。 家 属 以 病 区 地 板 光 滑 为 由 向 医 院 提 出 索 赔 。 分 析 ： 1.护 士 告 知 不 到 位 （ 未 告 知 家 属 病 人 活 动 时 必 须 有 人 陪 护 ， 并 且 穿 合 适 的 鞋 ） ； 2.无 防 滑 设 施 ； 案 例 11 某 科 室 在 给 新 生 儿 做 疾 病 筛 查 之 前 需 要 捂 脚 时 （ 家 属 用 热 水 袋 热 敷 ） 造 成 同 一 病 室 两 名 新 生 儿 同 时 发 生 脚 底 烫 伤 。 分 析 ： 操 作 告 知 不 到 位 对 意 识 不 清 、 老 人 、 婴 幼 儿 、感 觉 障 碍 等 患 者 热 疗 时 ， 应 告 知 温 度 低 于 50度 （ 五 ） 护 士 技 术 行 为 不 规 范 案 例 分 析 案 例 12 护 士 小 王 为 多 人 间 病 房 的 患 者 李 某 进 行 导 尿 时 未 用屏 风 遮 挡 ， 家 属 以 护 士 不 尊 重 患 者 为 由 责 骂 小 王 ， 小 王未 道 歉 反 与 家 属 发 生 争 吵 ， 激 化 矛 盾 。 分 析 ： 1.小 王 的 行 为 损 害 病 人 的 自 尊 ， 侵 犯 病 人 的 隐 私 权 ； 2.态 度 生 冷 。 案 例 13 门 诊 输 液 室 值 班 护 士 小 王 给 某 患 儿 输 液 时 扎针 3次 失 败 ， 其 父 很 不 客 气 :“ 你 到 底 会 不 会 扎 ，给 找 个 会 扎 的 过 来 ” ！ 小 王 ： “ 就 我 一 人 ， 嫌 我不 好 自 己 找 去 争 执 不 休 ， 小 王 挨 打 。 分 析 ： 1.低 年 资 护 士 技 术 差 2.服 务 态 度 不 好 ， 解 释 不 到 位 案 例 14： 患 者 ， 女 性 ， 72岁 ， 因 慢 性 肾 功 能 不 全 住 院治 疗 ， 在 住 院 过 程 中 发 生 心 衰 ， 给 予 紧 急 抢 救 ，抢 救 过 程 中 静 脉 输 液 部 位 发 生 液 体 外 渗 ， 由 于 患者 皮 肤 干 燥 、 弹 性 差 ， 且 局 部 水 肿 ， 拔 针 揭 胶 布时 将 皮 肤 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米 的 伤 口 。 分 析 ： 护 士 操 作 不 熟 练 。 护 士 操 作 必 须 严 谨 细 心 ， 抢救 过 程 中 要 稳 准 、 镇 定 、 有 条 不 紊 ； （ 揭 胶 布 时如 遇 胶 布 与 皮 肤 粘 贴 太 紧 ， 不 可 强 行 揭 取 ， 可 用生 理 盐 水 浸 湿 胶 布 后 轻 揭 ） 护 理 人 员 配 置 不 能 满 足 病 人 的 需 要 病 人 对 医 疗 护 理 水 平 期 望 过 高 病 人 自 身 素 质 差 ， 有 违 医 行 为 病 人 对 医 疗 费 用 难 以 承 受 突 然 停 电 、 仪 器 故 障 等（ 六 ） 其 它 四 、 思 考在 护 理 工 作 中 发 生 了不 良 事 件 怎 么 办 ？ ？ ？ 发 生 护 理 不 良 事 件 积 极 采 取 补 救 或 抢 救 措 施 妥 善 保 管 有 关 记 录 、 标 本 及 相 关 的 药 品 器 械 当 事 人 立 即 报 告 值 班 医 生 、 护 士 长 、 科 主 任 当 事 人 填 写 不 良 事 件 报 告 单 ， 记 录 事 件 经 过 、 原 因 、后 果 及 本 人 对 不 良 事 件 的 认 识 和 建 议 护 士 长 及 时 对 事 件 调 查 ， 组 织 科 内 讨 论 ， 分 析 原 因 确 定 原 因 ， 提 出 改 进 措 施 ， 并 将 讨 论 结 果 交 护 理 部 护 理 部 提 出 建 设 性 看 法 ， 并 定 期 跟 踪 改 进 措 施 的 落 实 护 理 部 组 织 对 事 件 进 行 讨 论 法律提示、安全提示违 法 ： 不 巡 视 病 房 不 据 实 记 录 不 认 真 查 对 不 履 行 职 责 不 落 实 常 规 不 遵 守 制 度