抗菌药物临床合理应用专业技术培训

抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用专 业 技 术 培 训 联 合 课 件 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用l 一 、 卫 生 部 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 相 关 规 定 。l 二 、 外 科 预 防 性 用 药 的 规 定 。l 三 、 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知 。l 四 、 医 疗 机 构 在 抗 菌 药 物 使 用 中 存 在 的 问 题 。 l 五 、 合 理 使 用 抗 菌 药 物 相 关 建 议 。 前 言l 在 抗 菌 药 物 治 愈 并 挽 救 了 许 多 患 者 生 命 的 同 时 ,也 出 现 了 由 于 不合 理 应 用 抗 菌 药 物 导 致 的 不 良 后 果 ,如 不 良 反 应 的 增 多 、 细 菌 耐药 性 的 增 长 、 以 及 治 疗 的 失 败 等 ,给 患 者 健 康 乃 至 生 命 造 成 重 大影 响 。l 抗 菌 药 物 的 不 合 理 应 用 表 现 在 诸 多 方 面 :无 指 征 的 预 防 用 药 ,无 指征 的 治 疗 用 药 ,抗 菌 药 物 品 种 、 剂 量 的 选 择 错 误 ,给 药 途 径 、 给 药次 数 及 疗 程 不 合 理 等 。 为 提 高 细 菌 性 感 染 的 抗 菌 治 疗 水 平 ,保 障患 者 用 药 安 全 及 减 少 细 菌 耐 药 性 ,卫 生 部 2004年 8月 19日 公 布 抗菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则抗 菌 药 物 临 床 应 用 是 否 正 确 合 理 ， 基 于 以 下 两 点 ：1、 有 无 指 征 应 用 抗 菌 药 物 。2、 选 用 的 品 种 及 给 药 方 案 是 否 正 确 、 合 理 。 一 、 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则（ 一 ） 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 ， 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 。（ 二 ） 尽 早 查 明 感 染 病 原 ， 根 据 病 原 种 类 及 细 菌 药 物 敏 感 试 验 结 果 选用 抗 菌 药 物 。（ 三 ） 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药 。（ 四 ） 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 应 综 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特点 制 订 。 （ 一 ） 诊 断 为 细 菌 性 感 染 ， 方 有 指 针 应 用 抗 菌 药 物 根 据 患 者 的 症 状 、 体 征 及 血 、 尿 常 规 等 实 验 室 检 查 结 果 ， 初步 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 以 及 经 病 原 检 查 确 诊 为 细 菌 性 感 染 者 方 有指 征 应 用 抗 菌 药 物 。 由 真 菌 、 结 核 分 枝 杆 菌 、 非 结 核 分 枝 杆 菌 、支 原 体 、 衣 原 体 、 螺 旋 体 、 立 克 次 体 及 部 分 原 虫 等 病 原 微 生 物 所致 的 感 染 亦 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 。 缺 乏 细 菌 及 上 述 病 原 微 生 物 感染 的 证 据 ， 诊 断 不 能 成 立 者 ， 以 及 病 毒 性 感 染 者 ， 均 无 指 征 应 用抗 菌 药 物 。 （ 两 菌 四 体 、 不 含 病 毒 ） （ 二 ） 尽 早 查 明 感 染 病 原 ， 根 据 病 原 种 类 及 细 菌药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物l 抗 菌 药 物 品 种 选 用 原 则 ： 根 据 病 原 菌 种 类 及 细 菌 药 物 敏 感 试 验 的结 果 而 定 。l 有 条 件 的 医 疗 机 构 ， 在 病 人 开 始 抗 菌 药 物 治 疗 前 ， 先 留 取 相 应 标本 ， 立 即 送 细 菌 培 养 。 l 危 重 患 者 在 未 获 知 病 原 菌 及 药 敏 结 果 前 ， 可 根 据 患 者 的 发 病 情 况 、发 病 场 所 、 原 发 病 灶 、 基 础 疾 病 等 推 断 最 可 能 的 病 原 菌 ， 并 结 合当 地 细 菌 耐 药 状 况 先 给 予 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 ， 随 后 根 据 细 菌 培 养及 药 敏 结 果 ， 调 整 给 药 方 案 。 （ 三 ） 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 及 其 体 内 过 程 特点 选 择 用 药l 各 种 抗 菌 药 物 的 药 效 学 （ 抗 菌 谱 和 抗 菌 活 性 ） 和 人 体 药 代 动 力 学（ 吸 收 、 分 布 、 代 谢 和 排 出 过 程 ） 特 点 不 同 ， 因 此 各 有 不 同 的 适应 症 。 临 床 医 师 应 根 据 各 种 抗 菌 药 物 的 上 述 特 点 ， 按 临 床 适 应 症正 确 选 用 抗 菌 药 物 。 （ 四 ） 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 应 综 合 患 者 病 情 、 病 原菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点 制 订 ， 应 注 意 6项 ：1、 品 种 选 择 ： 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 结 果 选 用 抗 菌 药 物 。2、 给 药 剂 量 ： 按 各 种 抗 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 范 围 给 药 。 3、 给 药 途 径 ：（ 1） 轻 症 感 染 可 接 受 口 服 给 药 者 ， 应 选 用 口 服 吸 收 完 全 的 抗 菌 药物 ， 不 必 采 用 静 脉 或 肌 肉 内 注 射 给 药 。 重 症 感 染 、 全 身 性 感 染 患者 初 始 治 疗 应 予 静 脉 给 药 ， 以 确 保 疗 效 ； 病 情 好 转 能 口 服 时 应 及早 转 为 口 服 给 药 。 序 贯 疗 法 与 转 换 疗 法l 序 贯 疗 法 :住 院 患 者 经 短 期 静 脉 用 药 病 情 稳 定 后 ,将 静 脉 注 射 剂 改为 口 服 药 物 继 续 治 疗 .在 不 影 响 患 者 疗 效 的 基 础 上 ,可 缩 短 住 院 时间 ,降 低 治 疗 费 用 ,预 防 长 期 静 脉 输 液 引 起 的 感 染 ,减 少 静 脉 注 射 所致 的 疼 痛 及 其 他 危 险 .通 常 选 用 半 衰 期 长 且 生 物 利 用 度 接 近 注 射剂 的 抗 菌 药 物 口 服 替 代 注 射 剂 继 续 进 行 治 疗 的 方 法 ,它 是 同 一 种药 物 不 同 剂 型 间 的 转 换 . l 转 换 疗 法 :属 于 序 贯 疗 法 的 范 畴 ,其 定 义 为 作 用 相 近 的 同 类 药 物 之间 的 转 换 . 3、 给 药 途 径 ：（ 2） 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 宜 尽 量 避 免 ： 皮 肤 黏 膜 局 部 应 用 抗 菌 药物 后 ， 很 少 被 吸 收 ， 在 感 染 部 位 不 能 达 到 有 效 浓 度 ， 反 易 引 起 过敏 反 应 或 导 致 耐 药 菌 产 生 ， 因 此 治 疗 全 身 性 感 染 或 脏 器 感 染 时 应避 免 局 部 应 用 抗 菌 药 物 。 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 等 易 产 生 过 敏 反 应 的 药 物 不 可 局 部 应 用 。 氨基 糖 苷 类 等 耳 毒 性 药 不 可 局 部 滴 耳 。 4、 给 药 次 数 ： 为 保 证 药 物 在 体 内 能 最 大 地 发 挥 药 效 ， 杀 灭 感 染灶 病 原 菌 ， 应 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 学 相 结 合 的 原 则 给 药 。 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 和 其 他 内 酰 胺 类 、 红 霉 素 、 克 林 霉 素 等消 除 半 衰 期 短 者 ， 应 一 日 多 次 给 药 。 氟 喹 诺 酮 类 、 氨 基 糖 苷 类 等可 一 日 给 药 一 次 。 （ 重 症 感 染 者 例 外 ， 阿 奇 霉 素 每 日 一 次 ， 罗 红霉 素 每 日 二 次 ） 。 时 间 依 赖 性 抗 生 素 ： 抗 菌 作 用 与 同 细 菌 接 触 时 间 密 切 相 关 ，而 与 峰 浓 度 关 系 较 小 。 多 数 内 酰 胺 类 、 部 分 大 环 内 酯 类 （ 罗 红霉 素 、 克 拉 霉 素 ） 、 林 克 霉 素 类 、 氨 曲 南 等 。 建 议 给 药 方 法 ： 缩短 间 隔 ， 尽 量 延 长 血 药 浓 度 超 过 MIC时 间 。 浓 度 依 赖 性 抗 生 素 ： 抗 生 素 杀 菌 作 用 与 临 床 效 果 与 药 物 浓 度相 关 。 包 括 氨 基 糖 苷 类 、 喹 诺 酮 类 、 两 性 霉 素 B等 。 建 议 给 药 方法 ： 提 高 血 药 浓 度 ， 适 当 延 长 投 药 间 隔 时 间 。 l 5、 疗 程 ： 抗 菌 药 物 疗 程 因 感 染 不 同 而 异 ， 一 般 宜 用 至 体 温 正 常 、症 状 消 退 后 72-96小 时 。 特 殊 情 况 ， 妥 善 处 理 ， 如 败 血 症 、 感 染性 心 内 膜 炎 、 结 核 病 等 需 较 长 的 疗 程 方 能 彻 底 治 愈 。 6、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 要 有 明 确 指 征 ： 单 一 药 物 可 有 效 治 疗的 感 染 ， 不 需 联 合 用 药 ， 仅 在 下 列 情 况 时 有 指 征 联 合 用 药 ： （ 1） 病 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染 ， 包 括 免 疫 缺 陷 者 的 严 重感 染 。 （ 2） 单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 混 合 感 染 ， 2种 或 2种 以 上 病 原 菌 感 染 。 （ 3） 单 一 抗 菌 药 物 不 能 有 效 控 制 的 感 染 性 心 内 膜 炎 或 败 血症 等 重 症 感 染 。 （ 4） 需 长 程 治 疗 ， 但 病 原 菌 易 对 某 些 抗 菌 药 物 产 生 耐 药 性的 感 染 ， 如 结 核 病 、 深 部 真 菌 病 。 （ 5） 由 于 药 物 协 同 抗 菌 作 用 。 联 合 用 药 通 常 采 用 2种 药 物 联合 。 此 外 必 须 注 意 联 合 用 药 后 药 物 不 良 反 应 将 增 加 。 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用l 抗 菌 药 物 根 据 作 用 性 质 可 分 类 四 类 ：l 类 为 繁 殖 期 或 速 效 杀 菌 剂 ， 如 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 。l 类 为 静 止 期 杀 菌 剂 ， 如 氨 基 糖 苷 类 、 多 粘 菌 素 类 。 它 们 对 静 止期 、 繁 殖 期 细 菌 均 有 杀 灭 作 用 。l 类 速 效 抑 菌 剂 ， 如 四 环 素 类 、 林 克 霉 素 类 、 氯 霉 素 与 大 环 内 酯类 。l 类 为 慢 效 抑 菌 剂 ， 如 磺 胺 类 。l 类 和 类 合 同 可 获 得 增 强 作 用 。 类 和 类 合 用 拮 抗 。 其 他 类合 用 多 出 现 相 加 或 无 关 。 但 应 注 意 ： 作 用 机 制 相 同 的 同 一 类 药 物的 合 用 疗 效 并 不 增 强 ， 而 可 能 相 互 增 加 毒 性 ， 如 氨 基 糖 苷 类 彼 此间 相 互 不 合 用 。 还 要 注 意 ， 联 合 用 药 可 能 使 药 物 毒 性 相 加 或 极 大 增 强 ， 如 单 用 万 古 霉 素 肾 毒 性 一 般 较 低 ， 但 若 与 氨 基 糖 苷 类 合 用时 ， 可 使 氨 基 糖 苷 类 毒 性 增 大 。 二 、 外 科 预 防 性 用 药 （ 预 防 用 药 的 目 的 及 原 则 ）l 目 的 :预 防 手 术 后 切 口 感 染 ， 以 及 清 洁 -污 染 手 术 后 手 术 部 位 感 染及 术 后 可 能 发 生 的 全 身 性 感 染 。l 基 本 原 则 ： 根 据 手 术 野 有 否 污 染 或 污 染 可 能 ， 决 定 是 否 预 防 用 抗菌 药 物 。 二 、 外 科 预 防 性 用 药 （ 清 洁 及 污 染 手 术 的 界 定 ）l 清 洁 手 术 者 :手 术 野 为 人 体 无 菌 部 位 ， 局 部 无 炎 症 ， 无 损 伤 ， 也不 涉 及 呼 吸 道 、 消 化 道 、 泌 尿 生 殖 道 等 人 体 与 外 界 相 通 的 器 官 。手 术 野 无 污 染 ， 通 常 不 考 虑 预 防 用 药 。l 清 洁 半 污 染 手 术 ： 上 下 呼 吸 道 、 上 下 消 化 道 、 泌 尿 生 殖 道 手 术 ，或 经 以 上 器 官 的 手 术 ， 如 经 口 咽 部 大 手 术 、 经 阴 道 子 宫 切 除 术 ，经 直 肠 前 列 腺 手 术 ， 以 及 开 放 性 骨 折 或 创 伤 手 术 。 l 污 染 手 术 ： 由 于 胃 肠 道 、 尿 路 、 胆 道 体 液 大 量 溢 出 或 开 放 性 创 伤未 经 扩 创 等 已 造 成 手 术 野 严 重 污 染 的 手 术 。 二 、 外 科 预 防 性 用 药 （ 用 药 的 针 对 性 -有 的 放 矢 ）l 外 科 性 预 防 用 抗 菌 药 物 的 选 择 及 给 药 方 法 ： 抗 菌 药 物 的 选 择 视 预防 目 的 而 定 。 为 预 防 术 后 切 口 感 染 ， 应 针 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ 简称 金 葡 菌 ） 选 用 抗 菌 药 物 。 预 防 手 术 部 位 感 染 或 全 身 性 感 染 ， 则需 依 据 手 术 野 污 染 或 可 能 的 污 染 菌 种 类 选 用 ， 如 结 肠 或 直 肠 手 术前 应 选 用 对 大 肠 埃 希 菌 和 脆 弱 拟 杆 菌 有 效 的 抗 菌 药 物 。 选 用 的 抗菌 药 物 必 须 是 疗 效 肯 定 ， 安 全 、 使 用 方 便 及 价 格 相 对 较 低 的 品 种 。 二 、 外 科 预 防 性 用 药 （ 预 防 用 药 的 时 间 ）l 接 受 清 洁 手 术 者 :在 术 前 0.5-2小 时 内 给 药 ,或 麻 醉 开 始 时 给 药 ,使手 术 切 口 暴 露 时 局 部 组 织 中 已 达 到 足 以 杀 灭 手 术 过 程 中 入 侵 切 口细 菌 的 药 物 浓 度 .如 手 术 时 间 超 过 3小 时 ,或 失 血 量 大 ( 1500ml),可 手 术 中 给 予 第 二 剂 .抗 菌 药 物 的 有 效 时 间 应 包 括 整 个 手 术 过 程和 手 术 结 束 后 4小 时 . l 清 洁 手 术 预 防 用 药 不 超 过 24小 时 .l 清 洁 半 污 染 手 术 预 防 用 药 时 间 不 超 过 48小 时 .l 污 染 手 术 预 防 用 药 时 间 可 依 据 患 者 情 况 酌 量 延 长 . 三 、 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用管 理 有 关 问 题 的 通 知l 1、 卫 办 医 发 200938号 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管理 有 关 问 题 的 通 知 。l 2、 院 发 200911号 转 发 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管理 有 关 问 题 的 通 知 的 通 知 。 三 、 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用管 理 有 关 问 题 的 通 知l （ 一 ） 以 严 格 控 制 类 切 口 手 术 预 防 用 药 为 重 点 ， 进一 步 加 强 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 管 理 ：l （ 二 ） 严 格 控 制 氟 喹 酮 类 药 物 临 床 应 用 ：l （ 三 ） 严 格 执 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 ：l （ 四 ） 加 强 临 床 微 生 物 检 测 与 细 菌 耐 药 监 测 工 作 ， 建立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预 警 机 制 （ 一 ） 以 严 格 控 制 类 切 口 手 术 预 防 用 药 为 重点 ， 进 一 步 加 强 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用的 管 理 ：l 1、 医 疗 机 构 要 重 点 加 强 类 切 口 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 的 管 理 和控 制 。 类 切 口 手 术 一 般 不 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ， 确 需 使 用 时 ， 要严 格 掌 握 适 应 症 、 药 物 选 择 、 用 药 起 始 与 持 续 时 间 。 l 2、 术 前 0.5-2小 时 内 ， 或 麻 醉 开 始 时 首 次 给 药 ； 手 术 时 间 超 过 3小时 或 失 血 量 大 于 1500ml， 术 中 可 给 予 第 二 剂 ； 总 预 防 用 药 时 间 一般 不 超 过 24小 时 ， 个 别 情 况 可 延 长 至 48小 时 。 l 医 疗 机 构 要 进 一 步 加 强 氟 喹 诺 酮 类 药 物 临 床 应 用 管 理 ， 严 格 掌 握适 应 症 ， 控 制 临 床 应 用 品 种 数 量 。l 1、 氟 喹 诺 酮 类 药 物 的 经 验 性 治 疗 可 用 于 肠 道 感 染 、 社 区 获 得 性 呼吸 道 感 染 和 社 区 获 得 性 泌 尿 系 统 感 染 ， 其 他 感 染 性 疾 病 治 疗 要 在病 情 和 条 件 许 可 的 情 况 下 ， 逐 步 实 现 参 照 致 病 菌 药 敏 试 验 结 果 或本 地 区 细 菌 耐 药 监 测 结 果 选 用 该 类 药 物 。l 2、 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 作 为 外 科 围 手 术 期 预 防 用 药 。（ 二 ） 严 格 控 制 氟 喹 酮 类 药 物 临 床 应 用 ： （ 三 ） 严 格 执 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度l 卫 生 部 新 增 以 下 药 物 作 为 特 殊 使 用 类 抗 菌 药 物 ：l 1、 第 四 代 头 孢 菌 素 ： 头 孢 吡 肟 、 头 孢 匹 罗 、 头 孢 噻 利 等 。l 2、 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 ： 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 、 美 罗 培 南 、 帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 、 比 阿 培 南 等 ；l 3、 多 肽 类 与 其 他 抗 菌 药 物 ： 万 克 霉 素 、 去 甲 万 古 霉 素 、 替 考 拉 宁 、利 奈 唑 胺 等 。 l 4、 抗 真 菌 药 物 ： 卡 泊 芬 净 、 米 卡 芬 净 、 伊 曲 康 唑 （ 口 服 液 、 注 射剂 ） ， 伏 立 康 唑 （ 口 服 液 、 注 射 剂 ） ， 两 性 霉 素 B含 脂 制 剂 等 。 （ 四 ） 加 强 临 床 微 生 物 检 测 与 细 菌 耐 药 监 测 工 作 ，建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预 警 机 制l 1、 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗 菌 药 物 ， 应 及 时 将 预 警 信息 通 报 本 机 构 医 务 人 员 。l 2、 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ， 应 慎 重 经 验 用 药 。l 3、 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ， 应 参 照 药 敏 试 验结 果 选 用 。 l 4、 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ， 应 暂 停 该 类 抗 菌药 物 的 临 床 应 用 ， 根 据 追 踪 细 菌 耐 药 监 测 结 果 ， 再 决 定 是 否 恢 复其 临 床 应 用 。 （ 五 ） 常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表 手 术 名 称 抗 菌 药 物 选 择颅 脑 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ； 头 孢 曲 松颈 部 外 科 （ 含 甲 状 腺 手 术 ） 第 一 代 头 孢 菌 素经 口 咽 部 粘 膜 切 口 的 大 手 术 第 一 代 头 孢 菌 素 ， 可 加 用 甲 硝 唑乳 腺 手 术 第 一 代 头 孢 菌 素周 围 血 管 外 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素腹 外 疝 手 术 第 一 代 头 孢 菌 素 （ 五 ） 常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表 手 术 名 称 抗 菌 药 物 选 择胃 十 二 指 肠 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素阑 尾 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 噻 肟 ； 可 加 用 甲 硝 唑结 、 直 肠 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ， 可 加 用 甲 硝唑肝 胆 系 统 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素 ， 有 反 复 感 染 史 者 可 选 用 头 孢 曲 松 或头 孢 哌 酮 或 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦胸 外 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ， 头 孢 曲 松 心 脏 大 血 管 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 （ 五 ） 常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表 手 术 名 称 抗 菌 药 物 选 择泌 尿 外 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ， 环 丙 沙 星一 般 骨 科 手 术 第 一 代 头 孢 菌 素应 用 人 工 植 入 物 的 骨 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 ， 头 孢 曲 松妇 科 手 术 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻肟 ； 涉 及 阴 道 时 可 加 用 甲 硝 唑 剖 宫 产 第 一 代 头 孢 菌 素 （ 结 扎 脐 带 后 给 药 ） （ 六 ） 备 注l 1、 类 切 口 手 术 常 用 预 防 抗 菌 药 物 为 头 孢 唑 啉 或 头 孢 拉 定 。l 2、 类 切 口 手 术 常 用 预 防 抗 菌 药 物 单 次 使 用 剂 量 ： 头 孢 唑 啉 1-2g ；头 孢 拉 定 1-2g,头 孢 呋 辛 1.5g； 头 孢 曲 松 1-2g； 甲 硝 唑 0.5g 。l 3、 对 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 过 敏 者 ， 可 选 用 克 林 霉 素 预 防 葡 萄 球 菌 、 链球 菌 感 染 ， 可 选 用 氨 曲 南 预 防 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 感 染 。 必 要 时 可 联 合 使用 。 l 4、 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 检 出 率 高 的 医 疗 机 构 ， 如 进 行 人 工 材 料 植 入 手术 ， 也 可 选 用 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 预 防 感 染 。 四 、 医 院 抗 菌 药 物 使 用 中 存 在 的 问 题l （ 一 ） 抗 菌 药 物 使 用 率 高 ：l （ 二 ） 药 敏 试 验 送 检 率 过 低 ：l （ 三 ） 术 前 抗 菌 药 物 使 用 率 高 ， 预 防 用 抗 菌 药 物 档 次 高 。l （ 四 ） 越 权 使 用 抗 菌 药 物 ：l （ 五 ） 抗 菌 药 物 使 用 、 停 用 、 变 更 不 注 明 原 因 及 品 种 选 择 依 据 。l （ 六 ） 抗 菌 药 物 使 用 剂 量 过 高 。l （ 七 ） 不 合 理 使 用 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 。 l （ 八 ） 预 防 术 后 感 染 品 种 选 择 不 当 。l （ 九 ） 抗 菌 药 物 联 用 存 在 配 伍 禁 忌 。l （ 十 ） 其 他 问 题 。 （ 皮 试 问 题 及 交 叉 过 敏 反 应 ） （ 一 ） 抗 菌 药 物 使 用 率 高 ：l 2008年 共 计 抽 查 病 历 1140份 ：l 抗 菌 药 物 使 用 率 71.75%。 其 中 非 限 制 使 用 类 抗 菌 药 物 使 用率 为 5.50%； 限 制 使 用 类 抗 菌 药 物 使 用 率 为 56.11%； 特 殊使 用 类 抗 菌 药 物 使 用 率 为 38.39%。l 表 明 ： 我 院 抗 菌 药 物 使 用 不 规 范 ， 抗 菌 药 物 使 用 率 较 高 ，非 限 制 使 用 类 抗 菌 药 物 使 用 率 较 低 ， 限 制 类 及 特 殊 使 用 类抗 菌 药 物 使 用 率 偏 高 。 （ 二 ） 药 敏 试 验 送 检 率 过 低 ：l 全 院 治 疗 用 抗 菌 药 物 药 敏 试 验 送 检 率 仅 为 18%， 多 数 情 况 属 于 经 验用 药 。l 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ： 抗 菌 药 物 品 种 的 选 择 原 则 上 应 根 据 病原 菌 种 类 及 病 原 菌 对 抗 菌 药 物 敏 感 或 耐 药 ， 即 细 菌 药 物 敏 感 试 验 的结 果 而 定 ， 因 此 有 条 件 的 医 疗 机 构 ， 住 院 病 人 在 开 始 抗 菌 治 疗 前 ，先 留 取 相 应 标 本 ， 立 即 送 细 菌 培 养 ， 以 尽 早 明 确 病 原 菌 和 药 敏 结 果 。 （ 三 ） 术 前 抗 菌 药 物 使 用 率 高 ， 预 防 用 抗菌 药 物 档 次 高 。l 1、 我 院 术 前 抗 菌 药 物 使 用 率 为 100%。l 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ： 外 科 手 术 预 防 用 药 基 本 原 则 是 根 据 手术 野 有 否 污 染 或 污 染 可 能 ， 决 定 是 否 预 防 用 抗 菌 药 物 。l 对 于 清 洁 手 术 ， 手 术 野 为 人 体 无 菌 部 位 ， 局 部 无 炎 症 、 无 损 伤 ， 也不 涉 及 呼 吸 道 、 消 化 道 、 泌 尿 生 殖 道 等 人 体 与 外 界 相 通 的 器 官 。 手术 野 无 污 染 ， 通 常 不 需 预 防 用 抗 菌 药 物 。 l 2、 预 防 用 药 档 次 高 ： 术 前 预 防 用 药 多 为 二 代 及 三 代 抗 菌 药 物 。 （ 四 ） 越 权 使 用 抗 菌 药 物 ：l 1、 住 院 医 师 及 主 治 医 师 越 权 使 用 特 殊 使 用 类 抗 菌 药 物 。 如 头 孢 哌 酮舒 巴 坦 等 。l 2、 住 院 医 师 越 权 使 用 限 制 使 用 类 抗 菌 药 物 。 如 头 孢 呋 辛 等 。l 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 规 定 ： 临 床 医 师 根 据 患 者 病 情 需 要 应 用 特殊 使 用 类 抗 菌 药 物 ， 应 具 有 严 格 临 床 用 药 指 征 或 确 凿 依 据 ， 经 抗 感 染或 有 关 专 家 会 诊 同 意 ， 处 方 需 经 具 有 高 级 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师签 名 。 紧 急 情 况 下 ， 临 床 医 师 可 以 越 权 使 用 高 于 权 限 的 抗 菌 药 物 ， 但仅 限 于 1天 用 量 。 （ 五 ） 抗 菌 药 物 使 用 、 停 用 、 变 更 不 注 明原 因 及 品 种 选 择 依 据l 在 运 行 病 历 的 抽 查 中 发 现 ， 不 少 病 历 都 仅 仅 使 用 “ 抗 感 染 ” 、“ 抗 炎 ” 等 无 实 质 内 容 的 词 语 ， 而 对 于 为 何 选 择 该 品 种 更 是 只 字不 提 ， 比 如 ， 对 于 一 类 切 口 手 术 ， 预 防 术 后 感 染 可 以 不 用 抗 菌 药物 ， 如 果 使 用 了 ， 那 么 为 什 么 要 用 、 用 什 么 药 物 ， 都 应 该 在 病 历中 详 细 说 明 。 l 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 及 医 院 管 理 年 活 动 均 要 求 ： 在 抗菌 药 物 的 使 用 、 停 用 与 变 更 时 都 应 详 细 注 明 其 原 因 及 具 体 的 品 种选 择 依 据 。 （ 六 ） 抗 菌 药 物 使 用 剂 量 过 高 或 浓 度 过 高l 对 于 抗 菌 药 物 的 剂 量 选 择 ， 预 防 术 后 感 染 使 用 抗 菌 药 物 往 往 采用 常 用 量 或 常 用 量 的 低 限 即 可 达 到 预 防 术 后 感 染 的 目 的 ， 而 不 少 病历 却 使 用 了 治 疗 剂 量 甚 至 是 治 疗 量 的 高 限 ， 如 果 这 个 病 人 情 况 特 殊必 须 用 到 此 剂 量 ， 就 应 该 特 别 注 明 理 由 ， 否 则 就 是 不 合 理 使 用 抗 菌药 物 。 （ 六 ） 抗 菌 药 物 使 用 剂 量 过 高l 如 某 科 室 为 预 防 患 者 术 后 感 染 ， 医 嘱 用 法 用 量 为 ：l 注 射 用 头 孢 呋 辛 钠 ： 3g， 一 次 静 点 。l 药 品 说 明 书 提 示 ： 预 防 手 术 中 可 能 出 现 的 感 染 ： 该 药 推 荐 剂 量为 1.5 g.一 日 两 次 。 (六 )抗 菌 药 物 使 用 浓 度 过 高l 患 者 55岁 女 性 ， 55kg， 2009年 2月 20日 下 午 患 者 因 咳 嗽 、 咳 痰 ， 自 服 阿 莫 西 林1w,（ 2粒 ， bid ,po） 无 效 来 院 就 诊 。 就 诊 时 患 者 咳 嗽 、 咳 痰 ， 两 肺 呼 吸 音 减 弱 ，可 闻 及 少 许 湿 罗 音 ， 双 下 肢 水 肿 ， 口 唇 紫 绀 ， 诉 活 动 后 气 喘 明 显 。 诊 断 慢 支 并 肺部 感 染 ， 肺 心 病 。 l 医 嘱 ： 注 射 用 头 孢 哌 酮 3g +0,9%注 射 液 100ml,qd,iv.头 孢 哌 酮 皮 试 阴 性 。 在 开 始输 液 3分 钟 ， 5ml时 ， 患 者 气 喘 明 显 ， 吸 吸 困 难 ， 最 终 因 多 脏 器 功 能 衰 竭 ， 抢 救无 效 死 亡 。 注 射 用 头 孢 哌 酮 钠l 用 法 用 量 ： 成 人 常 用 量 ： 一 般 感 染 ， 一 次 1g2g,每 12小 时 1次 ； 严 重 感 染 ， 一 次23g,每 8小 时 1次 。 供 静 脉 滴 注 者 ， 取 1g2g头 孢 哌 酮 溶 解 于 100ml200ml葡 萄糖 氯 化 钠 注 射 液 或 其 他 稀 释 液 中 ， 最 后 药 物 浓 度 为 5mg/ml25mg/ml。l 该 病 例 药 物 浓 度 换 算 ： l 3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml （ 七 ） 不 合 理 使 用 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物l 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 和 其 他 内 酰 胺 类 、 红 霉 素 、 克 林 霉 素 等 消除 半 衰 期 短 者 ， 应 一 日 多 次 给 药 。 此 类 药 物 属 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 物 。临 床 常 见 一 日 剂 量 一 次 给 予 。l 此 种 情 况 属 不 合 理 用 药 ， 不 仅 不 能 很 好 达 到 用 药 目 的 ， 反 而 易 产生 细 菌 耐 药 和 增 加 不 良 反 应 发 生 率 。 此 种 情 况 在 本 院 较 为 突 出 ， 每 月检 查 都 能 发 现 ， 每 月 都 在 强 调 ， 但 仍 不 见 好 转 。 （ 八 ） 预 防 术 后 感 染 品 种 选 择 不 当l 1、 个 别 科 室 使 用 阿 奇 霉 素 注 射 液 作 为 术 后 感 染 用 药 ， 本 药 属 于大 环 内 酯 类 抗 生 素 ， 系 抑 菌 剂 ， 不 宜 作 为 预 防 术 后 感 染 用 药 ， 宜 选择 杀 菌 剂 。l 2、 使 用 氟 喹 诺 酮 类 药 物 作 为 术 后 预 防 用 药 ： 如 选 择 左 氧 氟 沙 星注 射 液 （ 左 克 ） 、 甲 磺 酸 帕 珠 沙 星 氯 化 钠 注 射 液 （ 莱 美 净 ） 及 甲 磺酸 培 氟 沙 星 注 射 液 作 为 术 后 预 防 用 药 。 （ 九 ） 抗 菌 药 物 联 用 存 在 配 伍 禁 忌患 儿 1岁 10个 月 ， 因 肠 道 不 适 两 天 ， 呕 吐 数 次 为 主 诉 入 院 ， 初 步 诊 断 ： 肠 梗阻 。医 嘱 ： 1、 注 射 用 头 孢 哌 酮 2g+5%葡 萄 糖 注 射 液 250mlqd,iv; 2、 庆 大 霉 素 注 射 液 8万 单 位 （ 80mg） +5%葡 萄 糖 注 射 液 250ml，qd,iv. 3 、 10%氯 化 钾 注 射 液 5ml+维 生 素 注 射 液 0.5g+5%葡 萄 糖 注 射 液250ml,qd,iv;患 者 先 输 入 庆 大 霉 素 注 射 液 ， 然 后 接 着 输 入 注 射 用 头 孢 哌 酮 ， 当 滴 入 约150ml时 ， 患 者 出 现 惊 厥 ， 口 唇 紫 绀 。药 师 分 析 ： 本 例 ADE事 件 为 用 药 失 误 。1、 庆 大 与 头 孢 哌 酮 合 用 属 配 伍 禁 忌 。 查 阅 400种 中 西 药 注 射 剂 临 床 配 伍 应 用 检 索 表 提 示 ： 两 药 不 宜 配 伍 ， 配 伍 后 ， 两 药 相 互 作 用 使 药 物 毒 性 、不 良 反 应 增 加 。2、 庆 大 的 使 用 为 无 适 应 症 用 药 ， 且 该 药 为 儿 科 慎 用 药 物 ； 用 药 超 量 ：11kg小 儿 庆 大 用 量 最 大 量 为 日 剂 量 30mg/次 ， （ 每 支 80mg） ， 头 孢 哌酮 的 最 大 用 量 为 2g/d,分 2-3次 使 用 。 （ 十 ） 抗 菌 药 物 使 用 应 注 意 的 其 他 问 题1、 有 关 皮 试 问 题 。 （ 口 服 青 霉 素 ）2、 交 叉 过 敏 反 应 。 五 、 合 理 使 用 抗 菌 药 物 相 关 建 议l 近 期 ， 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 对 克 林 霉 素 注 射 剂 、 头 孢 哌 酮 舒 巴坦 、 左 氧 氟 沙 星 注 射 剂 等 抗 菌 药 物 的 严 重 药 品 不 良 反 应 /事 件 进 行 了 通报 ， 通 过 对 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 药 品 不 良 反 应 评 价 中 心 数 据 库 分析 显 示 ， 不 合 理 用 药 问 题 已 经 是 引 起 严 重 不 良 事 件 的 主 要 原 因 。l 不 合 理 用 药 主 要 表 现 在 ： 超 适 应 症 使 用 、 剂 量 过 高 、 用 法 不 当 、 多种 抗 菌 药 物 联 合 应 用 、 儿 童 剂 量 过 高 等 方 面 。 五 、 合 理 使 用 抗 菌 药 物 相 关 建 议l 1、 建 议 临 床 医 师 使 用 抗 菌 药 物 时 ， 严 格 掌 握 适 应 症 ， 用 药 前 详 细询 问 药 物 过 敏 史 ， 过 敏 体 质 者 慎 用 。l 2、 严 格 按 说 明 书 中 的 用 法 、 用 量 （ 包 括 用 药 次 数 和 给 药 途 径 ） 使用 ， 除 必 须 输 液 外 ， 尽 量 选 择 口 服 或 肌 肉 注 射 方 式 给 药 。l 3、 静 脉 给 药 注 意 避 免 剂 量 过 大 、 滴 注 速 度 过 快 、 浓 度 过 高 。l 4、 避 免 配 伍 禁 忌 ， 确 需 联 合 使 用 其 他 抗 菌 药 物 时 应 合 理 选 择 。 l 5、 注 意 药 物 的 给 药 间 隔 及 给 药 次 数 。 谢 谢 !