第二篇-抗心律失常药

抗 心 律 失 常 药 正 常 心 律窦 房 结 心 房 肌 房 室 结 浦 氏 纤 维 心 室 肌正 常 AP的 控 制 离 子 通 道 的 活 动自 主 神 经 控 制 心 律 失 常 arrhythmias 定 义 ： 心 动 节 律 和 频 率 的 异 常 缓 慢 型 异 丙 肾 上 腺 素 或 阿 托 品 作 用 于 离 子 通 道 作 用 于 受 体类 型 快 速 型 一 、 正 常 心 肌 电 生 理1. 心 肌 细 胞 膜 电 位 静 息 膜 电 位 ， 内 负 外 正 85mV AP2.快 反 应 和 慢 反 应 电 活 动快 反 应 细 胞 ： 工 作 肌 和 传 导 系 统 细 胞 除 极 :Na+内 流慢 反 应 细 胞 ： 窦 房 结 和 房 室 结 除 极 :Ca2+内 流 40 -70 Na+Ca2+0 0 1 2 3 4ERPAPDNa+K + K +静 息 膜 电 位-90mv膜 内 -膜 外 + 快 反 应 细 胞vmax Cl- K + 慢 反 应 细 胞0 2 3 40-40-80 窦 房 结 3.膜 反 应 性 膜 电 位 水 平 与 其 所 激 发 的 AP 0相 上 升 最 大 速率 (Vmax)之 间 的 关 系 决 定 传 导 速 度 的 重 要 因 素 4.有 效 不 应 期 （ effective refractory period,ERP） 从 除 极 到 引 起 细 胞 对 刺 激 发 生 可 扩 布 AP的 时间 间 隔 膜 电 位 需 恢 复 到 -60 -50mV 心 律 失 常 发 生 的 电 生 理 学 机 制（ 一 ） 冲 动 形 成 异 常 1 自 律 性 异 常 异 位 起 搏 点 自 律 性 增 加 4相 自 动 除 极 加 快 K+外 流 减 少 最 大 舒 张 电 位 减 小 失 K+ 阈 电 位 增 大 2 后 除 极 与 触 发 活 动 后 除 极A.早 后 除 极 ( early afterdepolarization,EAD) 2或 3相 Ca2+内 流 增 多B.迟 后 除 极 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 Ca2+过 多 诱 发 Na+短 暂 内 流 触 发 活 动 （ triggered activity） 一 个 AP中 继 0相 除 极 后 所 发 生 的 除 极后 除 极 引 起 的 异 常 冲 动 发 放 A 早 后 除 极 与 触 发 活 动 B 迟 后 除 极 与 触 发 活 动 0 70/min80/minA B （ 二 ） 冲 动 传 导 异 常1 折 返 激 动 （ reentry） 冲 动 经 曲 折 的 环 行 通 路 折 回 原 处 并 再 次 激 动而 反 复 运 行 的 现 象 1 正 常 冲 动 传 导 单 向 阻 滞 和 折 返 C BA C BA 折 返 激 动 形 成 条 件 A.解 剖 学 及 生 理 学 上 具 有 环 行 通 路 B.单 向 传 导 阻 滞 C.折 回 的 冲 动 落 在 原 已 兴 奋 心 肌 的 不 应 期 之 外 类 型 ： 单 次 折 返 早 博 多 次 折 返 阵 发 性 室 上 性 或 室 性 心 动 过 速 单 个 微 折 返 同 时 发 生 心 房 或 心 室 扑 动 、 颤 动 抗 心 律 失 常 药 基 本 药 理 作 用（ 一 ） 降 低 自 律 性 （ 二 ） 减 少 后 除 极 与 触 发 活 动（ 三 ） 改 变 膜 反 应 性 而 改 变 传 导 性（ 四 ） 改 变 ERP及 APD终 止 及 防 止 折 返 （ 一 ） 降 低 自 律 性1.抑 制 快 反 应 Cell 4相 Na+内 流 抑 制 慢 反 应 Cell 4相 Ca2+内 流 2.促 进 K+外 流 增 加 最 大 舒 张 电 位3.延 长 APD （ 二 ） 减 少 后 除 极 与 触 发 活 动1.减 少 早 后 除 极 钙 拮 抗 药2.减 少 迟 后 除 极 减 少 细 胞 内 钙 的 蓄 积 钙 拮 抗 药抑 制 一 过 性 钠 内 流 钠 通 道 阻 滞 药 （ 三 ） 改 变 膜 反 应 性 而 改 变 传 导 性1.增 强 膜 反 应 性 加 快 传 导 ， 取 消 单 向 阻 滞 促 K+外 流 药 ： 苯 妥 英 钠2.减 弱 膜 反 应 性 减 慢 传 导 ， 变 单 向 阻 滞 成 双 向 阻 滞 抑 Na+内 流 药 ： 奎 尼 丁 （ 四 ） 改 变 ERP及 APD， 终 止 及 防 止 折 返1 绝 对 延 长 ERP： 奎 尼 丁 ERP/APD:同 时 延 长 2 相 对 延 长 ERP： 利 多 卡 因 类 ERP/APD:同 时 缩 短 3 使 邻 近 细 胞 不 均 一 的 ERP趋 向 均 一 （ 四 ） 阻 滞 钙 通 道作 用 机 制及 分 类 二 、 类 受 体 阻 断 药 代 表 药 ： 普 萘 洛 尔 三 、 类 钾 通 道 阻 滞 药代 表 药 ： 胺 碘 酮 四 、 类 钙 拮 抗 药代 表 药 ： 维 拉 帕 米 一 、 类 钠 通 道 阻 滞 药1. A类 适 度 阻 滞 ： 奎 尼 丁 等2. B类 轻 度 阻 滞 ： 利 多 卡 因3. C类 明 显 阻 滞 ： 氟 卡 尼 、 普 罗 帕 酮 （ 一 ） 阻 滞 钠 通 道（ 二 ） 阻 断 心 脏 受 体（ 三 ） 延 长 复 极 过 程 APD及 ERP 常 用 抗 心 律 失 常 药一 、 A类 药 适 度 阻 滞 钠 通 道 适 度 减 少 除 极 时 Na+内 流 降 低 0相 Vmax 延 长 复 极 过 程 ， 以 延 长 ERP更 显 著 奎 尼 丁 （ quinidine）药 理 作 用 浦 肯 野 纤 维 /工 作 肌1 降 低 自 律 性 减 少 Na+内 流 2 减 慢 传 导 速 度 降 低 0相 Vmax 抗 胆 碱 作 用3 延 长 不 应 期 减 少 K+外 流 延 长 ERP和 APD 4 对 植 物 神 经 的 影 响 抗 M胆 碱 受 体 和 抗 受 体5.对 心 电 图 临 床 应 用 广 谱 最 重 要 的 转 律 药 转 律 前 :+强 心 苷 减 慢 心 室 频 率 转 律 后 :维 持 窦 性 节 律 不 良 反 应1.金 鸡 纳 反 应 胃 肠 道 ： 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹 泻 及 食 欲 不振 中 枢 神 经 系 统 ： 耳 鸣 、 听 力 丧 失 、 视 觉 障 碍 、晕 厥 及 谵 妄2.过 敏 反 应 ： 血 管 神 经 性 水 肿 、 血 小 板 减 少 等3.心 血 管 毒 性 ： 低 血 压 、 室 内 传 导 阻 滞4.奎 尼 丁 晕 厥 ： iv异 丙 肾 上 腺 素 、 乳 酸 钠 血 K+ 普 鲁 卡 因 胺 （ procainamide） 药 理 作 用 特 点 ： 对 心 肌 的 直 接 作 用 奎 尼 丁 B类 药 轻 度 阻 滞 钠 通 道 药 轻 度 阻 滞 钠 通 道 轻 度 降 低 0相 Vmax 抑 制 4相 Na+内 流 促 K+外 流 ， 缩 短 复 极 过 程 ， 以 缩 短 APD更显 著 降 低 自 律 性 利 多 卡 因 lidocaine 药 理 作 用 作 用 于 希 -浦 系 统抑 制 Na+内 流 ， 促 进 K+外 流 1.降 低 自 律 性 浦 肯 野 纤 维2.传 导 速 度 细 胞 外 高 K+时 减 慢 传 导3.缩 短 不 应 期 相 对 延 长 ERP 临 床 应 用 窄 谱 ： 室 性 心 律 失 常 首 选 药 ： 急 性 心 梗 致 室 性 心 律 失 常 强 心 苷 、 外 科 手 术 引 起 的 室 性 心 律 失 常 特 别 适 用 于 危 急 病 例 苯 妥 英 钠 （ phenytoin sodium） 仅 作 用 于 希 -浦 系 统 对 抗 强 心 苷 中 毒 所 致 房 室 传 导 阻 滞 加 快 强 心 苷 中 毒 后 0期 去 极 化 首 选 药 ： 强 心 苷 中 毒 所 致 心 律 失 常 美 西 律 （ mexiletine 慢 心 律 ） 与 利 多 卡 因 相 似 口 服 维 持 利 多 卡 因 疗 效 妥 卡 尼 （ tocainide） 口 服 用 于 强 心 苷 中 毒 和 心 梗 引 起 的 室 性 心 律 失 常 苯 妥 英 钠 （ 三 ） C类 药 物 重 度 阻 滞 钠 通 道 明 显 阻 滞 钠 通 道 显 著 降 低 0相 Vmax 减 慢 传 导 速 度 明 显 对 复 极 过 程 影 响 很 少 普 罗 帕 酮 （ propafenone,心 律 平 ）明 显 降 低 自 律 性 ， 减 慢 传 导 奎 尼 丁延 长 APD、 ERP延 长 ERP临 床 应 用限 用 于 危 及 生 命 的 心 律 失 常 二 、 类 药 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药 阻 断 受 体 阻 Na+内 流 缩 短 复 极 过 程 普 萘 洛 尔药 理 作 用1 降 低 自 律 性 明 显 降 低 儿 茶 酚 胺 所 致 的 迟 后 除 极 幅 度2 传 导 速 度 血 药 浓 度 100ng/kg， 明 显 减 慢 房 室 结 及 浦 肯野 纤 维 的 传 导 速 度3. 不 应 期 对 房 室 结 ERP有 明 显 的 延 长 作 用 作 用 基 础 ： 1、 3 临 床 应 用 与 交 感 神 经 兴 奋 有 关 的 各 种 心 律 失 常室 上 性 心 律 失 常 ： 房 颤 、 房 扑 及 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 与 强 心 苷 合 用 以 控 制 心 室 率 由 焦 虑 或 甲 亢 等 引 发 的 室 性 心 律 失 常不 良 反 应 致 窦 性 心 动 过 缓 、 房 室 传 导 阻 滞 、 心 力 衰 竭 影 响 脂 代 谢 和 糖 代 谢 反 跳 三 、 III类 药 延 长 APD的 药 物 选 择 性 地 延 长 APD， 主 要 延 长 心 房 肌 、 心室 肌 和 浦 肯 野 纤 维 细 胞 的 APD和 ERP， 较少 影 响 传 导 速 度 胺 碘 酮 （ amiodarone） 药 理 作 用1 自 律 性 阻 滞 Na+、 K+、 Ca2+通 道 及 拮 抗 受 体 2 传 导 速 度 减 慢 房 室 结 和 浦 肯 野 纤 维3. 不 应 期 明 显 阻 滞 Na+、 K+、 Ca2+通 道 临 床 应 用 各 种 室 上 性 和 室 性 心 律 失 常 预 激 综 合 征 不 良 反 应 窦 性 心 动 过 缓 甲 亢 或 低 下 引 起 肝 炎 震 颤 及 皮 肤 对 光 敏 感 ， 局 部 灰 蓝 色 引 起 间 质 性 肺 炎 ， 形 成 肺 纤 维 化 索 他 洛 尔 （ sotalol） 选 择 性 阻 断 Ikr， 强 效 受 体 阻 断 药 降 低 自 律 性 ， 减 慢 房 室 结 传 导 ： 阻 断 受 体 明 显 延 长 APD及 ERP： 阻 断 Ikr 四 、 类 药 钙 拮 抗 药 阻 滞 钙 通 道 抑 制 依 赖 于 Ca2+的 动 作 电 位 减 慢 房 室 结 的 传 导 速 度 维 拉 帕 米 1 自 律 性2 传 导 速 度 窦 房 结 和 房 室 结 3. 不 应 期 延 长 慢 反 应 动 作 电 位 的 ERP，延 长 其 恢 复 开 放 所 需 时 间4. 抗 受 体 及 扩 张 动 脉 临 床 应 用 首 选 药 物 ： 静 注 治 疗 房 室 结 折 返 所 致 的阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 尤 其 是 伴 高 血 压 、 冠 心 病 者药 物 相 互 作 用 不 与 受 体 阻 断 药 合 用 与 地 高 辛 合 用 增 加 其 血 药 浓 度 快 速 型 心 律 失 常 的 药 物 选 用 1 窦 性 心 动 过 速 ： 受 体 阻 断 药 或 维 拉 帕 米2 房 颤 或 房 扑 ： 转 律 用 奎 尼 丁 ， 预 防 复 发 可 加用 或 单 用 胺 碘 酮 ， 控 制 心 室 频 率 用 强 心 苷 或 加用 维 拉 帕 米 或 普 萘 洛 尔 。3 房 早 ： 普 萘 洛 尔4 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 ： 维 拉 帕 米5 室 早 ： 普 鲁 卡 因 胺 、 丙 吡 胺 、 急 性 心 梗 宜 用利 多 卡 因 ， 强 心 苷 中 毒 用 苯 妥 英 钠6 阵 发 室 性 心 动 过 速 ： 利 多 卡 因7 室 纤 颤 ： 利 多 卡 因 、 普 鲁 卡 因 胺