经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石的围手术护理

经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石的围手术护理 经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石的围手术护理 摘要：目的 探讨经皮肾镜碎石取石术治疗开放手术后肾结石的围手术期护理方法。方法 总结分析58例应用经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石的围手术期护理方法及效果。其中曾行肾实质切开取石术19 例，肾盂切开取石术28例，肾盂、肾实质联合切开取石患者11例，均以整体护理形式进行观察及护理。结果 肾结石一期粉碎取净49例，7例经II期经皮肾镜碎石取石术取尽结石，2例需配合术后体外冲击波碎石治疗残留结石。全部患者痊愈出院，无出现严重并发症。结论 完善的围手术期护理是经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石顺利进行和术后康复的重要条件。 关键词：经皮；肾结石；围手术护理 经皮肾镜碎石取石术是肾结石有效的微创治疗方法。该手术具有成功率高、创伤小等优点【1】。有肾结石开放手术病史患者术后结石残留或复发如再行开放手术治疗，因肾内及肾周围解剖关系发生了改变，周围组织粘连而明显增加再次开放手术难度【2】。经皮肾镜取石术已成为治疗开放手术后肾结石的一种可靠方法。我院自2005年3月至2021年6月采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗开放手术后肾结石58例，效果满意，现将围手术期护理体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 患者58 例，平均年龄43 岁。其中曾行肾实质切开取石术19 例，肾盂切开取石患者28例，肾盂、肾实质联合切开取石患者11例。左侧32例，右侧26例。结石单发21 例，多发24 例，鹿角形13 例。患者在接受经皮肾镜取石术前均常规行泌尿系B 超、IVU 和CT 检查了解结石大小，位置及评估肾分泌功能。并常规做好血常规、出凝血时间、中段尿液细菌培养，肝肾功能全项化验，应用抗生素预防感染治疗2d，术前常规配血备用。 1.2 手术方法 患者均采用蛛网膜下腔及硬外阻滞联合麻醉。先截石位经膀胱镜行患侧输尿管逆行插管并导尿，改俯卧位，选择第十二肋下腋后线和肩胛下角线间为穿刺点，在C 臂X 光机或B超定位下用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，用12 、14 、16F 筋膜扩张器扩张经皮肾工作通道并置入16F peelaway 鞘，用F8-9. 8 输尿管镜进入肾集合系统观察结石位置，弹道碎石系统击碎结石并用脉冲式水压结合输尿管镜取石钳钳取出结石，所有病例术后常规留置F5 双J 管作输尿管内引流，经皮肾工作通道放置14F 肾造瘘管行肾造瘘术。术后抗感染治疗35 d ，复查KUB 和B 超了解有无残留结石，如有较大残留结石那么行II期经皮肾镜碎石取石术。47 d 后拔除肾造瘘管，双J 管留置4周后拔除。 1.3 护理方法 1.3.1 一般及心理护理 入院后对患者进行全面的评估，根据患者的不同年龄、不同文化层次及既往病史开展健康教育。因患者既往有开放手术病史，对手术所引起的创伤，疼痛及术后结石残留有恐惧心理。通过运用图片、手术多媒体资料细心宣教及讲解该手术平安性，介绍经皮肾镜取石术治疗肾结石与开放手术方法的区别与优点。尽可能消除其紧张、恐惧心理。从而使患者能积极配合治疗及护理。 1.3.2 术前准备 1.3.2.1 体位训练 为了增强患者对俯卧位的耐受性，术前访视对患者进行体位训练指导。方法为采取俯卧位，平静呼吸，双手上举环抱一软枕， 腹部下方垫一个软枕使腰背部根本平直，从每次30min开始，逐步延长至每次120min，每天2次. 1.3.2.2 专科手术仪器设备及器械的准备 熟悉各种仪器设备的性能、操作程序以及专科手术器械的用途、清洗、消毒灭菌、保养方法。器械使用低温等离子灭菌法消毒灭菌。 1.3.3 术中护理及配合 1.3.3.1 手术体位 麻醉后先取截石位进行膀胱镜下患侧输尿管逆行插管，并留置导尿管，妥善固定。改为俯卧位 ，肾区腹侧软枕垫高呈完全俯卧位，胸部放置一气囊枕头并双手抱住，头偏向一侧，严防肢体受压，防止患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。让患者尽量处于舒适、放松体位，保证患者呼吸功能，充分暴露手术视野并有利于医师操作。 1.3.2 脉冲灌洗液 选用接近人体温度的无菌生理盐水作为灌洗液，以减少 机体温度的过度下降。随时调节灌流液的流量和水压，因为流量，保持视野清晰又不会造成结石位置不易固定而不利于取石。 1.3.3.3 密切观察患者病情变化及手术进程 询问患者有无不良反响。注意尿管引流通畅和尿液和外流灌注液的颜色变化，密切观察患者生命体征，血氧饱和度。 1.3.4 术后护理 1. 3. 4.1 术后常规护理指导 去枕平卧6 h ，监测生命体征至平稳。术后随访注意指导病人卧床休息2 天，以减轻术后出血可能。防止引流管堵塞、脱落。密切观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色。指导病人假设有胸痛、呼吸困难、腹痛等病症及时告知医护人员，以防邻近器官的损伤。进食后指导患者多饮水 2 500 mL/ d ，以利尿液生成。 1.3.4.2 术后并发症的观察及护理 术后出血是PCNL术最常见的并发症，本组52例患者术后肾造瘘管引流液呈淡红色，并在术后2至3天逐渐变清。6例在术后6h内肾造瘘管引流液颜色变深，予以夹闭肾造瘘管，静脉注射血凝酶，密切观察生命体征和血红蛋白变化，注意尿管引流情况。结果患者无腰痛，腹胀，监测血红蛋白下降小于20g/L，尿管引流液淡红色，再次放开肾造瘘管后引流液逐渐变清。无因术后出血而行开放手术、肾动脉造影+栓塞术。本组患者有8例出现术后发热，予抗感染、补液，物理降温等治疗，取尿液或血液做细菌培养，保持引流管通畅。5例5h后体温降至正常，此后未再发生寒战、发热。3例持续低热，在术后第5至7天根据细菌培养结果遵医嘱更换抗生素，2d后体温降至正常。无患者出现尿源性脓毒症。手术创伤、双J管留置、肾造瘘管和尿管的刺激，以及术后尿路梗阻未解除等因素是引起PCNL术后疼痛的主要原因【3】.本组12例出现术后疼痛，主要表现为造瘘管周围及患侧腰腹部钝痛。根据疼痛程度予以止痛处理，轻度疼痛患者予以口服氨酚双氢可待因，中重度疼痛患者予以肌内注射曲马多注射液并安定镇静，疼痛病症较快缓解。本组4例出现尿外渗，表现为腰部肿胀，造瘘管口有尿液流出。予保持引流管通畅，嘱静脉注射呋塞米处理后病症消失。 1.3.5 出院指导 出院时告知患者手术后注意休息，4周内防止剧烈运动，减少术后迟发性出血的发生。术后4 周来院进行膀胱镜下拔除双J 管，并指导患者遵医嘱服用排石药物，大量饮水以利残石排出。定期行泌尿系统B超或腹部平片检查，防止结石复发。 2 结果 58例患者均一期手术成功，术后血红蛋白浓度较术前均下降g/L，肾结石一期粉碎排净49例，7例经II期经皮肾镜碎石取石术取尽结石，2例需配合术后体外冲击波碎石治疗残留结石。术后患者出现血尿经适当的抗炎、止血治疗病症消失。患者出现术后发热8例，术后疼痛12例，尿外渗4例，经合理治疗和护理后均痊愈出院。无出现术后大出血、邻近器官损伤等严重并发症。 3 讨论 经皮肾碎石术已是一种被广泛应用于治疗复杂性上尿路结石的有效方法。BasiriA. 等4 研究认为开放手术病史不会影响MPCNL手术结果及并发症的发生。而开放手术后肾结石残留或复发需要再次手术者，因肾周局部解剖位置改变及患者对手术的恐惧心理，围手术期护理应做好以下几个方面工作： 首先， 完善的术前准备是手术顺利进行的前提。术前的访视要根据患者病情指导做好其心理辅导和体位训练，尽量使其减轻手术恐惧并能适应较长时间的俯卧位手术，能给手术护理配合带来方便。手术配合护士熟练掌握泌尿微创外科手术仪器设备及器械的性能、使用原理和操作方法，熟悉手术的过程及手术间仪器设备的摆放有利于操作者手术过程操作，缩短手术时间【5】。 第二，细致的术中护理观察及熟练的手术配合是患者手术平安的保证。合理的体位能让患者尽量处于相对舒适的状态下接受手术，并有利手术操作。术中大量的灌洗液会使患者体温下降，如集合系统损伤且灌洗压力过高，可造成循环血容量过多或尿外渗，所以要将冲洗液加温至37 ，保持术野清晰前提下调节流速和流量，防止灌注压力过大。当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要考虑稀释性低钠血症的可能，要立刻通知医生，作出相应的处理。【6】。术中出血是经皮肾镜碎石术最常见的并发症，多是肾实质血管或集合系统损伤引起，【7】，所以要密切监测患者膀胱引流液及冲洗液的颜色变化及生命体征、血氧饱和度的变化，必要时术中监测血常规变化情况，随时告知术者，及时采取相应的措施，降低失血性休克并发症的发生率。 第三，加强术后护理是患者顺利康复的关键。对术后患者进行有针对性的护理观察能及时发现常见并发症的病症或苗头。引流管和支架管的通畅引流，可减轻术后疼痛和尿外渗的发生率，支架管内引流能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后输尿管狭窄等【8】。术后少量出血经适当的止血治疗多可缓解。如血尿情况不缓解，甚至加重，造瘘管血尿颜色加深，不凝，应考虑凝血功能异常或因出血过多使用止血药，消耗凝血因子所致。及时补充红细胞和凝因子，夹闭肾造瘘管使肾内产生一定的压力后产生血凝块，减少出血，切忌冲洗造瘘管，使血凝块难以形成。如术后突然较大量出血，肾造瘘管引流液持续为鲜红色且进行性加深，血红蛋白及血红细胞进行性下降，应及早放射介入行血管栓塞治疗。术后发热与感染多由于逆行插管未严格无菌操作或患者原存在尿路感染未有效控制，当患者出现术后寒战明显，体温高达39以上，血常规白细胞明显升高并细胞核左移，要注意术后败血症可能，应加强抗感染治疗并密切监测，行血细菌培养检查。 第四，详尽的出院指导和随访是减少结石再发的有力措施。结石的形成有多重因素，但大量饮水是可靠的预防措施。对过期未回院拔双J管的患者要 随访，以免患者因病症消失而认为疾病痊愈，双J管停留时间过长拔管困难甚至要开放手术拔管。 总之，护理人员熟悉经皮肾镜取石术的特点，术前做好综合评估、心理护理和体位训练，术中、术后严密观察生命体征和血红蛋白的变化，做好引流管的护理，细心观察引流液的性状与数量，注意胸腹部的病症与体征，及时发现和处理并发症，给予细致的出院指导，有利于提高患者的治愈率。 参考文献： 【1】刘鹤红 经皮肾镜气压弹道碎石术围手术期的护理. 中华全科医学， 2021年 6月第 8卷 第 6期： 800-801 【2】黄亚强，梅 锋，欧远祥，孙 明. 微创经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石 实用临床医学 2021 年第 11 卷第 4 期： 33-35 【3】王淑雯，孙红玲，刘丽欢，高绍荣，邓碧仪，邱玲，刘永达 237例肾上盏入路经皮肾镜取石术的围手术期护理， 中华护理杂志 2021 年2 月第47 卷第2 期：110-112 【4】Basiri A ，Karrami H ，Moghaddam S M，et al. Percutaneous nephrolithotomy in patient s with or without a history of open nephrolithotomyJ .J Endourol ，2003 ，17 ：2132216. 【5】王赟. 经皮肾镜气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的围术期护理 J . 外科护理， 2006， 12 524. 【6】李逊，吴开俊. 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石 J . 中华泌尿外科杂志， 1998， 19 469. 【7】邱玲. 多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理 J . 中华护理杂志， 2003， 38 539 540 【8】陈玲. 留置双J管病人的护理 J . 护理学杂志， 2000， 15 ： 415.