解剖学髋臼的临床应用

解 剖 学 人 工 髋 臼 的 临 床 应 用 u 2002年 1月 22日 ， 来 自 世 界 各地 的 医 学 家 齐 聚 美 国 西 雅 图 ，评 选 20世 纪 最 伟 大 的 医 学 成 就 ，骨 科 手 术 中 的 “ 人 工 关 节 置 换术 ” 排 在 第 一 位 ， 早 在 1880年 ，希 腊 医 生 Ollier利 用 关 节 周 围组 织 施 行 了 关 节 成 形 术 u 1960年 现 代 人 工 关 节 之 父 ，英 国 著 名 的 外 科 学 家 Charnley在u 英 国 骨 与 关 节 杂 志 发 表 题为 “ 髋 关 节 置 换 术 回 顾 研 究 ” u 成 为 人 工 髋 关 节 发 展 史 上的 里 程 碑 。 u 大 师 Charnley 教 授 将 “ 髋 关 节 置 换 术 ” 标 准 化 设 计 了 标 准 的 人 工 髋 关 节 及 标 准 术 式 ， 经 历 了 半 个世 纪 的 临 床 实 践 ， 至 今 已 成 为 “ 髋 关 节 置 换 术 ” 的 金 标准u “ 髋 关 节 置 换 术 ” 具 有 良 好 的 疗 效 ， 其 优 良 率 89.6%（ 无 痛 、 正 常 行 走 ） 复 位 后 运 动 平 面 在金 属 头 与 聚 乙 烯 内衬 之 间安 装 难 度 体 现 在 髋 臼 侧 ， 要 求 外 倾45 、 前 倾 1020 ， 股 骨 侧 相 对 简单 人 工 股 骨 颈轴 线髋 关 节 假 体 的 标 准 安 装 “ 良 好 ” 疗 效 的 背 后 是 什 么 ！u 脱 位 与 半 脱 位 -假 体 安 装 肌 肉 的 力 量 u 疼 痛 u 双 下 肢 不 等 长 u 假 体 松 动 与 骨 溶 解 -假 体 安 装 材 料u 跛 行u 似 乎 都 找 到 了 原 因 ， 也 进 行 了 改 进 ， 但 是 悲 剧 依 然 发 生 ！u 是 否 有 更 深 层 的 原 因 ！ ！ u 是 否 与 人 工 关 节 的 设 计 有 关 ！ ！u 是 否 与 经 典 手 术 方 法 有 关 ！ ！ 股 骨 头 坏 死 ，两 次 置 换 间 隔3年 股 骨 颈 骨 折 ，头 下 型经 典 的 生 物 全 髋 榫卯结构 锥度压配金属臼杯 聚乙烯内衬或陶瓷衬 金属或陶瓷头 股骨柄经 典 全 髋 ， 生 物 型 人 工 股 骨 头 直径 22、 28mm髋臼侧 股骨侧半球组配 复 位 后 运 动 平 面 在金 属 头 与 聚 乙 烯 内衬 之 间安 装 难 度 体 现 在 髋 臼 侧 ， 要 求 外 倾45 、 前 倾 1020 ， 股 骨 侧 相 对 简单 人 工 股 骨 颈轴 线 u 磨 削 骨 性 髋 臼 及 安 装 金 属 臼 杯 时应 使 用 定 位 器 （ 或 角 度 尺 ）u 15 髋 臼 定 位 杆 始 终 指 向 患 者面 部 所 朝 向 的 方 位 ， 并 垂 直 于 患者 身 体 冠 状 面 u 45 髋 臼 定 位 杆 垂 直 于 患 者 身体 的 矢 状 面u 此 时 ， 髋 臼 假 体 前 倾 15 、 外翻 45u 锤 击 安 装 手 柄 ， 直 至 满 意 45度 杆15 度杆 术 后 临 床 效 果满 意 ， 影 像 测量 安 装 角 度 符合 要 求 外 倾 角45 2 是 否 合 理？！ u 最稳定机械力学u 活动度最佳u 相对于22、28mm的 人工头脱位半径 1114mm 髋 臼 的 半 球 切 面 与 股 骨 颈轴 线 垂 直 人工股骨颈轴线 标 准 角度 安 装 人 工 股 骨 头 直 径 22、 28mm（ 近 期 有 3640mm头 ） ， 但 明显 小 于 患 者 原 有 股 骨 头 (成 人 股骨 头 直 径 3860mm， 平 均48mm)。 人 的 个 体 化 差 异 ， 骨 性 髋 臼 的外 倾 角 不 可 能 均 为 45 。 事 实 是 绝 大 多 数 骨 性 髋 臼 的 外倾 角 大 于 45 ， 特 别 是 男 性 。 人 工 关 节 置 换 属 重 建 外 科 ，重 建 外 科 是 最 高 境 界 是 解 剖重 建 ！ ！ -经 典 的 人 工 关节 置 换 是 吗 ?显 然 不 ！ ！ 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 第 一 卷257页 骨 性 髋 臼 的 外 倾 角 ？u 髋臼开口朝向前外，外倾角约45，前倾1020u 髋臼外翻角约为45，前倾1020 解 剖 学 数 据 ？u 中 国 人 解 剖 学 数 据 人 卫 版 中 国解 剖 学 会 体 质 调 查 委 员 会u 髋 臼 下 角 （ 外 倾 角 ） u 男 性 55.4 ， 女 51.2 髋 臼 上 、 下 角 连 线 与 双 闭孔 下 缘 连 线 的 夹 角 外 倾角 男 性 ： 54.5 女性 ： 50.4髋 臼 上 角 、 泪 滴 下 缘 连 线与 双 闭 孔 下 缘 连 线 夹 角 男 性 ： 47.5 女性 ： 45.5骨 盆 正 位 片 X线 片 测 量 结 论 ？u “ 人 工 髋 臼 安 装 角 度 外 倾 45 ， 显 然 不 是 解 剖学 数 据 !”u 机 械 力 学 数 据 u 稳 定 性 最 好u 活 动 度 最 合 理u 脱 位 半 径 最 大 “ 人 工 髋 臼 安 装 角 度 -外 翻 45 ” 的 缺 点u 球 头 直 径 22、 28mm, 脱 位 半 径 11、14mm， 明 显 小 于 原 有 的 股 骨 头 ， 稳定 性 下 降 ， 磨 损 率 增 加 u 不 是 解 剖 学 重 建 ！ ！ 尤 其 髋 臼 侧（ 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 第 一 卷 257页 ） v当 骨 性 髋 臼 的 外 倾 角 大 于 45 ， 金 属 臼 杯 的 包 容 率 下 降 ，包 容 率 与 假 体 的 生 存 率 成 正 比v此 时 为 增 加 包 容 率 或 者 加 深 髋 臼 、 或 者 增 加 外 倾 角v加 深 髋 臼 使 关 节 的 旋 转 中 心 偏 移势 必 增 加 颈 的 长 度 来 调 整结 果 增 加 了 偏 心 距v增 大 外 倾 角 ， 关 节 稳 定 性 降 低 ， 尤 其 内 收 时 易 发 生 脱 位“ 人 工 髋 臼 安 装 角 度 -外 翻 45 ” 的 缺 点 双 动 半 髋 半 髋 关 节 优 点 手 术 简 单 、 快 捷 单 头 置 换 ， 不 破 坏 髋 臼 的 解 剖 结 构 “ 大 头 ” ， 接 近 原 头 直 径 ， 脱 位 半 径 大 ， 稳 定 近 似 解 剖 学 重 建 ， 关 节 活 动 度 接 近 健 侧 金 属 头 直 接 与 骨 性 髋 臼 形 成 关 节 ， 直 接 磨 损 关 节软 骨 面 ， 由 于 弹 性 模 量 相 差 较 大 ， 摩 擦 系 数 大 大 增加 ， 软 骨 磨 损 加 速 ， 继 发 骨 性 关 节 炎 ， 引 起 疼 痛 ，甚 者 可 磨 穿 关 节 只 适 用 于 高 龄 患 者 或 预 计 生 存 时 限 较 短 的 患 者半 髋 关 节 缺 点 改 变 一 下 理 念 ？ ！ 理 想 化 的 解 剖 重 建u 手 术 尽 可 能 简 单 类 似 半 髋 置 换u 置 换 后 的 关 节 活 动 度 接 近 于 健 侧 双 动 半 髋u 使 用 尽 可 能 接 近 原 股 骨 头 大 小 的 人 工 头 ， 增 加 关 节 稳 定性 ， 降 低 脱 位 率 双 动 半 髋 u 克 服 半 髋 置 换 直 接 磨 损 髋 臼 软 骨 的 致 命 缺 点 -髋 臼 侧 使用 金 属 臼 杯 置 换 髋 臼 软 骨 及 少 量 的 软 骨 下 骨 金 属 臼 杯直 接 与 双 动 头 组 成 关 节 -髋 臼 实 现 了 解 剖 学 重 建 ， 保 持髋 关 节 的 解 剖 结 构 与 旋 转 中 心 不 变 金属外杯钛 + HA 双涂层超镜面光滑内表面 可 移 动 内 衬 （ 可 理 解 为 双 动 大 头 ） 超 高 分 子 聚 乙 烯 股骨球头陶瓷头或金属头 解 剖 柄 安 装 后 的 剖 面 图 高 稳 定 性优 势 稳 “ 腚 ” 压 倒 一 切 使 用 压 头 器 将 球 头 压 入大 头 中 低 脱 位 率AB: 脱 位 距 离 双动头，接近正常的关节活动度优 势 第一移动面 运动范围球头 22 mm= 51 度a球头 28 mm= 76度aa 第二移动面 运动范围外 杯 43= 126 度外 杯 65= 140 度bb 126 186 220旋转角度外 展 内 收 屈 伸活动范围 Coptos THEvolution THSunFit TH Stick 金 属 臼 杯 与 髋 臼 骨 界 面 的稳 定 性 36 u良 好 的 初 期 稳 定 性 ：u髋 臼 周 缘 5排 齿 状 突 起 ， 高 度 1mm,呈 倒 齿状 ， 当 臼 杯 打 入 骨 性 髋 臼 内 ， 骨 的 弹 性 回缩 与 齿 状 突 起 紧 密 嵌 合 ， 形 成 良 好 的 初 始 稳定u以 120 分 布 排 列 3排 高 度 1mm的 倒 齿 状 突起 ， 增 加 了 初 始 稳 定u底 部 削 平 0.5mm（ 增 加 了 臼 杯 的 植 入 深度 ） ,周 径 增 加 1mm（ 增 加 了 臼 杯 与 骨 性 髋 臼 壁 的 紧 密 度 ） 底 部 削 平0.5mm周 径 增 加 1mm 金 属 臼 杯 与 髋 臼 骨 界 面 的 稳 定 性u 良 好 的 远 期 稳 定 性 双 层 喷 涂u 纳 米 级 钛 粒 喷 涂 ， 间 隙 20-40nm,最 利 于 骨 细 胞 长 入 u 羟 基 磷 灰 石 诱 导 骨 细 胞 长 入 u 12道 环 形 沟 槽 设 计 增 大 了 臼 杯 的表 面 积 骨 水 泥 型 髋 臼Novae Stick 38 u 手 术 过 程 分 两 步 髋 臼 的 解 剖 重 建 置 换 髋 臼 关 节 软 骨 及 部 分 软 骨 下 骨 半 髋 置 换u 要 点 髋 臼 磨 削 ， 可 以 髋 臼 骨 性 边 缘 做 参 照 “ 彻 底 摒 弃 “ 外 倾 45 、 前 倾 15 ” 磨 削 骨 性 髋 臼 及安 装 人 工 髋 臼 SERF关 节 操 作 要 点 演 示 典 型 病 例 经 典 置 换 需 要 的 标 准 体 位 经 典 置 换 需 要 的 标 准 体 位 经 典 置 换 需 要 的 标 准 体 位 解 剖 型 型 髋 臼 不 需 要 严 格 的 体 位 依 靠 局 部 的 解 剖 标 志 定 位 ！ ！仿 生 双 动 髋 臼 的 发 明 者 赛 弗 全 髋 关 节 置 换 简 单 有 效自 动 挡 汽 车专 注 髋 关 节 设 计 40年 数 十 万 例 的 临 床 验 证 安 全 稳 定 自 由