肝肾功能不全患者的合理用药

消除：肝脏肾脏是 指 药 物 经生物转化、排泄，使 药 理 活 性 逐 渐 消 失 的 过 程 。 肝、肾功能障碍患者的合理用药肝 功 能 障 碍 患 者 的 合 理 用 药肾 功 能 障 碍 患 者 的 合 理 用 药 第一节 肝功能障碍患者的合理用药肝 功 能 障 碍 对 药 动 学 的 影 响肝 功 能 障 碍 对 药 物 反 应 性 的 影 响肝 功 能 障 碍 患 者 的 用 药 原 则 一、肝功能障碍对药动学的影响吸 收分 布生 物 转 化排 泄 （一）对药物吸收的影响 肝 功 能 不 全 胆 汁 的 形 成 或 排 泄 障 碍 脂 肪不 能 形 成 微 粒 脂 肪 泻 。 脂 肪 泻 :无 机 盐 及 维 生 素 及 一 些 脂 溶 性 高 的 药物 吸 收 障 碍 。 （二）对药物分布的影响 慢 性 肝 功 能 不 全 ： 肝 脏 蛋 白 合 成 减 少 药 物 与 血 浆 蛋 白 结 合 率 降 低 血 浆 中 游 离 型 药 物 明 显 增 加 药 物 的 组 织 分 布 范 围 扩 大 ， 半 衰 期 延 长 。 肝 硬 化 ： 甲 磺 丁 脲 115%、 苯 妥 英 钠 40% 奎 尼 丁 300%、 保 泰 松 400% 若 不 调 整 给 药 方 案 ， 则 易 导 致 药 物 在 体 内 蓄 积 ， 出 现 毒 副 反 应 。 （三）对药物生物转化的影响 肝 脏 疾 病 时 ， 肝 细 胞 功 能 受 损 ， 肝 药 酶 活 性 和 数 量 减 少 药 物 半 衰 期 延 长 ， 血 药 浓 度 增 高 ， 长 期 用 药 还 可 引 起 蓄 积 性 中 毒 某 些 需 要 在 体 内 代 谢 后 才 具 有 药 理 活 性 的 前 体 药 ： 肝 脏 生 物 转 化 功 能 减 弱 活 性 代 谢 产 物 药 理 效 应 （四）对药物排泄的影响 肝 脏 疾 病 可 影 响 一 些 药 物 经 胆 汁 的 排 泄 。 如 地 高 辛 在 健 康 者 7d 内 的 胆 汁 排 出 量 为 给 药 量 的 30%， 而 在 肝 病 患 者 可 减 至 8%。 肝 功 能 衰 竭 ： 肝 外 器 官 对 丙 泊 酚 的 清 除 呈 显 著 的 代 偿 性 增 强 使 丙 泊 酚 的 清 除 率 增 加 可 能 不 会 出 现 药 物 蓄 积 和 作 用 时 间 延 长 。 二、肝功能障碍对药物反应性的影响 严 重 肝 病 患 者 对 吗 啡 、 巴 比 妥 类 和 苯 二 氮 卓 类 药物 不 耐 受 ， 仅 给 予 正 常 人 用 量 的 1/3 1/2 剂 量 ，就 可 引 起 明 显 的 脑 电 图 异 常 。 肝 功 能 衰 竭 并 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 时 ，机 体 对 抗 凝 血 药 ， 如 肝 素 、 华 法 林 等 敏 感 性 增 高 ，剂 量 稍 有 不 当 ， 便 可 导 致 大 出 血 。 肝 硬 化 患 者 受 体 呈 现 下 调 现 象 ： 受 体 密 度 减 低 受 体 激 动 药 药 效 三、肝功能障碍患者的用药原则 尽 量 选 择 不 经 肝 脏 清 除 又 对 肝 脏 无 毒 性 的 药 物 。 精 简 用 药 种 类 ， 减 少 或 停 用 无 特 异 性 治 疗 作 用 的 药 物 。 避 免 使 用 需 在 肝 脏 中 代 谢 活 化 的 前 体 药 物 ， 直 接 选 用 活性 药 物 。 正 确 评 估 肝 功 能 受 损 程 度 ， 合 理 选 药 ： 必 须 使 用 有 肝 毒 性 的 药 物 时 ， 应 严 密 实 施 生 化 监 护 ； 必 须 使 用 经 肝 脏 清 除 的 药 物 时 ， 应 调 整 给 药 剂 量 。 正 确 解 读 血 药 浓 度 监 测 结 果 。 禁 用 或 慎 用 可 诱 发 肝 性 脑 病 的 药 物 。 避 免 使 用 ACEI和 NSAIDs。 第二节 肾功能障碍患者的合理用药肾 功 能 障 碍 对 药 动 学 的 影 响肾 功 能 障 碍 对 药 效 学 的 影 响肾 功 能 障 碍 患 者 给 药 方 案 的 调 整 一、肾功能障碍对药动学的影响吸 收分 布生 物 转 化排 泄 （一）对药物吸收的影响 以 下 因 素 可 改 变 药 物 的 生 物 利 用 度 ：胃 肠 道 功 能体 液 pH值首 关 消 除 （二）对药物分布的影响 血 浆 蛋 白 结 合 率 是 影 响 其 分 布 的 一 个 主 要 因 素 。 药 物 血 浆 蛋 白 结 合 率 下 降 游 离 的 药 物 浓 度 增 加作 用 增 强 ， 毒 性 增 加 。 血 浆 蛋 白 结 合 率 或 组 织 结 合 率 改 变 可 以 使 药 物 在体 内 的 分 布 容 积 发 生 变 化 。大 多 数 药 物 ： 血 浆 蛋 白 结 合 率 下 降 分 布 容 积增 加 消 除 速 率 加 快 ， 半 衰 期 缩 短 ， 血 药 浓 度降 低 ； 临 床 上 很 难 判 断 肾 功 能 衰 竭 对 药 物 分 布 影 响 的 结果 ， 用 药 也 是 非 常 复 杂 的 。 （三）对药物生物转化的影响 肾 功 能 衰 竭 时 ， 药 物 的 还 原 和 水 解 反 应 速 率减 慢 ， 生 物 转 化 效 率 降 低 。 肾 功 能 衰 竭 还 会 通 过 影 响 药 物 的 蛋 白 结 合 率而 影 响 药 物 在 肝 脏 的 代 谢 。 （四）对药物排泄的影响 肾 功 能 减 退 时 ， 药 物 的 排 泄 减 慢 ， 血 药 浓 度升 高 。 因 此 ， 对 以 肾 脏 为 主 要 排 泄 途 径 的 药 物 ， 应根 据 肾 功 能 减 退 的 程 度 调 整 药 物 剂 量 。 二、肾功能障碍对药效学的影响 肾 功 能 障 碍 患 者 对 中 枢 抑 制 药 、 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂更 敏 感 。 患 者 使 用 抗 凝 药 后 出 血 发 生 率 较 高 。 易 致 高 钾 血 症 ： 保 钾 利 尿 药 、 补 钾 、 ACEI药 物 晚 期 慢 性 患 者 使 用 NSAIDs的 风 险 明 显 增 加 、 尤其 是 在 合 并 使 用 ACEI/ARB 或 利 尿 药 时 ， 可 能出 现 高 容 量 、 高 钾 血 症 、 低 钠 血 症 和 急 性 肾 功 能衰 竭 。 三、肾功能障碍患者给药方案的调整 剂 量 不 变 ， 延 长 给 药 间 隔 给 药 间 隔 不 变 ， 减 小 剂 量 同 时 调 整 给 药 剂 量 和 间 隔 时 间 （一）根据肾功能损害程度粗略估计药物剂量 给 药 剂 量 调 整 ： 给 药 剂 量 =(正 常 的 血 肌 酐 浓 度 /肾 衰 时 的 血 肌 酐 浓 度 ) 正 常 的 给 药 剂 量 给 药 间 隔 调 整 ： 给 药 间 隔 =（ 肾 衰 时 的 血 肌 酐 浓 度 /正 常 的 血 肌 酐 浓 度 ） 给 药 间 隔 正 常 血 肌 酐 浓 度 1.3mg/L。 （二）根据药物剂量调节因子方程式个体化给药 =1一 fe(1一 Kf） ： 药 物 剂 量 调 节 因 子 fe ： 药 物 经 正 常 肾 脏 排 泄 分 数 可 在 有 关 药 物 文 献 中 查 询 如 fe无 法 查 询 则 可 根 据 正 常 的 药 物 半 衰 期 (T1/2nl)和 肾功 能 终 末 期 的 药 物 半 衰 期 (T 1/2an)求 算 ： fe=1- T1/2nl T1/2an Kf 肾 功 能 不 全 患 者 的 Ccr与 正 常 Ccr之 比 值 剂量调整方法 明 确 药 物 的 fe值 ： 确 定 患 者 的 Kf： 检 测 患 者 的 Ccr， 求 出 Kf 计 算 剂 量 调 整 因 子 ： 制 定 给 药 方 案 ： 以 值 调 整 肾 功 能 不 全 患 者 用 药 剂 量 和 用 药 间 隔 。 制定给药方案 减 少 剂 量 法 (D法 )： 不 改 变 常 规 用 药 间 隔 给 药 剂 量 常 规 用 药 剂 量 延 长 间 隔 法 (I法 )： 常 规 剂 量 不 变 给 药 间 隔 时 间 常 规 用 药 间 隔 减 少 剂 量 与 延 长 间 隔 并 用 法 (D& I法 )： 给 药 剂 量 常 规 剂 量 q 给 药 间 隔 常 规 用 药 间 隔 q q为 常 规 用 药 间 隔 与 设 定 用 药 间 隔 之 比 值 例 如 ： 某 药 fe =0.9， 某 患 者 Kf=0.17， 求 得=0.25， 常 规 用 药 方 法 为 200mgq6h， 计 算 3种 给 药 方 案 分 别 为 ？ D&I法 ： 设 定 给 药 间 隔 为 12h