传染病学中枢神经系统感染

中 枢 神 经 系 统 感 染central nervous system infection 中 枢 神 经 系 统 （ CNS） 包 括 脑 和 脊 髓 。 引 起 中枢 神 经 系 统 感 染 的 病 原 体 有 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 、 螺旋 体 及 原 虫 等 ， 最 常 见 的 是 细 菌 和 病 毒 。 细 菌 性 中枢 神 经 系 统 感 染 绝 大 多 数 表 现 为 脑 膜 炎 ； 病 毒 性 中枢 神 经 系 统 感 染 既 可 表 现 为 脑 膜 炎 ， 也 可 表 现 为 脑炎 和 脊 髓 炎 。 病 原 体 进 入 中 枢 神 经 系 统 ， 引 起 脑 脊髓 膜 、 脑 实 质 炎 症 等 病 变 。 临 床 出 现 颅 内 压 增 高 及脑 脊 髓 膜 和 脑 实 质 受 损 的 表 现 ： 发 热 、 头 痛 、 喷 射性 呕 吐 、 意 识 障 碍 、 抽 搐 ； 病 理 反 射 （ 脑 膜 刺 激 征 ，锥 体 束 征 ） 阳 性 ； 脑 脊 液 变 化 。 不 同 的 病 原 体 引 起的 临 床 表 现 可 相 似 。 脑 脊 液 （ CSF） 检 查 对 中 枢 神 经 系 统 感 染 的诊 断 和 鉴 别 诊 断 非 常 重 要 。 只 要 考 虑 有 中 枢 神经 系 统 感 染 的 可 能 ， 就 应 尽 快 腰 穿 ， 行 脑 脊 液常 规 、 生 化 和 病 原 学 检 查 。 正 常 脑 脊 液 及 化 脓 性 、 病 毒 性 和 结 核 （ 真菌 ） 性 改 变 的 比 较 见 表 1。 需 要 强 调 的 是 ， 病 原 学 诊 断 非 常 重 要 ， 明 确 了 病原 体 才 能 进 一 步 确 诊 并 进 行 特 效 治 疗 。 表 1 脑 脊 液 检 查 鉴 别 表 项 目 正 常 化 脓 性 病 毒 性 结 核 （ 真 菌 ） 性 压 力 (mmH2O) 70180 明 显 升 高 升 高 明 显 升 高外 观 无 色 透 明 混 浊 、 米 汤 样 无 色 透 明 毛 玻 璃 样WBC( 106/L) 08 多 数 大 于 1000 多 数 小 于500 多 数 小 于 500白 细 胞 分 类 多 为 淋 巴 细 胞 多 核 细 胞 占 90%以 上 单 核 细 胞占 多 数 单 核 细 胞 占 多 数蛋 白 (g/L) 0.150.45 明 显 增 多 轻 度 增 多 明 显 增 多 糖 (mmol/L) 2.54.5 明 显 减 少 正 常 减 少氯 化 物(mmol/L) 111128 稍 降 低 正 常 明 显 减 低 需 要 说 明 的 是 ， 病 毒 性 脑 膜 炎 在 病 程 第 1 3天 ，CSF中 白 细 胞 分 类 也 是 多 核 细 胞 占 多 数 ； 化 脓 性 脑膜 炎 早 期 ， CSF中 白 细 胞 数 未 必 超 过 0.5 109/L，另 外 经 过 治 疗 者 ， CSF可 不 典 型 。 细 菌 性 脑 膜 炎 发病 最 初 几 小 时 ， CSF尚 未 出 现 明 显 变 化 ， 而 细 菌 培养 可 阳 性 。 结 核 性 （ 包 括 真 菌 性 ） 和 病 毒 性 脑 膜 炎 ，CSF均 为 非 化 脓 性 变 化 ， 外 观 、 白 细 胞 数 及 其 分 类相 同 ， 但 前 者 压 力 更 高 ， 蛋 白 更 高 ， 糖 和 氯 化 物 减低 （ 注 意 当 时 血 糖 和 血 氯 化 物 ） 。 病 原 学 诊 断 （一）细菌和真菌检查 1、 涂 片 最 快 。 取 CSF标 本 ， 行 革 兰 氏 染 色（ 查 脑 膜 炎 球 菌 、 链 球 菌 、 肺 炎 球 菌 等 ） ， 抗酸 染 色 （ 查 结 核 杆 菌 ） ， 墨 汁 染 色 （ 查 新 型 隐球 菌 ） 。 流 脑 可 从 瘀 斑 处 取 材 。 2、 培 养 取 血 和 CSF标 本 ， 争 取 早 做 ， 以 提高 阳 性 率 。 3、 核 酸 检 查 如 CSF中 结 核 杆 菌 的 核 酸（ PCR） 。 （二）病毒检查 1、 病 毒 特 异 性 抗 体 和 特 异 性 抗 原 检 测 。 2、 病 毒 核 酸 检 查 ： 取 血 或 CSF标 本 。 3、 用 CSF行 动 物 接 种 或 组 织 培 养 分 离 病 毒 。 （三）螺旋体检查 如 钩 体 病 脑 膜 脑 炎 型 ， CSF培 养 钩 端 螺 旋 体 。 （四） 原虫检查 如 原 发 性 阿 米 巴 脑 膜 炎 ， CSF涂 片 查 阿 米 巴滋 养 体 ； 脑 型 疟 血 涂 片 染 色 查 疟 原 虫 。 多 种 细 菌 可 引 起 化 脓 性 脑 膜 炎 ， 尽早 尽 快 行 病 原 学 检 查 非 常 重 要 ， 以 便 确诊 并 予 特 效 治 疗 。 化脓性脑膜炎 1、流行性脑脊髓膜炎 简 称 流 脑 ， 是 脑 膜 炎奈 瑟 菌 经 呼 吸 道 传 播 所 致 的 一 种 最 常 见 的 原 发 性化 脓 性 脑 膜 炎 。 多 发 于 冬 春 季 。 儿 童 发 病 率 高 。临 床 表 现 ： 突 发 高 热 ， 头 痛 ， 呕 吐 ， 皮 肤 黏 膜 瘀点 （ 此 出 血 性 皮 疹 为 本 病 特 点 ） ， 脑 膜 刺 激 征 阳性 ， 严 重 者 可 有 败 血 症 、 休 克 及 脑 实 质 损 害 。 血WBC总 数 及 中 性 粒 细 胞 明 显 升 高 ； 腰 穿 颅 压 升高 ， CSF呈 化 脓 性 改 变 。 细 菌 学 检 查 是 确 诊 的 重要 方 法 ： （ 1） 涂 片 刺 破 皮 肤 瘀 点 涂 片 ； CSF离心 沉 淀 涂 片 。 （ 2） 细 菌 培 养 取 血 、 CSF标 本 。 本 病 原 菌 可产 生 自 溶 酶 ， 在 体 外 易 自 溶 而 死 亡 ， 故 标 本 采集 后 应 及 时 送 检 。 病 原 治 疗 目 前 国 内 外 首 选 青霉 素 。 对 青 霉 素 过 敏 者 可 选 用 氯 霉 素 、 头 孢 菌素 。 磺 胺 类 由 于 耐 药 菌 株 增 加 已 很 少 使 用 。 2、流感嗜血杆菌脑膜炎 多 见 于 婴 幼 儿 。 冬季 多 见 。 患 儿 常 有 前 囟 隆 起 ， 脑 膜 刺 激 征 不 明 显 。 3、肺炎链球菌脑膜炎 成 人 多 见 ， 常 继 发 于中 耳 炎 、 肺 炎 、 颅 脑 外 伤 及 手 术 病 人 。 易 复 发 。 4、金黄色葡萄球菌脑膜炎 多 继 发 于 皮 肤 感染 或 败 血 症 。 5、其他 李 斯 特 菌 、 链 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、 布氏 杆 菌 、 炭 疽 杆 菌 等 亦 可 引 起 化 脓 性 脑 膜 炎 。 1、流行性乙型脑炎 简 称 乙 脑 ， 国 际 上 称 为日 本 脑 炎 。 是 乙 型 脑 炎 病 毒 引 起 的 以 脑 实 质 炎症 为 主 要 病 变 的 急 性 传 染 病 。 经 蚊 虫 传 播 。 主要 分 布 在 亚 洲 地 区 ， 夏 秋 季 流 行 。 10岁 以 下 儿童 多 见 。 临 床 特 征 为 突 发 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 、意 识 障 碍 、 抽 搐 、 病 理 反 射 及 脑 膜 刺 激 征 阳 性 。重 者 出 现 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 ， 病 死 率 高 达20%50%， 可 有 后 遗 症 。病毒性脑膜炎和脑炎 此 病 是 我 国 最 常 见 的 一 种 脑 炎 。 有 严 格的 流 行 季 节 ， 北 方 地 区 只 发 生 于 7、 8、 9三 个月 ， 南 方 地 区 提 早 1个 月 。 与 其 他 病 毒 感 染 不同 的 是 血 白 细 胞 增 高 ， 可 达 （ 1020） 109/L。CSF压 力 增 高 ， 呈 病 毒 性 变 化 。 根 据 血 清 中乙 脑 病 毒 特 异 性 IgM抗 体 阳 性 可 确 诊 。 目 前 无特 效 抗 病 毒 药 物 ， 以 对 症 治 疗 为 主 ， 重 点 把好 “ 三 关 ” ： 高 热 、 抽 搐 和 呼 吸 衰 竭 。 2、单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE） 在 西 方 国 家 是 致 死 性 脑 炎 中 最 常 见 的 一 种 ，在 美 国 居 散 发 性 脑 炎 首 位 。 在 日 本 仅 次 于流 行 性 乙 型 脑 炎 。 常 年 散 发 ， 病 情 严 重 ，病 死 率 高 ， 后 遗 症 多 。 单 纯 疱 疹 病 毒 （ HSV） 分 两 型 ： 型 是 唇疱 疹 和 较 大 儿 童 及 成 人 HSVE主 要 病 原 ； 型 主要 引 起 生 殖 道 疱 疹 和 新 生 儿 全 身 播 散 性 感 染 ，亦 可 引 起 脑 炎 和 脑 膜 炎 ， 且 与 宫 颈 癌 的 发 病 有关 。 95%以 上 的 HSVE病 例 由 型 病 毒 引 起 。 病变 可 遍 及 脑 实 质 ， 特 别 是 颞 叶 及 额 叶 ， 呈 广 泛严 重 坏 死 伴 弥 漫 性 软 化 出 血 （ 出 血 性 坏 死 ） ，故 患 者 多 有 癫 痫 、 精 神 异 常 、 失 语 偏 瘫 等 表 现 。如 果 患 者 病 前 5周 内 或 者 病 程 中 伴 有 皮 肤 黏 膜（ 如 唇 、 角 膜 、 生 殖 道 黏 膜 等 部 位 ） 疱 疹 有 助于 诊 断 。 CSF变 化 同 其 他 病 毒 性 脑 炎 ， 但 脑 实 质 坏死 出 血 明 显 时 ， 可 呈 红 色 或 黄 色 。 CSF中 测到 特 异 性 HSV-IgM抗 体 或 双 份 血 清 或 CSF特异 性 IgG抗 体 效 价 升 高 4倍 以 上 者 诊 断 意 义 较大 ， 亦 可 检 测 CSF中 病 毒 DNA（ PCR） 。 治 疗 以 综 合 性 措 施 为 主 ， 抗 病 毒 药 物 可选 用 Ara-Amp、 ACV、 干 扰 素 等 。 3、森林脑炎 又 称 蜱 传 脑 炎 ， 是 黄 病 毒科 蜱 传 脑 炎 病 毒 所 引 起 的 CNS急 性 传 染 病 。野 生 动 物 ， 尤 其 是 野 鼠 为 传 染 源 ， 蜱 为 传播 媒 介 。 主 要 临 床 特 征 为 突 起 高 热 ， 头 痛 ，意 识 障 碍 ， 脑 膜 刺 激 征 ， 瘫 痪 。 常 有 后 遗症 ， 病 死 率 高 。 本 病 是 森 林 地 区 自 然 疫 源性 疾 病 ， 流 行 于 我 国 东 北 ， 俄 罗 斯 远 东 地区 及 朝 鲜 北 部 林 区 ， 多 发 于 春 夏 季 。 与 大 多 数 病 毒 感 染 不 同 的 是 ， 血 白 细 胞增 高 达 （ 1020） 109/L。 CSF压 力 增 高 ，蛋 白 轻 度 增 加 ， 细 胞 数 在 1000 106/L以 下 ，以 淋 巴 细 胞 为 主 。 确 诊 依 靠 发 热 早 期 从 血液 中 分 离 到 病 毒 或 检 测 到 血 清 和 CSF中 特异 性 IgM抗 体 、 IgG抗 体 ， 后 者 双 份 血 清（ 恢 复 期 和 发 病 初 期 ） 效 价 升 高 4倍 以 上 有诊 断 意 义 。 治 疗 以 对 症 治 疗 为 主 ， 急 性 期 可 试 用干 扰 素 、 病 毒 唑 抗 病 毒 治 疗 。 4、其他病毒 肠 道 病 毒 （ Coxsackie病 毒 、ECHO病 毒 、 新 肠 道 病 毒 71型 、 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 ） ，流 行 性 腮 腺 炎 ， 淋 巴 细 胞 性 脉 络 丛 脑 膜 炎 病 毒 ， 虫媒 病 毒 ， 疱 疹 病 毒 （ 单 纯 疱 疹 病 毒 、 人 类 疱 疹 病 毒 6型 、 EB病 毒 、 巨 细 胞 病 毒 ） ， 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒（ HIV） ， Nipah病 毒 均 可 引 起 中 枢 神 经 系 统 感 染 。如 临 床 表 现 为 脑 膜 炎 ， 则 多 为 肠 道 病 毒 、 流 行 性 腮腺 炎 病 毒 引 起 ； 如 表 现 为 脑 炎 ， 则 多 为 单 纯 疱 疹 病毒 型 、 乙 型 脑 炎 病 毒 、 森 林 脑 炎 病 毒 引 起 。 各 种病 毒 的 鉴 别 诊 断 主 要 靠 病 原 学 检 查 ， 特 异 性 抗 原 或特 异 性 IgM抗 体 及 病 毒 核 酸 检 测 ， 流 行 病 学 资 料 和 临床 特 点 亦 有 助 于 鉴 别 。 病 毒 性 脑 膜 炎 以 发 热 、 头 痛 和 脑 膜 刺激 征 为 主 要 临 床 表 现 ， 病 程 呈 自 限 性 ， 预后 大 多 良 好 。 肠 道 病 毒 是 急 性 无 菌 性 脑 膜 炎 的 主 要 病因 ， 占 分 离 鉴 定 病 原 的 80%以 上 。 经 粪 -口途 径 传 播 ， 好 发 于 婴 儿 和 年 幼 儿 童 ， 14岁以 下 的 儿 童 多 见 。 夏 秋 季 多 发 。 肠 道 病 毒性 脑 膜 炎 的 病 原 学 诊 断 有 赖 于 CSF组 织 培养 分 离 病 毒 ， 阳 性 率 65% 75%， 亦 可 检测 肠 道 病 毒 RNA、 特 异 性 IgM抗 体 。 流 行 腮 腺 炎 病 毒 性 脑 膜 炎 常 发 生 在 腮 腺炎 发 作 后 第 5天 左 右 ， 亦 可 发 生 在 腮 腺 肿大 之 前 。 伴 腮 腺 肿 大 者 仅 占 50%， 有 的 病人 始 终 无 腮 腺 肿 大 ， 单 凭 临 床 表 现 难 与 其他 病 毒 性 脑 膜 炎 鉴 别 。 多 发 生 于 冬 春 季 。 淋 巴 细 胞 脉 络 丛 脑 膜 炎 时 ， 除 脑 膜 炎症 病 变 外 ， 脉 络 丛 炎 症 反 应 也 很 明 显 。 主要 传 染 源 是 家 鼠 和 野 鼠 ， 鼠 的 粪 、 尿 液 污染 食 物 或 尘 埃 ， 通 过 消 化 道 或 呼 吸 道 传 播给 人 。 好 发 季 节 为 夏 秋 。 流 感 样 前 驱 症 状明 显 ， CSF淋 巴 细 胞 显 著 增 多 。 虫 媒 病 毒 通 过 节 肢 动 物 传 播 ， 主 要 导致 脑 实 质 炎 症 ， 单 纯 表 现 为 脑 膜 炎 者 少 ，如 St.Louise脑 炎 病 毒 （ 发 病 地 区 在 美 洲 ） ，California脑 炎 病 毒 群 。 疱 疹 病 毒 常 引 起 致 死 性 脑 炎 ， 较 少 表现 为 自 限 性 脑 膜 炎 。 HIV早 期 可 感 染 脑 膜 ， 引 起 脑 膜 炎 ， 由于 免 疫 缺 陷 ， 炎 症 反 应 大 多 轻 微 ， 但 病 毒侵 犯 多 ， 且 易 形 成 CNS持 续 性 感 染 。 Nipah病 毒 是 近 几 年 新 发 现 的 一 种 病 毒 ，电 镜 观 察 具 有 副 粘 病 毒 特 征 ， 可 引 起 病 毒性 脑 炎 。 1998年 10月 至 1999年 4月 马 来 西亚 报 告 200多 例 ， 患 者 病 情 严 重 ， 至 少 有80例 死 亡 ， 病 死 率 高 达 40%。 结 核 性 脑 膜 炎 患 者 常 有 结 核 病 史 ， 发 病 无季 节 性 。 起 病 缓 慢 ， 临 床 表 现 也 是 发 热 、 头 痛 、呕 吐 、 意 识 障 碍 及 脑 膜 刺 激 征 ， 但 体 温 逐 渐 增高 ， 头 痛 逐 渐 加 重 ， 意 识 障 碍 出 现 在 1周 之 后 ，脑 膜 刺 激 征 更 明 显 ， 颅 内 压 更 高 ， 常 大 于300mmH2O， CSF中 蛋 白 含 量 更 高 ， 可 达 2g/L，糖 和 氯 化 物 同 时 下 降 ， 病 程 呈 慢 性 经 过 。 若 治疗 不 及 时 ， 可 因 纤 维 蛋 白 渗 出 增 多 致 局 部 粘 连而 引 起 截 瘫 。 结核性脑膜炎 结 核 性 脑 膜 炎 确 诊 有 赖 于 病 原 学 检查 ： CSF涂 片 找 结 核 杆 菌 或 用 PCR技 术检 查 结 核 杆 菌 真 菌 性 脑 膜 炎 常 由 新 型 隐 球 菌 引 起 ， 多见 于 免 疫 功 能 低 下 者 ， 特 别 是 应 用 免 疫 抑制 剂 治 疗 的 病 人 。 临 床 表 现 与 结 核 性 脑 膜炎 相 似 。 但 病 情 更 缓 慢 ， 发 热 、 头 痛 缓 慢加 重 。 有 些 患 者 脑 内 可 形 成 肉 芽 肿 出 现 占位 表 现 。 CSF变 化 与 结 脑 相 同 。 确 诊 依 靠CSF涂 片 和 培 养 找 到 病 原 。真菌性脑膜炎 原 虫 性 阿 米 巴 脑 膜 脑 炎 是 福 氏 纳 格 勒 阿米 巴 引 起 的 一 种 CNS感 染 。 起 病 急 骤 ， 发 展迅 速 ， 预 后 极 差 。 主 要 病 理 特 点 为 化 脓 性 脑膜 炎 和 出 血 坏 死 性 脑 炎 。 病 程 很 短 ， 一 般 在4 7天 内 死 亡 。 确 诊 依 靠 从 CSF中 查 到 病 原（ 直 接 涂 片 和 培 养 ） 。 目 前 尚 无 满 意 的 治 疗药 物 ， 有 应 用 二 性 霉 素 、 咪 康 唑 、 四 环 素 、利 福 平 治 疗 成 功 的 病 理 报 告 。 原虫性阿米巴脑膜脑炎 疟 疾 、 钩 端 螺 旋 体 病 、 弓 形 虫 病 、 广 州管 圆 线 虫 病 、 莱 姆 病 等 引 起 的 中 枢 神 经 系 统感 染 详 见 有 关 的 疾 病 。 谢 谢 ！