EORTC QLQ C30问卷

EORTC QLQC30问卷（第3版）中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保 密。请填上您的代号（编号）：出生日期：年月日今天日期：年月日没有有点相当非常1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？12342.长距离行走对您来说有困难吗？12343.户外短距离行走对您来说有困难吗？12344.您白天需要呆在床上或椅子上吗？12345.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？1234在过去的一星期内：没有有点相当非常6.您在工作和日常活动中是否受到限制？12347.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?12348.您有气促吗？12349.您有疼痛吗？123410.您需要休息吗？123411.您睡眠有困难吗？123412.您觉得虚弱吗？123413.您食欲不振（没有胃口）吗？123414.您觉得恶心吗？123415.您有呕吐吗？123416.您有便秘吗？123417.您有腹泻吗？123418.您觉得累吗？123419.疼痛影响您的日常活动吗？123420.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？123421.您觉得紧张吗？123422.您觉得忧虑吗？123423.您觉得脾气急躁吗？123424.您觉得压抑（情绪低落）吗？123425.您感到记忆困难吗？123426.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？123427.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？123428.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？1234对下列问题，请在 1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈。29您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？1234567非常差非常好30您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？1234567非常差非常好版权属于1995 EORTC生活质量研究组，保留所有权利。3.0版本