创伤性休克病人的护理

查 房 目 的熟 悉 创 伤 性 休 克 的 相 关 知 识掌 握 创 伤 性 休 克 的 护 理 要 点 一 、 病 情 介 绍25床 男 ， 71岁 ， 因 “ 外 伤 致 头 晕 、 恶 心 呕 吐 伴 右 大 腿 疼 痛 活 动 受 限 ”于 11.10.入 院 。 查 体 ： 神 志 清 楚 ， 精 神 软 ， 贫 血 貌 ， 右 侧 胸 部 稍 压痛 ， 右 大 腿 肿 痛 、 外 旋 外 展 畸 形 ， 活 动 受 限 ， 末 稍 血 供 好 ， 四 肢 厥冷 。 入 院 诊 断 ： 创 伤 性 休 克 、 右 股 骨 上 段 骨 折 、 右 侧 胸 部 外 伤 、 右髋 关 节 骨 性 关 节 炎 。 立 即 给 予 补 液 、 吸 氧 、 心 电 监 护 监 测 生 命 体 征 ，并 予 以 升 血 压 、 止 痛 、 右 下 肢 皮 牵 引 等 支 持 对 症 处 理 。 12:15患 者 主 诉 头 昏 、 恶 心 呕 吐 ， 面 色 苍 白 ， 血 压 测 不 出 。 一 、 病 情 介 绍25床 CT检 查 提 示 ： 右 侧 胸 腔 少 量 积 液 ， 暂 排 除 脑 出 血 及 脏 器 破 裂 出 血可 能 。 遵 医 嘱 给 予 大 量 补 液 支 持 、 升 压 药 多 巴 胺 微 泵 泵 入 、 导 尿 等处 理 ， 患 者 病 情 平 稳 后 血 压 升 至 95/68， 未 再 次 呕 吐 ， 仍 少 许 头 晕 。11.12.下 午 行 右 胫 骨 结 节 骨 牵 引 术 ， 牵 引 重 量 为 6kg。 11.19.于11:40在 全 麻 下 行 右 股 骨 上 段 骨 折 切 复 内 固 定 +同 种 异 体 骨 植 骨 术 ，患 者 右 大 腿 切 口 敷 料 干 燥 ， 切 口 引 流 管 一 根 引 出 少 量 血 性 液 体 ， 术 后 医 嘱 予 以 吸 氧 、 心 电 、 预 防 感 染 、 消 肿 、 护 胃 等 对 症 处 理 。 二 、 概 念 创 伤 性 休 克 是 由 于 机 体 遭 受 外 界 有 害 治 病 因 素或 机 械 性 致 伤 因 子 的 侵 袭 从 而 引 起 人 体 组 织 结 构连 续 性 破 坏 及 神 经 体 液 因 子 失 调 与 急 性 微 循 环障 碍 ， 以 致 有 效 循 环 血 量 锐 减 ， 使 重 要 生 命 器 官组 织 灌 注 不 足 ， 导 致 细 胞 急 性 缺 血 、 缺 氧 为 特 征的 综 合 症 。 三 、 病 因 ： 1.失 血 2.神 经 内 分 泌 功 能 紊 乱 3.组 织 破 坏 4.细 胞 毒 素 作 用 （ 以 上 四 种 原 因 既 可 单 一 作 用 ， 也 可 复合 存 在 ， 产 生 综 合 作 用 。 ） 1.失 血 ： 失 血 是 创 伤 造 成 血 流 灌 注 不 足 引 起 休 克的 最 常 见 原 因 。 骨 折 所 致 的 休 克 主 要 原 因 是 出 血 ， 特 别 是 骨 盆骨 折 、 股 骨 骨 折 和 多 发 性 骨 折 ,严 重 的 开 放 性 骨 折或 并 发 重 要 内 脏 器 官 损 伤 时 亦 可 导 致 休 克 。 2.神 经 内 分 泌 功 能 紊 乱 ： 严 重 创 伤 及 所 伴 随 发 生 的症 状 ， 如 疼 痛 、 恐 惧 、 焦 虑 及 寒 冷 、 神 经 麻 痹 等 ，都 可 对 中 枢 神 经 产 生 不 良 刺 激 ， 进 一 步 扩 散 到 皮质 下 中 枢 而 影 响 神 经 内 分 泌 功 能 ， 导 致 反 射 性 血管 舒 缩 功 能 紊 乱 ， 因 而 末 梢 循 环 的 阻 力 增 大 ， 以致 大 量 血 液 淤 滞 在 微 血 管 网 中 ， 有 效 循 环 血 量 减少 而 发 生 休 克 。 3.组 织 破 坏 ： 严 重 的 挤 压 伤 可 导 致 局 部 组 织 缺 血和 组 织 细 胞 坏 死 。 当 压 力 解 除 后 ， 由 于 局 部 毛 细血 管 破 裂 和 通 透 性 增 高 ， 可 导 致 大 量 隐 性 出 血 和血 浆 渗 出 ， 组 织 水 肿 ， 有 效 循 环 血 量 下 降 ； 组 织细 胞 坏 死 后 ， 释 放 大 量 酸 性 代 谢 产 物 和 钾 、 磷 等物 质 ， 引 起 电 解 质 的 紊 乱 。 其 中 某 些 血 管 活 性 物质 被 吸 收 后 ， 对 血 管 通 透 性 和 舒 缩 功 能 有 危 害 ，使 血 浆 大 量 渗 入 组 织 间 隙 和 瘀 滞 在 微 血 管 内 ， 有效 循 环 血 量 进 一 步 下 降 ， 也 可 发 生 休 克 。 4.细 胞 毒 素 作 用 ： 创 伤 继 发 严 重 的 感 染 ， 细 菌 产 生大 量 的 内 、 外 毒 素 ， 这 些 毒 素 进 入 血 液 循 环 ， 可引 起 中 毒 反 应 ， 并 通 过 血 管 舒 缩 中 枢 或 内 分 泌 系统 ， 直 接 或 间 接 地 作 用 于 周 围 血 管 ， 从 而 使 血 液循 环 动 力 学 发 生 紊 乱 ， 小 动 脉 和 毛 细 血 管 循 环 障碍 ， 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 动 脉 压 下 降 ， 使 创 伤 性休 克 的 演 变 加 速 和 程 度 加 重 。 四 、 临 床 表 现1.休 克 早 期 (估 计 失 血 小 于 总 血 容 量 的 20 ) 神 志 紧 张 、 烦 躁 、 口 渴 、 面 色 苍 白 、 黏 膜 干 燥 、呼 吸 深 而 快 、 脉 搏 加 快 （ 90110次 /分 ） 。 血 压 则 可 正 常 或 稍 低 ， 收 缩 压 80mmHg， 脉 压缩 小 20mmHg。 外 周 静 脉 充 盈 度 降 低 、 尿 量 轻 度 减 少 。 体 位 改 变 时 引 起 的 心 率 增 加 以 及 舒 张 压 的 下 降 ，有 助 于 发 现 轻 、 中 度 血 容 量 降 低 。 2.休 克 期 意 识 虽 清 ， 但 神 志 淡 漠 、 反 应 迟 钝 。 呼 吸 浅 促 ， 脉 搏 细 速 （ 110 140次 /分 )。 血 压 下 降 ， 收 缩 压 (6080mmHg)， 脉 压 差 更 为 缩小 明 显 ， 少 尿 或 无 尿 ， 尿 量 20ml/h。 表 浅 静 脉 塌 陷 、 毛 细 血 管 充 盈 迟 缓 。 估 计 失 血 量 为 总 血 容 量 的 20 40 。 3.休 克 晚 期 神 志 不 清 （ 昏 迷 ） 全 身 皮 肤 、 黏 膜 紫 绀 ， 四 肢 厥 冷 ， 体 温 不 升 ； 呼吸 困 难 ， 甚 至 出 现 潮 式 呼 吸 ； 脉 搏 细 弱 不 清 ； 血压 下 降 明 显 60mmHg或 测 不 到 ； 无 尿 。 估 计 失 血 量 为 总 血 容 量 的 40 以 上 。 皮 肤 、 黏 膜 出 现 瘀 斑 或 有 消 化 道 出 血 ， 提 示 有DIC。 出 现 进 行 性 呼 吸 困 难 、 吸 氧 不 能 改 善 呼 吸 状 况 ，提 示 有 ARDS。 五 、 急 救 措 施 原 则 ： 迅 速 补 充 血 容 量 积 极 处 理 原 发 病 、 制 止 出 血 。 强 调 休 克 治 疗 的 时 间 。 急 救 措 施 紧 急 处 理 1.休 克 卧 位 、 保 暖 、 骨 折 处 制 动 和 固 定 。 2.心 电 监 护 对 生 命 体 征 进 行 监 护 。 3.保 持 气 道 通 畅 ， 给 予 鼻 导 管 吸 氧 或 面 罩 吸 氧46L/min， 必 要 时 建 立 人 工 气 道 。 4.静 脉 通 道 立 即 开 放 两 条 大 口 径 静 脉 通 道 ， 迅 速补 充 血 容 量 ， 同 时 抽 血 作 交 叉 配 血 。 防 止 液 体 外渗 和 配 伍 禁 忌 。 5.镇 痛 严 重 颅 脑 损 伤 、 急 腹 症 病 人 诊 断 未 明 时禁 用 。 6.留 置 导 尿 监 测 每 小 时 尿 量 。 休 克 体 位 10 -20 20 -30 急 救 措 施 紧 急 处 理 .创 伤 处 理 活 动 性 出 血 应 尽 快 止 血 。 一 般 对 表浅 伤 口 出 血 或 四 肢 血 管 出 血 ， 可 先 采 用 局 部 加 压包 扎 止 血 或 上 止 血 带 方 法 暂 时 止 血 ， 待 休 克 初 步纠 正 后 ， 再 进 行 根 本 的 止 血 措 施 ； 对 四 肢 闭 合 性骨 折 用 夹 板 或 石 膏 临 时 固 定 ； 检 查 有 无 血 胸 、 气胸 、 连 枷 胸 等 ， 必 要 时 作 胸 腔 闭 式 引 流 和 胸 带 加压 包 扎 ； 检 查 出 血 的 隐 蔽 来 源 ， 如 血 胸 、 心 包 压塞 、 腹 内 出 血 或 骨 盆 骨 折 ， 当 怀 疑 休 克 是 由 于 内出 血 引 起 ， 就 应 在 抗 休 克 的 同 时 进 行 紧 急 手 术 。 8.尽 快 抽 血 做 临 床 化 验 六 、 护 理 问 题1、 组 织 灌 注 减 少 ： 与 创 伤 性 休 克 有 关 ；2、 恐 惧 与 焦 虑 ： 与 担 心 疾 病 的 预 后 有 关 ；3、 疼 痛 ： 与 外 伤 引 起 的 骨 折 有 关 ；4、 皮 肤 完 整 性 受 损 ： 与 患 者 卧 床 时 间 过 长 皮 肤长 期 受 压 有 关 ；5、 有 感 染 的 危 险6、 有 牵 引 失 效 的 危 险 7营 养 失 调 与 低 于 机 体 需 要 量 、 患 者 经 大 手 术 丢 失 体 液较 多 有 关 8便 秘 与 长 期 卧 床 ， 活 动 受 限 有 关 9知 识 缺 乏 患 者 缺 乏疾 病 、 手 术 、 康 复 锻 炼 的 知 识10躯 体 移 动 障 碍 与 下 肢 骨 折 、 活 动 无 耐 力 有 关11有 引 流 失 效 的 危 险 七 、 预 期 目 标3、 患 者 焦 虑 程 度 减 轻 或 消 失 4、 患 者 营 养 状 态 改 善1、 患 者 皮 肤 保 持干 燥 ， 完 整 无 破损 2、 患 者 疼 痛 减 轻或 消 失5、 患 者 恢 复 并 保 持 正 常 的 排 便 规 律 6、 患 者 对 相 关 疾 病 有 简 单 的 了 解 八 、 护 理 措 施1、 保 持 床 单 位 的 整 洁 、 干 燥 、 无 渣 屑 ， 减 少 对皮 肤 机 械 性 刺 激 ， 如 有 污 染 及 时 给 予 更 换 。 定时 翻 身 拍 背 .按 摩 局 部 骨 隆 突 处 ， 改 善 血 运 ， 骨隆 突 处 给 予 软 垫 保 护 ， 减 少 局 部 组 织 长 期 受 压 。防 止 跌 倒 /坠 床 ， 床 铺 要 有 保 护 性 床 栏 ， 呼 叫 铃和 物 品 放 置 患 者 伸 手 可 及 之 处 。 协 助 病 人 采 取舒 适 体 位 ， 创 建 安 静 舒 适 环 境 。 做 好 生 活 护 理 ，保 持 肢 体 功 能 位 。 2、 对 牵 引 病 人 应 班 班 交 接 ， 密 切 观 察 患 肢血 液 循 环 及 肢 体 活 动 情 况 ， 维 持 正 常 的 有 效牵 引 ， 患 肢 尽 量 外 展 ， 患 者 保 持 半 卧 位 。 牵引 重 量 不 可 过 大 ， 胫 骨 结 节 牵 引 一 般 为 病 人体 重 的 1/7。 每 日 滴 酒 精 消 毒 牵 引 针 眼 以 防感 染 。 冬 季 注 意 肢 体 保 暖 ， 防 止 受 凉 。 牵 引拆 除 后 应 指 导 患 者 进 行 主 动 和 被 动 相 结 合 的锻 炼 方 法 ， 尽 早 恢 复 患 肢 功 能 。 3、 保 持 引 流 管 管 道 通 畅 ， 随 时 注 意 观 察 ， 不 要 受 压 和 扭 曲 、折 转 成 角 ， 以 免 影 响 引 流 。 还 要 注 意 引 流 管 的 固 定 ， 避 免移 位 、 脱 出 。 注 意 引 流 袋 的 位 置 不 能 高 于 病 人 插 管 口 的 平面 。 搬 动 病 人 时 ， 应 先 夹 住 引 流 管 ； 引 流 液 超 过 瓶 体 一 半时 ， 即 应 倾 倒 ， 以 防 因 液 面 这 高 所 致 的 逆 流 污 染 。 注 意 保持 各 种 引 流 管 与 伤 口 或 粘 膜 接 触 部 位 的 洁 净 ， 以 防 感 染 。做 好 引 流 颜 色 、 性 状 及 量 的 记 录 ， 并 及 时 报 告 医 生 。 4、 评 估 患 者 疼 痛 ， 根 据 患 者 的 疼 痛 程 度 使 用 药 物 ,给 予心 理 指 导 ， 分 散 注 意 力 ， 搬 动 患 者 时 要 小 心 ， 避 免 拖 、拉 ， 以 免 加 重 患 者 疼 痛 。 使 用 止 痛 药 物 时 要 注 意 疗 效和 不 良 反 应 。 分 散 患 者 的 注 意 力 ， 减 轻 焦 虑 。5、 指 导 患 者 多 进 食 高 蛋 白 ， 高 热 量 ， 高 维 生 素 的 食物 采 用 患 者 喜 欢 的 口 味 和 烹 饪 方 法 ， 增 进 患 者 的 食欲 .患 者 进 食 时 要 细 嚼 慢 咽 ， 促 进 食 物 的 消 化 和 吸 收 。 6、 鼓 励 患 者 多 饮 水 ， 每 日 至 少 2000ml， 养 成 良 好的 排 便 习 惯 ， 多 进 食 粗 纤 维 的 新 鲜 水 果 及 蔬 菜 ，指 导 患 者 进 行 顺 时 针 腹 部 按 摩 ， 餐 后 进 行 ， 每 次 5-10分 钟 。7、 护 理 人 员 要 经 常 去 关 心 患 者 ， 安 慰 家 属 ， 耐 心解 答 患 者 提 出 的 问 题 ， 鼓 励 患 者 坚 持 功 能 锻 炼 ， 介绍 成 功 案 例 ， 帮 助 患 者 恢 复 信 心 。 8、 准 确 记 录 24小 时 尿 量 ， 观 察 病 人 皮 肤 色 泽 、弹 性 等 ， 严 密 监 测 体 温 ， 及 时 使 用 降 温 措 施 。留 置 导 尿 者 每 日 会 阴 护 理 两 次 以 防 尿 路 感 染 。9、 医 嘱 严 格 使 用 血 管 活 性 药 物 ， 控 制 药 物 滴 速 ，避 免 血 压 骤 变 ， 根 据 血 压 变 化 调 节 滴 速 ； 必 要 时加 速 输 液 或 加 压 输 血 、 血 浆 等 ， 以 补 充 循 环 血 量 ，纠 正 灌 注 不 足 。10、 向 患 者 及 家 属 讲 解 疾 病 和 康 复 知 识 。11、 出 院 指 导 ： 加 强 营 养 ； 保 持 良 好 心 境 ； 预 防 再 次 外 伤 ； 继 续 加 强 功 能 锻 炼 ； 定期 门 诊 复 查 。 九 、 护 理 评 价 1、 患 者 皮 肤 完 整 无 破 损 2、 患 者 自 诉 疼 痛 缓 解 或 减 轻 3、 患 者 情 绪 稳 定 4、 患 者 营 养 状 况 良 好 5、 患 者 能 维 持 正 常 的 排 便 规 律 ， 无 便 秘 6、 患 者 具 备 有 关 并 发 症 的 预 防 和 康 复 锻 炼 的 相 关知 识