慢性肾脏病的护理

慢性肾脏病的护理付芳 概念慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏病结构和功能障碍肾脏损伤病史3个月),包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常、及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降GFR60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病CKD) CKD的分期一期CKD，已有肾脏损害，GFR正常90ml/min二期CKD,GFR轻度降低6089ml/min三期CKD,GFR中度降低3059ml/min四期CKD,GFR重度降低1529ml/min ESRD(肾衰竭),GFR15ml/min 慢性肾脏病与慢性肾衰竭的患病率与病因据有关统计美国成认慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，据我国局部报告，慢性肾脏病的发病率约为8%10%，在人类死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要死亡威胁之一病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变慢性肾盂肾炎、慢性尿酸型肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等、肾血管病变、遗传性肾病多囊肾，遗传性肾炎 临床表现CRF的代偿期和失代偿早期,患者可以无病症,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中度以后，上诉病症更趋明显。在晚期尿毒症时可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险 临床表现水、电解质代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱心血管系统表现胃肠道病症呼吸系统病症血液系统表现神经肌肉系统病症内分泌功能紊乱骨骼病变皮肤病症易于并发感染 水、电解质代谢紊乱1)代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长。2水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留、低血容量和低钠血症。3钾代谢紊乱：高钾血症。4钙磷代谢紊乱：钙缺乏，磷过多，肾性骨营养不良。5镁代谢紊乱：高镁血症或低镁血症 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱1蛋白质代谢产物蓄积氮质血症2糖耐量减低或低血糖症3高脂血症4血清维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等 心血管系统表现1高血压和左心室肥厚2心力衰竭，阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等3尿毒症性心肌病4心包病变5血管钙化和动脉粥样硬化 呼吸系统病症：体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重时可出现呼吸深长胃肠道病症：食欲不振、恶心、呕吐口腔有尿味血液系统表现：肾性贫血和出血倾向神经肌肉系统表现：早期有疲乏、失眠注意力不集中等，其后可出现性格改变、抑郁、记忆力减退。尿毒症时可出现反响冷淡、瞻望、惊厥、幻觉、昏迷、神经异常。周围神经病变 内分泌功能紊乱：维生素D3、促红细胞生成素缺乏肾内肾素-血管紧张素过多等骨骼样变：骨营养不良等皮肤病症：皮肤瘙痒等并发感染：肺内感染最常见 实验室及其他检查血常规 血红蛋白多在80g/L以下，重者可40g/L,红细胞及红细胞比容降低；血小板正常或降低；感染或严重酸中毒时白细胞数可生高；血沉多加快。尿液检查 尿蛋白为+，晚期尿蛋白可减少；尿沉渣镜检有红细胞、白细胞和蜡样管型等；晨尿渗透压多6.5mmol/ml,出现心电图高钾表现，甚至肌无力必须紧急处理，给予10%葡萄糖酸钙20mL缓慢静推，再给5%碳酸氢钠100mL静点，5分钟后给予50%葡萄糖50100mL加胰岛素612单位静点，必要时可透析治疗。 3代谢性酸中毒 如果酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠12g tid。HCO3-低于13.5mmol/ml,尤其伴有深大呼吸或昏迷时，应静脉补碱 4钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症 应积极限制高磷饮食和使用肠道磷结合药 (二)心血管和肺并发症1高血压多数是是容量依赖性 患者宜减少水盐的摄入，可慎重的使用利尿剂，透析的患者可用透析超滤脱水。2尿毒症性心包炎应积极透析，每日一次，透析一周可望改善3心力衰竭 去除钠水潴留，使用较大剂量的呋噻米，必要时做透析超滤4尿毒症肺炎作透析迅速获得效果 三血液系统并发症 可给予叶酸，VB12，力蜚能口服，EPO皮下注射 四感染 可选用肾毒性小的抗生素五神经系统和肌肉系统病症 骨化三醇和EPO可改善肌病病症六其他 糖尿病肾病患者可随着GFR不断下降可调整胰岛素的用量一般亦逐渐减少，皮肤瘙痒的可用控制高磷和透析对局部患者有效，早期肾衰患者不亦妊娠 药物的使用追踪随访替代疗法 1血液透析 2腹膜透析 3肾移植 护理饮食：1食盐的摄入，只有在水肿、尿少、高血压和透析超滤缺乏等情况才限制钠的进食，水肿明显时，应每日限制在1克以下， 严重的甚至要求无盐饮食。待尿蛋白量减少，水肿减轻时，食盐量可适当增加，但也应每日不超过5克。低盐饮食的目的是减少体内水、钠的潴留，使水肿消退和血压下降。每日23克的食盐(牙膏盖装满时约为3克)， 5ml酱油相当于1g盐。但要注意，低盐饮食，不能吃咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油条等，也不能吃紫菜、油菜、菠菜、茴香、芹菜、金针菜、萝卜等。2水的摄入 液体入量为：不显性失水每天约500600ml，再加上前一天尿量的总和；每天尿量在1000mL以上而又无水肿者，可不限制饮水量。 3 蛋白质的摄入 低蛋白饮食可减缓肾功能损害的开展，严重水肿伴低蛋白血症患者蛋白质摄入，每日每公斤1g，60%以上为优质蛋白，中轻度水肿患者每日蛋白质0.5-0.6g/kg,60%以上为优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鲜牛奶等，摄入蛋白质的同时，必须有充足的热量摄入，每日126-147KJ/kg，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。 透析患者摄食的蛋白可相应提高，血液透析病人的蛋白摄入量为1.01.2g/kgd,腹膜透析为0.81g/kgd。同时给予高糖类高脂肪，以供给充足的热量，保持机体的正氮平衡。透析病人每公斤体重给予3035千卡以上的热量60岁以上者给予30千卡时患者热量的摄入与消耗平衡以维持理想体重。 食物含蛋白质和热量大约如下：类别 每份重量克 热量千卡 蛋白克谷薯类 25两 蔬菜类 500一斤 水果类 200四两 大豆类 25 两 奶类 1603两 肉蛋类 501两 90 9.0 硬果类 151/3两 油脂类 101匙 90 在保证充足的热量适宜的蛋白质摄入的前提下要求患者少吃含磷高的食物，并餐中嚼服磷结合剂。相对含磷高的食物有坚果、茶叶、口蘑、菇类、动物内脏、虾米、各种豆类、芝麻酱、可乐、全谷类、奶、蛋、瘦肉、海鲜。相对含磷低的食物新鲜蔬菜、新鲜水果、湿海带、鸡蛋、鸡肉、马铃薯、山药、芋头、红薯 用高蛋白食物时鱼肉蛋奶海鲜，吃零食花生、瓜子、喝奶时要服钙片。同时可以进食些高纤维食物保持大便通畅、也可以减低血磷含量。 4钠、钾平衡 1肾衰病人由于贮钠功能减退；长期应用利尿剂以及呕吐、腹泻只脱水时，常伴有低钠血症。因此饮食中不宜过严限制钠盐，每天可给食盐45g。 2)检测血压，每日血压应控制在150/90mmHg以下，血压升高、水肿和少尿 时，那么应限制钠盐摄入。 3钾的 摄入应根据血钾来调整，高血钾时，应限制含钾高的食物摄入，如白菜、葡萄、西瓜等。 营养失调、乏力 1指导病人进食高生物效价的优质蛋白鱼，肉，蛋，奶 2补充必要的氨基酸和多种维生素 3限制含磷丰富的食物，每日食磷400600mg 4透析的病人要增加营养，进食正常蛋白饮食，每日蛋白摄入量为 5保证休息、活动和睡眠。根据病人体力可交替进行，以休息为主 6必要时遵医嘱输血浆或白蛋白 体液过多1记录24H出入液量2低盐饮食，每日食盐量不超过2-3克，指导病人限制液体摄入量，每日入液量为前一天尿量+500ml。3每天测体重4严密观察病情变化，定时测量生命体征5卧床休息，平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留，轻度水肿病人卧床休息与活动交替进行，活动量要限制，严重水肿者卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液回流，减轻水肿6尊医嘱使用利尿剂，严密观察并记录好病人生命体征的变化7水肿部皮肤的护理 有感染的危险 1指导并协助病人做好口腔、皮肤、外阴的护理 2透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日房间消毒 3注意保暖，防止与上呼吸道感染的病人接触 4长期卧床的病人应鼓励其深呼吸和有效咳嗽以预防坠积性肺炎的发生 5透析的病人应增加营养，以提高抵抗力 6严密观察生命体征的变化，尤其是体温，白细胞计数及时发现并防止感染 气体交换受损1协助病人半卧位或坐位，并给予氧疗，以改善呼吸形态。一般氧流量为23升/分。2对于长期卧床的病人应鼓励期深呼吸和有效咳痰，可根据病情鼓励病人下床活动以增加肺活量 有皮肤完整性受损的危险 1保持床铺平整、枯燥，卧位或半卧位患者要协助其经常变换体位，防止骨粗隆部位受压，骨突起部加用气圈。 2保持皮肤清洁，勤擦洗，勤换内衣裤。水肿患者应穿宽大柔软棉制品衣裤。 3对于皮肤瘙痒的病人，要经常减指甲以防抓伤皮肤 4处置操作时，严格无菌操作，穿刺后用无菌干棉布按压至不渗液 活动无耐力 1保证休息，活动和睡眠。根据病人体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主。病人假设无不适，可以每天室内活动23次，逐渐增加活动时间和次数，每天睡眠79小时。 2遵医嘱输血或血浆，以恢复抵抗力及体力。 3定期监测血清电解质，以纠正酸碱失衡。 有受伤的危险 1加强巡视，密切观察病情变化，定时测量生命体征。药物治疗，遵医嘱给予降压药及促进钙吸收的药物，催促病人按时服药，并观察有无药物副作用。 2对于视物不清的病人，应教会病人使用呼叫器，护士应经常巡视，并将物品放至易取之处，协助做好生活护理，并给予保护措施，如加床档 血管内瘘的使用及护理 1术后72小时防止透析，病情需要时可减少肝素用量或无肝素透析 2内瘘术后48周开始使用。 3动静脉穿刺点要相距10cm以上，成排比式选择进针点，不要屡次在同一部位穿刺，以防止动脉瘤形成。 4穿刺时严格按照无菌操作规程，连接透析管路后要用无菌辅料覆盖，防止内瘘的感染。 5不要用有瘘的侧肢体测血压、提重物及重体力劳动。 6不要在内瘘血管上采血，输液等处置。7透析结束拔针后要用止血带特制加压止血，加压力度要适宜。告知患者两小时后取下止血带，如果仍有出血更换创可贴，用手指压迫穿刺点位置，直到止血为止。8低血压，心功能差，年龄大的患者，每次透析不要过量脱水，防止血容量缺乏造成内瘘闭塞。 9随时向患者做自我护理的宣教工作。宣教内容包括：睡觉时不要向有瘘侧卧位，每天要做内瘘的自我检查，用手触摸瘘处有无震颤，用耳听瘘血管杂音，如果减弱或消失，或者感觉瘘的局部疼痛应及时通知医生，在最早时间到医院接受治疗。10内瘘血管如果形成动脉瘤，应注意保护，不要到人群拥挤的场所，不要接触坚硬锐利物体，防止动脉瘤破裂。 血液透析静脉置管的护理 1置管多采用颈内静脉、锁骨下静脉。 2每次使用前取下肝素帽用碘伏棉签消毒连接口。 3用无菌注射器从动静脉管内各抽出2毫升血液每侧注入2毫升肝素参加1毫升生理盐水溶液，动脉侧注入毫升，静脉侧注入毫升，用无菌肝素帽封口。如果病人长期不透析，那么每周一次重新封管。 5保持局部的清洁、枯燥、固定牢固。6睡觉时不要向置管侧卧位。7如果置管不慎脱出，患者立即平卧，局部用碘伏消毒，用无菌纱布压迫止血，半小时后更换辅料。8患者透析时如果出现寒战，发冷，发热。置管超过两周应考虑置管感染，可遵医嘱用抗生素封管或拔管。9做好宣教工作：置管的本卷须知，如何与医生配合，平安合理使用导管。 肾活检术后的护理 1预防感染，及时应用抗生素，观察局部敷料有无渗出、脱落、出血。 2多饮水以轻度利尿，防止肾出血后形成血栓梗阻尿路。 3去枕平卧24小时，防止剧烈运动。 4盐袋压迫6小时，束腹带24小时。 5连检5次尿常规。 腹膜透析置管的护理 1保持出口处清洁枯燥，换药时要按无菌操作进行 2切勿牵拉腹透管，妥善固定导管。 3定期检查外口有无红肿、分泌物、按压出口处隧道有无疼痛。 4术后一个月无感染时可正常淋浴在人工肛袋保护下，切勿盆浴 5沐浴后做外口的护理，用0.5%安尔碘或碘伏消毒外口。 药物指导1忌用对肾脏有副作用的药物，如庆大霉素，卡那霉素等。2促红细胞生成素可引起高血压，应自备血压计，学会自我监测血压，遵医嘱准确使用降压药。3降压药物：坚持长期用药，检测血压及尿量。 4抗凝药物：观察有无出血倾向如鼻粘膜及牙龈出血等。5降脂药物：每月检测肝功和血脂。6激素：长期用药不能私自减量或停药。7免疫抑制剂：每月复查血常规及肝功一次。 心理护理 本病因迁延难治，病情日趋加重，抑郁、恐惧及对现实生活绝望的心理与日俱增，护理时要给予充分理解同情，耐心向病人讲解疾病的有关知识，分析有条件及可能产生的预后，鼓励患者保持良好的心态，正确对待病情愉快的接受各种治疗，以提高生活质量。