糖尿病ACS患者抗血小板治疗

糖 尿 病 ACS患 者 抗 血 小 板 治 疗 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟 NCEP-ATPIII: 糖 尿 病 是 心 血 管 疾 病 的 等 危 症18.8% 3.5%20.2%45%七年心肌梗死发生率 02050 无 糖 尿 病 人 群2型 糖 尿 病 人 群 既 往 有 心 肌 梗 死 人 群既 往 无 心 肌 梗 死 人 群ATP3 final report,circulation,2002Treat every diabetic as if they have already had a heart attack! Haffner N Engl. Med 1998;339:229 34%(420) 66%(814) (N=773)OG TT 55.6%(N=3513) 65.9% 120(74.5%)41(25.5%) OG TT(N=120)(N=161) 52.5%69.2% Date in press 血 小 板 在 血 栓 形 成 中 的 作 用斑 块 破 裂 ,血 小 板 激 活 激 活 的 血 小板 聚 集血 小 板 聚 集 ,血 栓 形 成 血 管 闭 塞血 流 中 断 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血 小 板5-羟 色 胺肾 上 腺 素PAF 凝 血 酶ADP TXA2 胶 原纤 维 蛋 白 原 GP IIb/IIIa拮 抗 剂抵 克 力 得氯 吡 格 雷 阿 司 匹 林腺 苷ADPAMP 前 列 环 素潘 生 丁 ,西 洛 他 唑摄 取血 小 板 活 化 途 径 与 抗 血 小 板 药 物 的 作 用 机 理 血 小 板 抗 血 小 板 药 物 分 类 一 级 预 防 二 级 预 防 稳 定阿 司 匹 林 阿 司 匹 林 禁 忌 时 氯 吡 格 雷 替 代ACS/PCI 阿 司 匹 林 +氯 吡 格 雷 PCI 阿 司 匹 林 +GP， 阿 司匹 林 +氯 吡 格 雷 +GPPAD 西 洛 他 唑 缓 解 病 症卒 中 /TIA 阿 司 匹 林 +缓 释 潘 生 丁氯 吡 格 雷 抗 血 小 板 药 物 一 、 二 级 预 防阿 司 匹 林 是 唯 一 推 荐 用 于 一 、 二 级 预 防 的 药 物二 级 预 防急 性 期ACS *糖 尿 病 亚 组 RR 95%CI P脑 卒 中 脑 梗 死 脑 卒 中 * 脑 梗 死 * 女 性 健 康 研 究 (WHS)阿 司 匹 林 显 著 降 低 女 性 脑 卒 中 /脑 梗 死 危 险 利 于 阿 司 匹 林 利 于 抚 慰 剂10女 性 健 康 研 究 , N=39876,ASA100mg/隔 日 vs. Placebo,10yrsWomens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首 次 致 死 性 MI 102030致死性心肌梗死病例数 抚 慰 剂 组 阿 司 匹 林 组 首 次 MI 44100200250心肌梗死病例数 抚 慰 剂 组 阿 司 匹 林 组 451015抚 慰 剂 组 阿 司 匹 林 组糖 尿 病 组 首 次 MI 61%糖 尿 病 亚 组 PHS, N=22071,ASA325mg/隔 日 vs. Placebo， 5yrs 内 科 医 生 健 康 研 究Physicians Health Study (PHS) 心肌梗死发病率% 2007年 ADA/AHA联 合 指 南 一 级 预 防 推 荐2型 糖 尿 病 伴 以 下 任 一 高 危 因 素 者 ， 应 用 阿 司 匹林 75 162mg/日 一 级 预 防 心 脑 血 管 疾 病 (A) 年 龄 40岁 吸 烟 肥 胖 高 血 压 血 脂 异 常 蛋 白 尿 冠 心 病 家 族 史 阿 司 匹 林 对 AMI患 者 的 绝 对 效 益 阿 司 匹 林 对 ACS患 者 的 绝 对 效 益 CAD progression and/orworse outcomes post-PCI Roffi M, Topol EJ. Eur Heart J. 2004;25:190-8.RAGE = receptor for advanced glycation end-products (AGE)TSP-1 = thrombospondin-1 糖 尿 病 患 者 促 CAD的 原 因InflammationhsCRP, IL-6. VCAM-1, ICAM-1, P-selectin, sCD40L, TNF-, TSP-1 Prothrombotic stateGP IIb/IIIa receptorsPlatelet factor 4Fibrinogen, TF, vWfPAI-1Protein C Associated conditionsRenal dysfunctionLV dysfunctionPeripheral vascular disease Atherosclerotic burdenDiffuse diseaseMultivessel diseaseNegative remodeling RestenosisHyperinsulinemiaRAGE/AGEPPAR- modulationTSP-1Endothelial dysfunctionHyperglycemiaFree fatty acidsInsulin resistanceRAGE/AGEDyslipidemia Colwell JA, Nesto RW. Diabetes Care. 2003;26:2181-8. 糖 尿 病 患 者 的 血 小 板 功 能 变 化 膜 Ca+2和 Mg+2 代 谢 障 碍 花 生 四 烯 酸 代 谢 TXA2 合 成 前 列 腺 环 素 NO 生 成 抗 氧 化 能 力 激 活 依 赖 的 粘 联 分 子 (eg, GP IIb/IIIa, P-selectin) 这 些 变 化 导 致 糖 尿 病 患 者 聚 集 和 粘 联 作 用 增 加 合 并 糖 尿 病 的 CAD患 者 Thromb Haemost 2021; 100: 7682血 小 板 聚 集 增 强 氯 吡 格 雷 抗 血 小 板 聚 集 作 用 下 降 TRITON-TIMI 38(TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction) Prasugrel 为 第 三 代 抑 制 ADP活 化 药 物 ,与 氯 吡 格 雷 类 似 ,有 研究 显 示 其 抗 血 小 板 作 用 强 于 标 准 剂 量 或 高 剂 量 的 氯 吡 格 雷 TIMI 38 共 入 选 ACS患 者 13,457例 Circulation 2021;118:1626 TRITON-TIMI38: 结 果 (1) Circulation 2021;118:1626 Circulation 2021;118:1626 TRITON-TIMI38: 结 果 (2) Circulation 2021;118:1626 TRITON-TIMI38: 结 果 (3) Circulation 2021;118:1626 TRITON-TIMI38: 结 果 (4) Am Heart J 2021;156:S3-S9 糖 尿 病 影 响 抗 血 小 板 的 变 异 性 Alexander KP et al. JAMA. 2005;294:3108-16. 影响出血不良反响的主要因素Patients vulnerable to overdosingOlder age(65 years) FemaleDiabetes CHFLow bodyweightRenalinsufficiency 谢 谢!