护理电子病历书写规范

|1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。|2、必须使用本人的工号和密码登录，系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。|3、如患者需复印病历，须经医务科同意方可，护理记录经护士长或质控护士签名方可复印，已复印的病历不可修改。 |4、电子病历满页打印，审核签名方有效，护理记录首页可为本人、质控护士、护士长签名；护理记录必须为护士长、备案的质控护士签名。审核签名须在一周内完成。|5、增设护士长修改权限。 |体温单|反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42以上，体温不升显示在35 处，其他显示均在4042 之间。 |护理记录首页|反映病人入院时基本信息，填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施（可维护护理知识库调取）。避免盲目复制医生病历内容。 |一般护理记录单|按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中，记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。 |危重护理记录单|按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。每班必须评估一次，有病情变化时随时记录。记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏录入“5%GS针剂”，量的栏目录入“50010”，针剂的具体名称、剂量录在护理措施栏内；药物单一的项目栏内录入“5%GSVitc2.0”,量的栏目录“50010”;系统默认的量时ml，如是其他单位药物需在入量栏修改数量。小计时间为17时，总计为7时。数量录入的格式错误或有空格，系统不能进行数量累计。 |各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如:生命体征监测单、血糖监侧单、手术病人交接单、造瘘口护理单等。 |1、转床、转科时，体温单、护理记录单等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如消化内科外二，34 12床。|2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并审核签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。 |1、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少浪费。|2、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。|（1）手工修改|（2）电脑修改