经皮肾镜取石术并发出血的原因分析及处理

经皮肾镜取石术并发出血的原因分析及处理 经皮肾镜取石术并发出血的原因分析及处理 【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术并发出血的原因分析及处理。方法：回忆性分析2021年9月-2021年3月笔者所在医院采用B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石术治疗肾结石和输尿管上段结石585例患者的临床资料。结果：本研究患者均成功建立皮肾通道，全部患者术中、术后均有不同程度出血，4.4%的患者术中或术后输血；1.2%的患者因术中出血较多，被迫终止手术；1%的患者术后反复出血，经输血、止血药物保守治疗后治愈；0.7%的患者术后严重出血，行DSA检查提示肾假性动脉瘤和动静脉瘘，行选择性肾动脉介入栓塞治疗后治愈。结论：正确掌握经皮肾镜取石术的操作方法，提高手术技巧，可降低手术出血风险；术后严重出血保守治疗无效者，超选择性肾动脉栓塞是治疗经皮肾镜术后严重出血首选平安有效的方法。 【关键词】 经皮肾镜； 肾结石； 术中术后出血； 栓塞 中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-680528-0127-02 doi：10.14033/j ki.cfmr.2021.28.061 经皮肾镜具有直视下碎石取石、创伤小、清石率高等优点，已成为治疗大体积复杂性肾结石和输尿管上段梗阻性结石的首选方法，术后急性或迟发性出血为其严重并发症1-2。选取2021年9月-2021年3月笔者所在医院行标准通道经皮肾镜碎石取石术的585例患者作为研究对象，6例患者术后反复出血，经输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后出血自行停止；4例患者术后严重出血，患者术后DSA造影示假性动脉瘤3例，动静瘘1例，均行肾动脉造影并介入栓塞止血治疗，超选择性肾动脉介入栓塞技术治疗经皮肾镜并发的严重出血是平安、有效的方法【3】。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回忆性分析2021年9月-2021年3月笔者所在医院采用B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石术治疗肾结石和输尿管上段结石585例患者的临床资料。出血患者10例，男7例，女3例，年龄2861岁；肾多发结石7例，肾铸型结石2例，输尿管上段结石1例，术前凝血功能均无异常。 1.2 方法 全部患者术中均先取截石位，膀胱镜下患侧留置F6输尿管导管，经导管注水造成患肾“人工肾积水，改为俯卧位，均在B超引导下行目标肾盏穿刺，穿刺成功后用筋膜扩张器扩至F16通道，然后用套叠式金属扩张器继续扩至F24通道，用EMS第三代碎石清石系统行超声或气压弹道碎石取石，术中均留置输尿管内F6双J管，穿刺通道留置F14气囊肾造瘘管，气囊注水3 ml，术后夹闭肾造瘘管2 h后开放，留置三腔导尿管，可行膀胱冲洗。手术时间4075 min。患者术后出现迟发性出血的时间为312 d。 2 结果 几乎全部患者术中、术后均有不同程度出血，绝大局部患者经气囊压迫并夹闭肾造瘘管后自行止血，26例患者术中或术后出血超过600 ml，均予输血；7例患者因术中出血较多，手术视野模糊，生命体征不稳，被迫终止手术，留置肾造瘘管5 d后行二期碎石取石治疗；6例患者术后肾反复出血，经输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后治愈；4例患者术后严重出血，肾造瘘管和导尿管流出鲜红血液，血色素进行性下降，膀胱内血块填塞，行膀胱镜下血块去除，经反复输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后仍继续出血，患者行DSA造影示假性动脉瘤3例，动静瘘1例，均行肾动脉造影并介入栓塞止血治疗后治愈。 3 讨论 经皮肾镜碎石取石术是治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一，操作通道较大，利用EMS碎石清石系统进行超声联合气压弹道碎石，手术时间短，吸出细碎结石，清石率高，因有负压吸引，可使肾盂低压，细菌入血时机明显减少，因此标准通道PCNL应用越来越广泛4-5。但是术后大出血仍然是最严重的并发症之一【6】。何永忠等【7】回忆性分析3812例PCNL患者的临床资料，发现术后迟发性出血发生率为0.31%。PCNL术后严重出血危及生命，应高度警惕。 PCNL术中出血常见的主要原因：理想的穿刺通道是通过目标肾盏穹窿部沿肾盏长轴方向通向结石，穿刺通道方向偏离或穿刺位置选择不佳都会增加术中、术后出血风险；穿刺过程中穿刺针损伤小血管或针尖在肾实质中，抽吸时为鲜血，可重新穿刺；筋膜扩张器扩张通道过程中切割肾实质，肾实质损伤致出血；穿刺和扩张时过深，损伤对侧肾实质血管或肾蒂血管，导致严重出血，因此扩张时应“宁浅勿深；碎石清石过程中对肾实质损伤和集合系统黏膜损伤致出血；碎石取石时过度摆动肾镜对盏颈的严重撕裂伤致出血；对周围脏器损伤引起的出血，应警惕肋下血管的损伤出血。PCNL术中出血处理：术中发现穿刺通道或盏颈处小动脉出血，可用电凝或激光止血。盏颈或肾实质静脉出血，可试行电凝或激光止血，降低灌注流量和压力，减少冲洗液吸收；止血困难时，手术视野模糊，立即中止手术，放置肾造瘘管并夹闭，使肾盂内压力上升后静脉出血自行停止，密切观察导尿管引流颜色，可35 d后二期取石。穿刺通道出血，尽快结束手术，留置气囊肾造瘘管，轻轻牵拉造瘘管，气囊压迫，使通道内压力上升也可到达良好的止血效果。术中出现血压下降，心率增快，出血较多，短时间内不能完成手术，应立即终止手术，开放静脉输液通道，积极输血、抗休克治疗，保守治疗不佳可首选超选择性肾动脉栓塞治疗。 PCNL术后出血常见的主要原因：肾造瘘管或双J管摩擦粘膜导致轻微血尿；肾损伤后静脉出血，尿液引流，肾盂压力下降，静脉压迫解除后出血；因结石伴有肾感染或脓肾患者，患肾的质地较脆，集合系统粘膜充血，碎石取石后黏膜易损伤并广泛渗血；肾造瘘管拔除后穿刺通道压力下降，损伤的肾实质血管压迫解除后出血或通道小静脉擦破出血；术后因患者咳嗽、便秘、活动增加等导致血痂或微血栓脱落，出现血尿；术后或出院后突然出现严重血尿、大量血块，膀胱血块填塞，出血量600 ml，甚至出现血压下降，失血性休克病症，行DSA造影检查绝大局部患肾有假性动脉瘤或动静脉瘘形成，导致大出血，危及患者生命。PCNL术后出血处理：因导管摩擦所致轻微血尿或肾损伤引起的少量出血，以及患者术后过度活动致血痂脱落出血，经卧床休息，适当使用止血药，出血可逐渐停止；静脉出血较多，肾内没有明显感染，可夹闭造瘘管，使肾盂内压力上升，小静脉出血自行停止；有肾感染或脓肾患者术后粘膜广泛渗血，应选择敏感抗生素治疗，联合使用止血药物，12 d尿液逐渐变清，切勿冲洗肾造瘘管，以免感染扩散；肾造瘘管拔除时出血，迅速重新置入肾造瘘管，压迫止血，适当延长拔管时间，再试行拔管。如果置入肾造瘘管困难，绝对卧床，可予造瘘口加压包扎，给予止血等对症保守治疗，密切尿液颜色及出血量。假设保守治疗仍大量出血，尽早行超选择性肾血管栓塞治疗；术后迟发出血的原因与术中反复穿刺或扩张通道时筋膜扩张器边缘切割损伤血管有关，形成动静脉瘘型和假性动脉瘤【8】。术后因假性动脉瘤或动静脉瘘引起反复出血或一次出血量600 ml的患者，甚至出现失血性休克病症，应尽早首选超选择性肾动脉栓塞治疗，有明显止血效果。术后保持尿管引流通畅，冲净膀胱内残留血块，便于观察栓塞后止血效果。 笔者的体会：术前积极治疗根底疾病，如糖尿病、高血压等；常规行中段尿培养+药敏，术前治疗尿路感染，可降低术中术后大出血或严重感染风险；术中尽可能在Brodel线范围内穿刺，穿刺目标肾盏穹窿部，筋膜扩张器旋转扩张建立通道，碎石取石时尽量防止大幅度摆动肾镜，采用低压灌注，负压吸引清石，术中出血较多，应迅速结束手术，对于较大结石，估计手术时间较长，可分期取石，术中留置气囊肾造瘘管；术后常规夹闭肾造瘘管2 h后开放，密切观察导尿管尿液颜色，一般可自行止血，假设尿液鲜红色，持续膀胱冲洗，防止膀胱血块填塞。术后因双J管或肾造瘘管摩擦创面，长时间缓慢出血，应适当提前拔除双J管或造瘘管；术后突然出现严重血尿，大出血，肾血管造影示假性动脉瘤或动静脉瘘，尽早行超选择性肾动脉栓塞治疗。本研究4例患者经反复输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后仍继续出血，造影示假性动脉瘤3例，动静瘘1例，均行肾动脉造影并介入栓塞止血治疗后治愈，介入栓塞前后肾功能未见明显变化。 综上所述，PCNL是处理肾结石或输尿管上段结石首选方法，术后急性或迟发性出血为其严重并发症，出血量少者可保守对症治疗，患者大出血非常凶险，超选择性肾动脉栓塞是治疗经皮肾镜术后严重出血首选平安有效的治疗手段。因此需不断地总结经验教训，分析出血原因，制定适宜的手术方案。 参考文献 【1】徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析J.中华泌尿外科杂志，2007，28：456-459. 【2】 Lee K L，Stoller M L.Minimizing and managing bleeding after percutaneous nephrolithotomyJ.Curr Opin Urol，2007，17：120-124. 【3】 Vikas J，Arvind G，Jigish V，et al.Management of non-neoplastic renal hemorrhage by transarterial embolizationJ.Urology，2021，74：522-526. 【4】 Amy E K，Andrew J L，David E P，et al.Long-term outcomes of Percutaneous nephrolithotomy compared to shock wave lithotripsy and conservative management J.J Urol，2021，179：2233-2237. 【5】李炳勋，陈雪磊，孙嘉伟，等.超声引导下标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的经验总结：207例报告J.中国医科大学学报，201l，40：861-863. 【6】 Solarikos A，DE LA Rosette J.Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomyJ.Curr Opin Urol，2021，18：229-234. 【7】何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾镜取石术后迟发性出血原因及介入治疗J.中华泌尿外科杂志，2006，27：371-373. 【8】王宇雄，李逊，吴开俊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策J.临床泌尿外科杂志，2006，21：96-97.