急性呼吸窘迫综合症内科学教学.pptx

急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS 概 念 ARDS是 指 由 各 种 肺 内 和 肺 外 致 病 因 素 所 导致 的 急 性 弥 漫 性 肺 损 伤 和 进 而 发 展 的 急 性 呼吸 衰 竭 。 （ 以 炎 症 和 肺 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 为 特 征 的临 床 综 合 症 ） 临 床 表 现 呼 吸 窘 迫 ， 顽 固 性 低 氧 血 症 ， 呼 吸衰 竭 ， 肺 部 影 像 学 表 现 为 双 肺 渗 出 病 变 。 Acute Lung Injury:急 性 肺 损 伤 早 期 病 情较 轻ARDS后 期 病 情 较 重55%ALI在 三 天 内 发展 为 ARDS。2012年 取 消 ALI PaO2/FiO2 300 ALI 和 ARDS定 义是 同 一 疾 病 过 程 的 两 个 阶 段ARDS:PaO 2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300 Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.ALI 柏 林 定 义 ARDS概 念 ： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血） 病 因急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 症 的 常 见 危 险 因 素肺 炎非 肺 源 性 感 染 中 毒 症胃 内 容 物 吸 入大 面 积 创 伤肺 挫 伤胰 腺 炎吸 入 性 肺 损 伤 重 度 烧 伤非 心 源 性 休 克药 物 过 量输 血 相 关 急 性 肺 损 伤肺 血 管 炎溺 水 病 因 常 见 病 因 为 间 接 性 肺 损伤 ， 如 脓 毒 血 症 、 创 伤和 输 血 等 。 在 中 国 ， 感 染 是 ARDS最 常 见 的 原 因 。 发 病 机 制 ARDS的 本 质 是 多 种 炎 症 细 胞 （ 巨 噬 细 胞 、中 性 粒 细 胞 、 血 管 内 皮 细 胞 、 血 小 板 ） 及其 释 放 的 炎 症 介 质 和 细 胞 因 子 间 接 介 导 的肺 脏 炎 症 反 应 。 是 系 统 性 炎 症 反 应 综 合 症 （ SIRS） 病 理 改 变 主 要 的 病 理 特 征 是 炎 症 导 致 的 肺 微 血 管 通透 性 增 高 ， 肺 泡 腔 渗 出 富 含 蛋 白 质 的 液 体 ，进 而 导 致 肺 水 肿 及 透 明 膜 的 形 成 ， 常 伴 肺泡 出 血 。 （ 弥 漫 性 肺 泡 毛 细 血 管 膜 损 伤 ） 主 要 病 理 生 理 改 变 是 肺 容 积 减 少 、 肺 顺 应性 降 低 和 严 重 通 气 或 血 流 比 例 失 调 。 肺 弥 漫 性 肺 毛 细 血 管 膜 损 害肺 毛 细 血 管 内 皮 CELL损 伤肺 CAP通 透 性 肺 顺 应 性 肺 容 积 肺 间 质 和 肺 泡 水 肿 II型 肺 泡 细 胞 破 坏PS 肺 不 张 ， 透 明 膜 形 成V/Q 比 例 失 调弥 散 功 能 障 碍缺 O 2 ARDS病 理 改 变 分 期渗 出 期大 量 PMN附 壁 ， 并 浸 润 到 肺 间 质 和 肺 泡 中毛 细 血 管 内 皮 损 伤 ， 大 量 血 浆 渗 出肺 泡 、 肺 间 质 水 肿 、 肺 淤 血 、 肺 泡 不 张 肺 小 动 脉 内 微 血 栓这 一 时 期 肺 功 能 与 肺 含 水 量 成 正 比增 生 期 型 上 皮 细 胞 增 生 活 跃纤 维 化 期细 胞 增 生 ， 肺 纤 维 化 020406080 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年死 亡 率 (%) Milberg JAMA 1995; 273:306 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 柏 林诊 断 标 准时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合 b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O ALI/ARDS的 治 疗 原 则 （ 1） 治 疗 原 发 病 ， 预 防 ALI/ARDS的 发 生 ： 如 积 极 控 制 感 染 、 处理 外 科 情 况 、 抢 救 休 克 、 避 免 过 量 输 液 及 输 血 。 （ 2） 纠 正 缺 氧 ： 给 予 高 浓 度 氧 吸 入 ， 可 用 面 罩 给 氧 。 （ 3） 机 械 通 气 ： 如 一 般 氧 疗 无 效 ， 应 尽 早 进 行 机 械 通 气 ， 可 先试 用 鼻 口 罩 无 创 正 压 通 气 ， 无 效 或 病 情 加 重 ， 应 及 时 行 气 管 插 管或 气 管 切 开 进 行 有 创 机 械 通 气 。 ARDS主 张 采 用 合 适 水 平 的 呼 气末 正 压 通 气 （ PEEP） 及 小 潮 气 量 （ 68ml/kg） 通 气 。 （ 4） 控 制 液 体 量 ： 在 维 持 动 脉 压 前 提 下 ， 适 当 控 制 入 水 量 ， 保持 轻 度 负 平 衡 状 态 ， 有 利 于 消 除 肺 水 肿 。 可 适 当 应 用 利 尿 药 和 使用 血 管 扩 张 药 改 善 微 循 环 ， 减 少 渗 漏 及 右 心 负 荷 。 除 非 有 低 蛋 白血 流 ， 不 宜 过 早 使 用 胶 体 溶 液 ， 避 免 因 血 管 通 透 性 增 高 渗 入 肺 间质 ， 加 重 间 质 水 肿 。 （ 5） 注 意 纠 正 酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱 。 （ 6） 加 强 营 养 支 持 及 监 护 。 （ 7） 糖 皮 质 激 素 ： 表 面 活 性 物 质 替 代 治 疗 、 吸 入 一 氧 化 氮 在ALI/ARDS的 治 疗 中 可 能 有 一 定 价 值 。 抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS治 疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质常 规 治 疗 研 究 进 展 特 别 强 调 感 染 的 控 制 休 克 的 纠 正 骨 折 的 复 位 和 伤 口 的 清 创 等 尽 早 去 除 导 致 ARDS的 原 发 病 或 诱 因 ， 是 ARDS治 疗 的首 要 措 施原 发 病 的 治 疗 机 械 通 气 吸 气 平 台 压 又 称 暂 停 压 (pause pressure)， 是 吸 气 后 屏 气 时 的 压力 ， 如 屏 气 时 间 足 够 长 (占 呼 吸 周 期 的 10%或 以 上 )， 平 台 压 可 反 映吸 气 时 肺 泡 压 ， 正 常 值 5 13cmH2O。 机 械 通 气 期 间 应 努 力 保 持 平台 压 60%即 为 高 浓 度 吸 氧 。 通 气 策 略 为 减 小 肺 泡 跨 壁 压 ， 避 免 肺 泡 过 度 扩 张 ， 改 变 以 往 的 容 积 目 标型 （ volume targeted） 为 压 力 目 标 型 (pressure targeted)。 临床 上 以 气 道 平 台 压 为 指 标 ， 使 其 低 于 30-35cmH20。 避 免 肺 泡 过 度 扩 张 ， 降 低 通 气 ， 采 用 许 可 性 高 碳 酸 血 症(permissivehgpercapnis， PHC)， 配 合 应 用 。 通 过 改 变 呼 吸 时 比 的 方 法 减 低 气 道 峰 压 （ pip） ， 提 高 气 道 平均 压 （ paw） 形 成 适 当 水 平 的 内 源 性 peep（ peepi） 改 善 氧 合 利 于萎 陷 肺 泡 复 张 ， 减 少 肺 泡 表 面 活 性 物 质 丢 失 。 尽 量 减 少 机 械 通 气 的 强 制 性 ， 加 强 自 主 呼 吸 作 用 ， 促 进 人 机协 调 。 应 用 肺 力 学 参 数 准 确 调 整 peep水 平 ， 寻 找 “ 最 佳 peep（ best peep） ” ， 使 之 既 可 以 防 止 呼 气 末 肺 泡 萎 陷 ， 又 同 时 避 免 过 度 增 加 肺 泡 压 。 监 于 ARDS的 肺 损 伤 状 态 会 随 病 程 变 化 ， 强 调 动 态 呼 吸 监 测 ， 据以 及 时 调 整 通 气 参 数 。 通 气 策 略 的 原 则 小 潮 气 量 通 气 和 允 许 性 高 碳 酸 血 症 (PHC)策 略 ： 小 VT通 气 可 以 将气 道 压 力 维 持 在 相 对 低 的 范 围 ， 减 少 气 压 伤 发 生 的 概 率 和 严 重 程度 ， 但 是 可 能 会 使 通 气 量 不 足 ， 导 致 氧 合 下 降 ,PaCO2升 高 ， 体 内呼 吸 性 酸 中 毒 ,甚 至 加 重 肺 泡 陷 闭 。 事 实 上 ， 人 体 对 于 逐 渐 升 高的 PaCO2具 有 较 好 的 耐 受 性 。 因 此 ， 为 减 轻 ARDS病 人 的 机 械 通 气相 关 性 肺 损 伤 ， 选 用 较 常 规 较 低 潮 气 量 ， 允 许 PaCO2适 当 升 高 ，这 就 是 允 许 性 高 碳 酸 血 症 (PHC)。 此 外 ， 机 械 通 气 相 关 性 肺 损 伤不 仅 仅 是 和 潮 气 量 有 关 系 ， 更 重 要 的 是 和 机 械 通 气 时 的 平 台 压 有关 系 ， 平 台 压 力 控 制 在 30cmH2O下 能 够 明 显 改 善 生 存 率 。 肺 复 张 (RM)： 肺 复 张 是 指 在 限 定 时 间 内 通 过 维 持 高 于 潮 气 量 的 压力 或 容 量 使 尽 可 能 多 的 肺 单 位 实 现 最 大 的 生 理 膨 胀 以 实 现 所 有 肺 单 位 的 复 张 。 肺 复 张 可 以 增 加 肺 泡 的 通 气 面 积 ， 改 善 肺 内 气 体 分布 ， 纠 正 通 气 /血 流 比 值 失 调 ， 减 少 肺 泡 上 皮 的 损 伤 。 现 常 用 肺复 张 方 法 分 为 控 制 性 肺 膨 胀 (SI)、 PEEP递 增 法 和 压 控 法 010203040死 亡 率 (Percent) 6 ml/kg 12 ml/kgP=0.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 ARDS的 预 防 强 调 积 极 防 治 感 染 ： 严 重 感 染 是 ARDS的 首 位 高危 因 素 ， 也 是 其 高 病 死 率 的 主 要 原 因 预 防 院 内 感 染 ， 尤 其 呼 吸 道 的 感 染 严 格 无 菌 操 作 ，尽 可 能 减 少 留 置 导 管 ， 必 要 时 可 预 防 性 口 服 或 口咽 部 局 部 应 用 非 吸 收 性 抗 生 素 避 免 长 时 间 ( 15h)高 浓 度 氧 吸 入 过 量 输 血 (液 )， 尤 其 是 库 存 已 久 的 血 尽 快 纠 正 休 克 ， 使 骨 折 复 位 、 固 定 防 止 误 吸 影 响 ARDS预 后 的 因 素 原 发 病 的 影 响 ： 脓 毒 症 ， 持 续 低 血 压 和 骨 髓 移 植 等 并 发 的ARDS预 后 差 ； 脂 肪 栓 塞 和 心 肺 短 路 引 起 的 ARDS预 后 较好 对 治 疗 的 反 应 ： 适 当 的 通 气 支 持 后 ， PaO2升 高 快 ， 幅 度大 者 ， 预 后 较 好 肺 外 器 官 衰 竭 的 数 目 或 速 度 ， 对 ARDS预 后 的 影 响 ：Knaus报 道 ， 任 何 三 个 脏 器 功 能 衰 竭 持 续 1周 ， 病 死 率高 达 98% 肾 功 能 和 酸 碱 状 态 对 预 后 的 影 响 ， ARDS患 者 机 械 通 气 后 ，如 果 血 pH、 HCO 3-和 尿 素 氮 基 本 正 常 者 ， 病 死 率 40%； 若pH 7.40， 血 清 HCO3- 20mmol/L， 血 尿 素 氮 23mmol/L， 病 死 率 增 加 1倍 案 例 （ 记 录 时 间 2015-1-23） 患 者 4天 前 因 “ 右 膝 关 节 外 伤 后 肿 痛 ” 在 当地 医 院 治 疗 出 现 发 热 ， 39.0 ， 伴 畏 寒 寒 战 ，胸 闷 气 短 ， 活 动 后 明 显 ， 能 平 卧 ， 无 咳 嗽咳 痰 。 查 CT： 两 下 肺 感 染 ， 右 下 肺 为 主 。MRI： 右 股 骨 下 端 前 内 方 软 组 织 挫 伤 ， 血 肿 ，右 髌 上 囊 积 血 ， 右 内 侧 半 月 板 后 角 变 性 。给 予 泰 能 等 抗 感 染 、 消 炎 止 痛 等 治 疗 ， 仍有 发 热 。 来 我 院 查 血 气 ： PH7.469， PO2 48.8mmHg， PCO2 27.5mmHg， 考 虑 重 症肺 炎 ， 呼 吸 衰 竭 收 入 。 有 高 血 压 病 史 ， 血 压 控 制 可 。 ARDS影 像 学 变 化 潜 伏 期 ： （ 1） 既 往 无 呼 吸 系 统 病 史 和 （ 或 ） 基 础 疾 病 为 非 呼 吸 系 统疾 病 者 X胸 片 大 多 正 常 。 （ 2） 少 部 分 患 者 的 X胸 片 上 可 见 到 肺 血 管 纹 理 增 多 ， 边 缘 模糊 ， 提 示 间 质 性 肺 水 肿 。 肺 损 伤 期 ： 肺 毛 细 血 管 通 透 性 增 强 以 及 间 质 和 肺 泡 渗 出 加 重 。 成 以 两肺 弥 漫 性 渗 出 为 主 的 改 变 ， 胸 片 变 现 为 两 肺 散 在 的 大 小 不 等 、 边 缘 模糊 的 浸 润 行 斑 片 状 阴 影 。白 肺 ： 由 于 肺 损 伤 和 渗 出 性 改 变 进 行 性 加 重 ， 斑 片 状 模 糊 阴 影 会 进 一 步扩 散 ， 融 合 成 大 片 状 ， 或 大 致 两 肺 密 度 均 匀 一 致 的 磨 玻 璃 样 改 变 ， 伴有 气 管 充 气 相 ， 心 脏 边 缘 不 清 或 消 失 。1-2周 后 ， 肺 泡 的 渗 出 开 始 吸 收 并 可 伴 肺 纤 维 细 胞 增 生 ， 随 访 胸 片 时 可 见阴 影 逐 渐 吸 收 和 出 现 纤 维 化 样 改 变 。（ 肺 弥 漫 性 浸 润 影 ） 案 例 -影 像 学 （ 入 院 第 1天 ） 两 肺 大 片 实变 影 ， 以 右肺 明 显 ， 呈“ 白 肺 ” 改变 。 急 性 呼 吸 窘迫 综 合 征 ？ 急 性 肺 水 肿 ？ 相 关 治 疗 亚 胺 培 南 西 司 他 丁 钠 （ 泰 能 ） 、 盐 酸 莫 西 沙 星 片 、 头 孢 哌 酮钠 舒 巴 坦 钠 、 替 考 拉 宁 -抗 感 染 ； 氟 康 唑 -抗 真 菌 病 呼 吸 机 辅 助 通 气 、 高 频 吸 氧 呋 塞 米 -利 尿 甲 泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠 针 -免 疫 疗 法 磷 酸 奥 司 他 韦 胶 囊 -流 感 预 防 性 治 疗 丙 泊 酚 、 枸 橼 酸 芬 太 尼 -镇 静 低 分 子 量 肝 素 -抗 凝 ， 预 防 静 脉 血 栓 人 血 白 蛋 白 注 射 液 -补 白 蛋 白 案 例 -影 像 学 （ 入 院 第 2天 ） 两 肺 野 透 亮度 较 前 稍 清晰 ， 纹 理 显示 较 前 清 晰 。 两 肺 弥 漫 渗出 性 病 变（ 较 前 好转 ） ， 急 性肺 水 肿 ？ 感染 ？ 案 例 -影 像 学 （ 入 院 第 4天 ） 两 肺 弥漫 渗 出性 病 变（ 较 前进 展 ） 两 肺 透亮 度 较前 减 低 。 案 例 -影 像 学 （ 入 院 第 6天 ） 两 肺 透亮 度 较前 增 加 两 肺 弥漫 渗 出性 病 变较 前 好转