护理相关文件的书写

12345 目 前 形 势文 件 书 写 基 本 要 求体 温 单 书 写 内 容 要 求医 嘱 单 书 写 内 容 要 求各 种 护 理 记 录 单 目前形势 2012年 中 医 院 三 级 甲 等医 院 复 审 三 个 文 件 ： 卫 生 部 国 家 中 医 药 管 理局 关 于 印 发 中 医 病 历书 写 基 本 规 范 的 通 知 卫 生 部 办 公 厅 关 于 在医 疗 机 构 推 行 表 格 式 护理 文 件 的 通 知 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 2010年 “ 优 质 护 理 服务 示 范 工 程 ” 活 动 方 案 的 通 知目 前 形 势一 、 目 前 形 势 卫 生 部 国 家 中 医 药 管 理 局 关 于 印 发 中 医 病 历 书 写 基 本 规 范 的 通 知国 中 医 药 医 政 发 2010 29号w 1.病 历 书 写 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期 和时 间 ， 采 用 24小 时 制 记 录 。w 2.住 院 病 历 内 容 包 括 （ 护 理 部 分 ） 体 温 单 、医 嘱 单 、 手 术 安 全 核 查 记 录 、 手 术 清 点 记 录 、病 重 （ 病 危 ） 患 者 护 理 记 录 。w 3.自 2010年 7月 1日 起 施 行 。 目前形势一 、 目 前 形 势 卫 生 部 办 公 厅 关 于 在 医 疗 机 构 推 行 表 格 式 护 理 文 件的 通 知 卫 办 医 政 发 2010 125号w 1.护 士 需 要 填 写 、 书 写 的 护 理 文 书 包 括 ：体 温 单 、 医 嘱 单 、 手 术 清 点 记 录 、 病 重（ 病 危 ） 患 者 护 理 记 录 。w 2.护 理 文 书 均 可 以 采 用 表 格 式 。w 3.自 2010年 7月 23日 推 行 。 目前形势一 、 目 前 形 势 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 2010年 “ 优 质 护 理服 务 示 范 工 程 ” 活 动 方 案 的 通 知卫 办 医 政 发 2010 13号w 1.取 消 不 必 要 的 护 理 文 件 书 写 ， 简 化 护 理 文书 。w 2.鼓 励 医 院 结 合 实 际 ， 采 用 表 格 式 护 理 文 书 。w 3.临 床 护 士 每 天 书 写 护 理 文 书 时 间 原 则 上 不超 过 半 小 时 。 目前形势一 、 目 前 形 势 新规范指导思想 w 摒 弃 “ 无 用 功 ”w 表 格 式 护 理 文 书w 医 护 记 录 互 补 、 统 一w 留 有 一 定 余 地w 专 科 护 理 记 录 单目前形势一 、 目 前 形 势 护 士 全 面 减 负 把时间还给护士 把护士还给病人目前形势一 、 目 前 形 势 w 取 消 一 般 护 理 记 录 ?w 采 用 表 格 化 护 理 文 书w 护 士 用 于 书 写 的 时 间 小 于 半 小 时如 何 做 ？目前形势一 、 目 前 形 势 护理文件书写的基本要求 1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二 、 基 本 要 求基本要求 基 本 要 求基本要求 护 理 文 件 是 医 疗 文 件 的 重 要 组成 部 分 ， 是 护 士 记 录 患 者 住 院 期 间生 命 体 征 、 病 情 观 察 及 各 项 护 理 活动 等 的 客 观 资 料 ， 具 有 法 律 效 力 ，应 严 肃 对 待 ， 妥 善 保 管 。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范二 、 基 本 要 求 基本要求护 理 文 件 书 写 文 字 要 简 明 扼 要 ， 使 用 医 学 术 语 ，通 用 的 外 文 缩 写 可 使 用 ， 度 、 量 、 衡 单 位 一 律 采用 中 华 人 民 共 和 国 法 定 计 量 单 位 ， 时 间 记 录 到 分钟 。护 理 文 件 应 当 版 面 整 洁 ， 书 写 清 晰 ， 字 迹 工 整 ，语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。各 项 栏 目 应 逐 项 填 写 完 整 ， 并 由 相 应 护 士 注 明 日期 并 签 全 名 。 签 名 要 清 晰 、 可 辨 ， 盖 章 无 效 。基本 要求 因 抢 救 急 危 重 症 ， 未 能 及 时 记 录 的 ， 当 班 护 士 应在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 注 明 抢 救 完 成时 间 和 补 记 时 间 。二 、 基 本 要 求 基本要求基本要求入 院 （ 转 入 ） 时 间 、 出 院 时 间 、 手 术 （ 分 娩 ）时 间 、 死 亡 时 间 等 ， 在 各 种 护 理 文 件 上 的 描述 都 应 一 致 。基本 要求 书 写 过 程 中 如 需 要 修 改 时 ， 应 当 用 同 色 笔 双 线 横 行划 在 需 修 改 的 原 记 录 上 ， 以 保 证 原 记 录 清 晰 可 辨 ，就 近 写 上 修 改 后 的 记 录 并 签 名 ， 不 得 采 用 涂 改 、 刀刮 、 剪 贴 、 涂 黑 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 。未 注 册 护 士 、 实 习 学 生 不 能 单 独 签 名 ， 书 写 的 护 理记 录 应 经 过 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 的 护 士 审 阅 、 修 改并 签 名 ， 签 名 格 式 为 ： 注 册 护 士 /未 注 册 护 士 （ 实 习学 生 ） 。 进 修 护 士 应 当 由 接 受 的 医 疗 机 构 根 据 其 胜任 本 专 业 的 实 际 情 况 认 定 后 书 写 护 理 文 件 。二 、 基 本 要 求 体温单书写的基本要求 体温单 体 温 单 为 表 格 式 ，护 士 填 写 为 主 。 用于 记 录 病 人 体 温 、脉 搏 、 呼 吸 及 其 他情 况。体 温 单 的 内 容 ：包 括 病 人 的 姓 名 、性 别 、 年 龄 、 入 院日 期 、 科 室 、 床 号、 病 案 号 、 手 术 后日 数 ， 入 /出 院 、 分娩 、 转 科 或 死 亡 时间 ， 体 温 、 脉 博 、呼 吸 、 血 压 、 大 小便 、 出 入 量 、 身 高、 体 重 、 过 敏 药 物等。体 温 单三 、 体 温 单 体温单住 院 患 者 常 规 日 测 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 至 少 1次 ； 手术 患 者 术 前 晚 增 加 1次 ， 术 后 每 日 3次 ， 连 测 三 天后 改 常 规 测 试 。体 温 超 过 39 以 上 者 ， 每 日 测 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸六 次 ， 直 至 体 温 持 续 正 常 三 天 后 按 常 规 执 行 。重 症 患 者 、 新 生 儿 日 测 体 温 至 少 4次 。 特 殊 情 况 遵医 嘱 。体温 单书写要求 新 入 院 患 者 于 住 院 当 日 测 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 三 次 ，次 日 后 常 规 每 日 测 1次 。体 温 超 过 37.5 以 上 者 ， 每 日 测 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸四 次 ， 直 至 体 温 持 续 正 常 三 天 后 按 常 规 执 行 。三 、 体 温 单 “ 手 术 日 数 ” 栏用 红 墨 水 笔 在 相 应 时 间 栏 内 填 写 “ 术 日 ” 或 “ 术 2” ，当 日 为 术 日 ， 填 写 “ 术 日 ” ； 手 术 （ 分 娩 ） 后 的 次 日为 手 术 后 第 一 日 ， 填 写 “ 1” 依 次 填 写 至 “ 14” 日 为止 。 如 在 第 一 次 手 术 后 14天 内 ， 实 施 第 二 次 手 术 ， 则将 第 二 次 手 术 后 的 日 数 作 为 分 母 ， 第 一 次 手 术 日 数 作为 分 子 填 写 ， 连 续 记 录 到 末 次 手 术 后 的 第 14天 。体温单填写要求 “ 日 期 ” 栏用 蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 填 写 阿 拉 伯 数 字 。 第 一 页 的 第 一日 填 全 年 、 月 、 日 ， 其 余 均 只 填 写 日 期 ， 如 遇 跨 年或 月 ， 应 填 清 年 或 月 ， 其 余 只 填 写 日 期 。住 院 日 数 栏 用 蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 记 录 ， 从 入 院 第 一 天起 依 次 填 写 ， 换 页 时 续 写 。眉 栏 ：用 蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 填 写 眉 栏 各 项 内 容如 有 转 床 、 转 科 ， 在 原 床 或 原 科 名 称 的 右 上 角 写 清新 的 床 科 名 称 。体温单三 、 体 温 单 体 温 单 三 、 体 温 单 “ 体 温 ” 的 记 录 将 每 次 测 得 的 体 温 用 蓝 铅 笔 绘 制 ， 腋 温 以 蓝 “ ”表 示 ， 要 求 清 楚 ， 大 小 规 整 一 致 （ 占 小 格 的 1/2） ，口 温 以 蓝 “ ” 表 示 ， 肛 温 以 蓝 “ ” 表 示 ， 相邻 体 温 以 蓝 线 相 连 ， 连 线 直 、 粗 细 相 等 ， 不 间 断 、 不漏 项 。体温单填写要求 转 入 时 间 由 转 入 科 室 填 写 。 如 果 体 温 、 脉 搏 与 上 述内 容 相 遇 时 ， 可 移 向 右 侧 格 中 填 写 。“ 体 温 /脉 搏 ” 栏在 40 42 的 相 应 时 间 格 内 用 红 墨 水 笔 纵 向 顶 格 填写 入 院 、 出 院 、 转 出 、 手 术 、 分 娩 、 转 入 、 请 假 、 呼吸 心 跳 停 止 等 项 目 。 要 求 一 字 一 格 ， 竖 破 折 号 占 用 两个 小 格 ， 除 手 术 、 请 假 不 写 时 间 ， 其 余 均 应 写 出 相 应时 间 ， 具 体 到 分 钟 ， 记 录 到 最 近 时 间 一 格 内 。如 遇 呼 吸 心 跳 停 止 时 间 字 数 多 ， 至 40 处 向 下 顺 延 。 体温单三 、 体 温 单 体 温 上 升 或 下 降 幅 度 较 大 者 ， 应 重 复 测 试 。 无 误 者 在原 温 度 符 号 上 方 以 “ V” 表 示 核 实 。体温单填写要求 若 体 温 不 升 ， 在 35 线 处 画 蓝 叉 （ 或 蓝 点 篮 圈 ） 并 与 相 邻 的 温 度 相 连 ， 在 蓝 叉 下 方 画 箭 头“ ” ， 长 度 不 超 过 2小 格 ， 。“ 体 温 ” 的 记 录 高 热 采 取 降 温 措 施 ， 30分 钟 后 测 体 温 ， 测 得 的 体 温绘 制 在 降 温 前 体 温 的 同 一 纵 格 内 ， 以 红 圈 “ ” 表示 ， 并 用 红 虚 线 与 降 温 前 体 温 相 连 。 下 一 次 体 温 与 降温 前 体 温 相 连 。 若 降 温 后 体 温 反 而 上 升 ， 则 将 体 温 划在 两 格 之 间 线 上 ， 下 一 次 体 温 与 上 升 体 温 相 连 线 。体温单三 、 体 温 单 三 、 体 温 单 体 温 单体 温 不 升 者 ， 在 35 线 处 画 蓝 叉 “ ” ， 在 蓝 叉下 方 画 箭 头 “ ” ， 长 度 不 超 过 2小 格 。 三 、 体 温 单 三 、 体 温 单 体 温 单 当 脉 率 与 心 率 不 一 致 时 ， 心 率 以 红 “ ” 表 示 ， 脉 率以 红 “ ” 表 示 ， 并 分 别 连 线 ， 两 曲 线 间 用 红 斜 线 填满 。 当 脉 率 与 心 率 一 致 后 ， 则 不 画 心 率 ， 继 续 绘 制 脉率 曲 线 。体温单填写要求 “ 脉 搏 或 心 率 ” 的 记 录 将 每 次 测 得 的 脉 搏 或 心 率 ， 用 红 笔 绘 制 于 体 温 单 相应 时 间 格 内 。 脉 搏 用 红 铅 笔 “ ” 表 示 ， 相 邻 两 次脉 率 以 红 线 相 连 。 脉 率 与 体 温 相 遇 时 ， 在 体 温 标 记蓝 “ ” 外 划 红 “ ” 表 示 。 如 相 邻 两 次 体 温 、 脉搏 均 重 叠 时 ， 中 间 用 红 线 相 连 。“ 体 温 ” 的 记 录 病 人 请 假 或 因 故 离 院 ， 需 经 医 师 批 准 ， 履 行 相 应 手续 后 ， 护 士 方 可 在 体 温 单 相 应 时 间 注 明 “ 请 假 ” ， 前后 均 不 连 线 。 若 未 请 假 离 院 或 拒 测 体 温 时 ， 则 相 应 的体 温 不 描 绘 ， 下 次 体 温 与 上 次 体 温 不 连 线 ， 并 记 录 在护 理 记 录 单 （ 或 交 班 报 告 本 ） 上 。 体温单三 、 体 温 单 Company Logo 三 、 体 温 单 大 便 失 禁 或 人 工 肛 门 者 用 “ *” 表 示 ， 灌 肠 以 “ E” 表示 ， 如 “ 0/E” 表 示 灌 肠 1次 后 无 大 便 ； “ 1/E” 表 示 灌肠 后 排 便 1次 ； “ 1 2/E” 表 示 自 行 排 便 1次 ， 灌 肠 后 又 排便 2次 ， “ */E” 表 示 清 洁 灌 肠 后 排 便 多 次 ， 中 药 保 留 灌肠 后 排 便 不 用 “ E” 表 示 。 若 记 录 大 便 量 时 ， 以 斜 线 区分 ， 斜 线 上 表 示 大 便 次 数 ， 斜 线 下 表 示 大 便 量 。体温单填写要求 “ 大 便 次 数 ” 栏 记 录 患 者 前 一 日 24小 时 的 大 便 次 数 ， 用 蓝 铅 笔 记 录在 当 日 的 大 便 栏 内 。 “ 呼 吸 ” 栏 1. 呼 吸 用 红 笔 记 录 在 呼 吸 空 格 内 ， 相 邻 两 次 呼 吸次 数 应 上 下 错 开 ， 先 上 后 下 填 写 。 2. 应 用 机 械 通 气 的 患 者 ， 记 录 时 用 “ R” 表 示 ， 记录 在 相 应 时 间 栏 内 。体温单三 、 体 温 单 体 温 单 1818 1820 22 RR R 三 、 体 温 单 体 温 单大 便 已 解 填 写 次 数 ， 未 解 填 写 “ 0”， 大 便 失 禁 和 假 肛 ， 均 用 “ ” 表 示灌 肠 用 “ E ” 表 示 。 “ 0/E ” 表 示 灌 肠 后 无 大 便 ； “ 1/E ” 表 示 灌 肠 后 大 便 1次 ； “ 12/E ”表 示 自 行 排 便 1次 、 灌 肠 后 又 有 2次 大 便 。12 11/E三 、 体 温 单 总 入 量 /出 量 每 24小 时 总 结 、 填 写 一 次 ， 不 足 24小 时的 以 实 际 时 间 总 结 、 填 写 ， 例 如 ， 12小 时 内 总 入 量800ml， 记 为 “ 12h 800” 。体温单填写要求 “ 总 入 量 、 总 出 量 ” 栏 出 入 量 用 蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 填 写 ， 填 写 在 前 一 日 的 出入 量 栏 内 。 入 量 包 括 ： 食 物 含 水 量 、 鼻 饲 量 、 每 次饮 水 量 、 注 入 体 内 的 液 体 、 药 物 等 ； 出 量 包 括 ： 尿量 、 呕 吐 量 、 大 便 （ 稀 便 ） 及 各 种 引 流 液 等 。“ 血 压 ” 栏 血 压 用 蓝 黑 或 墨 水 笔 填 写 ， 采 用 分 数 式 （ 收 缩 压 /舒张 压 ） 表 示 。 新 入 院 患 者 及 时 测 量 血 压 并 记 录 ， 余 根 据 患 者 病 情及 医 嘱 测 量 并 记 录 ， 如 为 下 肢 血 压 需 标 注 。 手 术 前 后应 在 相 应 栏 内 填 写 1次 。 栏 目 内 每 日 可 记 录 两 次 ， 如医 嘱 要 求 血 压 测 量 日 三 次 或 以 上 ， 可 记 录 在 血 压 监 测记 录 单 上 随 病 历 归 档 。体温单三 、 体 温 单 “ 过 敏 药 物 ” 栏 用 红 墨 水 笔 记 录 患 者 过 敏 药 物 的 名 称 。页 码 体 温 单 最 下 端 页 码 用 蓝 黑 或 墨 水 笔 以 阿 拉 伯 数 字逐 页 填 写 。 体温单填写要求 “ 引 流 量 ” 栏 记 录 患 者 前 一 日 24小 时 的 总 引 流 量 ， 以 ml计 算 ， 用蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 填 写 。引 流 量 包 括 胸 水 、 腹 水 、 胃 液 和 伤 口 引 流 液 等 。每 24小 时 总 结 、 填 写 一 次 ， 不 足 24小 时 的 以 实 际 时间 总 结 、 填 写 。“ 体 重 ” 栏 体 重 用 蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 填 写 ， 以 kg计 数 。 新 入 院 患 者 当 日 应 当 测 量 体 重 并 记 录 ， 如 患 者 为 轮椅 或 平 车 推 入 病 房 ， 则 记 录 “ 轮 椅 或 平 车 ” ； 余 根 据患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记 录 。 特 殊 情 况 ： 病 情 危 重 或 卧 床 不 能 测 量 者 应 填 写 “ 卧床 ” ， 肢 体 缺 如 患 者 可 写 “ 免 测 ” 。体温单三 、 体 温 单 Company Logo 三 、 体 温 单 Company Logo 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录三 、 体 温 单 三 、 体 温 单 体 温 单体温单 医嘱单书写的基本要求 医嘱单书写要求 医 嘱 是 医 生 在 医疗 活 动 中 下 达 的 医学 指 令 。 医 嘱 内 容及 起 始 、 停 止 时 间应 当 由 执 业 医 师 书写 。 医 嘱 内 容 应 当准 确 、 清 楚 ， 每 项医 嘱 只 包 含 一 个 内容 ， 下 达 时 间 具 体到 分 钟 。 医 嘱 单 护 士 须 及 时 、 准 确地 执 行 医 嘱 。 对 有疑 问 的 医 嘱 ， 护 士应 与 主 管 医 师 联 系， 确 认 无 误 后 方 可执 行 。 一 般 情 况 下 ， 护 士 不得 执 行 口 头 医 嘱 。 因抢 救 危 急 病 人 需 要 执行 口 头 医 嘱 时 ， 护 士应 当 复 诵 一 遍 ， 经 医生 核 实 后 执 行 。 抢 救结 束 后 ， 医 师 应 当 即刻 据 实 补 记 医 嘱 ， 护士 应 当 据 实 补 记 执 行时 间 并 签 名 。四 、 医 嘱 单 四 、 医 嘱 单医嘱单书写要求医 嘱 单长期医嘱临时医嘱 手 术 、 转 科 、 分 娩 的 医 嘱 应 在 原 长 期 医 嘱 下 面 划 一 条红 线 ， 表 示 红 线 以 上 的 医 嘱 自 行 停 止 ， 在 医 嘱 栏 内 红线 下 正 中 用 红 墨 水 笔 写 明 “ 术 后 医 嘱 ” 、 “ 转 入 医嘱 ” ” 、 “ 分 娩 后 医 嘱 ” ， 然 后 在 其 下 方 开 写 新 医嘱 。长期医嘱单 医 师 下 达 停 止 医 嘱 时 ， 护 士 应 在 相 应 治 疗 单 上注 销 ， 并 在 长 期 医 嘱 单 停 止 栏 签 全 名 。 医 嘱 开错 或 取 消 时 ， 长 期 医 嘱 按 停 止 医 嘱 处 理 。有 效 时 间 在 24小 时 以 上 ， 医 生 注 明 停 止 时 间 后 即 失 效 。长 期 医 嘱 由 医 生 直 接 写 在 长 期 医 嘱 单 上 ， 由 护 士 将 医嘱 内 容 及 时 分 别 转 抄 在 相 应 治 疗 单 上 （ 输 血 、 注 射 、口 服 、 其 他 等 ） ， 每 项 医 嘱 护 士 执 行 后 均 应 及 时 注 明执 行 日 期 、 时 间 并 签 名 。医嘱单四 、 医 嘱 单 补 记 医 嘱 ， 口 头 医 嘱 执 行 后 的 补 记 ， 要 在 “ 时 间 ” 栏内 填 写 补 记 的 时 间 ， “ 医 嘱 ” 栏 内 写 “ 补 记 医 嘱 ” 字样 ， 将 需 要 补 记 的 医 嘱 逐 条 按 原 下 达 时 间 填 写 在 相 应的 栏 内 。 “ 执 行 时 间 ” 填 写 实 际 的 执 行 时 间 。 长期医嘱单 患 者 出 院 、 死 亡 医 嘱 ， 在 长 期 医 嘱 单 的 最 后 一 项 医嘱 下 划 一 红 线 ， 表 示 红 线 以 上 的 医 嘱 自 行 停 止 。长 期 备 用 医 嘱 每 执 行 1次 ， 在 临 时 医 嘱 单 及 护 理 记 录单 上 做 好 记 录 。 重 整 医 嘱 由 医 师 执 行 ， 在 原 长 期 医 嘱 下 面 划 一 条 红 线 ，在 红 线 下 正 中 用 红 墨 水 笔 写 “ 重 整 医 嘱 ” ， 在 日 期 时间 栏 内 注 明 当 天 日 期 、 时 间 ， 再 用 蓝 黑 或 黑 墨 水 笔 将红 线 以 上 有 效 的 长 期 医 嘱 转 抄 ， 护 理 常 规 、 护 理 级 别 、饮 食 、 病 危 等 医 嘱 重 整 在 前 ， 其 他 按 原 日 期 、 时 间 的排 列 顺 序 转 抄 。 抄 录 完 毕 核 对 无 误 后 ， 由 重 整 医 嘱 的医 师 和 核 对 护 士 共 同 签 全 名 。医嘱单四 、 医 嘱 单 长期医嘱单 四 、 医 嘱 单医嘱单 药 物 过 敏 试 验 结 果 应 使 用 红 笔 填 写 （ +） 、 (-)，并 分 别 签 全 名 (执 行 护 士 /看 结 果 护 士 )。 临时期医嘱单 临 时 医 嘱 单 写 错 或 特 殊 原 因 需 取 消 时 ， 不 得 涂 改 ，应 由 医 生 用 红 笔 在 医 嘱 的 起 始 与 结 尾 处 用 红 笔 标注 “ 取 消 ” 字 样 并 签 全 名 ， 每 页 取 消 不 超 3处 。临 时 即 刻 医 嘱 要 在 医 嘱 开 出 时 间 的 10min内 执 行 。临 时 医 嘱 由 医 生 执 行 的 应 由 执 行 医 生 签 名 。 有 效 期 在 24小 时 内 ， 护 士 应 在 短 时 间 内 执 行 ， 对限 定 执 行 时 间 的 临 时 医 嘱 ， 应 在 限 定 时 间 内 执 行 ，执 行 后 在 临 时 医 嘱 单 上 注 明 执 行 日 期 、 时 间 并 签名 ， 由 执 行 者 签 名 。医嘱单四 、 医 嘱 单 临时医嘱单 医 嘱 单四 、 医 嘱 单 护理记录单书写的基本要求 护 理 记 录 单 护 理 记 录 是 指 护 士 根 据 医 嘱 和 病 情 对 患 者护 理 过 程 的 客 观 记 录 。 护 理 记 录 单 记 录 着 病 人 住院 期 间 的 病 情 变 化 及 各 项 护 理 活 动 等 客 观 资 料 ，记 录 原 则 为 病 情 变 化 随 时 记 录 ， 采 取 中 医 护 理 措施 应 当 体 现 辨 证 施 护 。护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 适 用 范 围 ： 病 重 、 病 危 患 者 ， 病 情 发生 变 化 、 需 要 监 护 的 患 者 。病 人 出 现 病 情 变 化 、 治 疗 用 药 及 用 药 后 效果 、 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 、 特 殊 用 药 、 输血 等 情 况 时 ， 都 必 须 有 记 录 。护 理 记 录 应 当 根 据 相 应 专 科 的 护 理 特点 设 计 并 书 写 ， 以 简 化 、 实 用 为 原 则 。突 出 中 医 特 色 护 理 ， 辨 证 施 护 。 记 录 内 容 包 括 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 科 室 、 住 院 病历 号 （ 或 病 案 号 ） 、 床 位 号 、 诊 断 、 页 码 、 记 录 日 期 和时 间 、 根 据 专 科 特 点 需 要 观 察 、 监 测 的 项 目 以 及 采 取 的治 疗 和 护 理 措 施 、 护 士 签 名 、 页 码 等 。总体要求 护理记录单病 房1.一般护理记录单2.重症护理记录3.病室交班报告手 术 室1.手术清点记录单2.手术安全核查记录单护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 1记 录 对 象 ：一 级 护 理 患 者 2记 录 内 容 包 括 ：患 者 姓 名 、 科 别 、 床 号 、性 别 、 年 龄 、 住 院 号 、页 码 、 记 录 日 期 时 间 ，记 录 时 间 具 体 到 分 ， 病情 观 察 及 护 理 措 施 ， 效果 评 价 ， 护 士 签 名 等 。突 出 中 医 辨 证 施 护 。 3记 录 频 次 ：每 天 记 录 1次 ；有 病 情 变 化 或 特 殊检 查 治 疗 时 应 当 随时 记 录 。 护理记录单一般护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 （ 附 件 ） 1记 录 对 象 ：病 情 危 重 、 大 手术 后 和 需 要 严 密观 察 病 情 的 患 者 2记 录 内 容 包 括 ：姓 名 、 科 室 、 性 别 、 年龄 、 床 号 、 住 院 号 、 日期 、 时 间 、 生 命 体 征 、出 入 量 、 病 情 观 察 、 签名 等 ， 记 录 时 间 具 体 到分 钟 ， 突 出 中 医 辨 证 施护 。 3记 录 频 次 ：原 则 上 随 病 情 变 化及 时 记 录 。 日 间 至少 2h记 录 1次 ， 夜间 至 少 4h记 录 1次 。 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 “日 期 /时 间 ” 栏 第 一 格 应 记 录 年 、 月 、 日 ， 以 下 只写 月 、 日 ， 跨 年 的 应 加 记 年 份 。 “体 温 、 脉 搏 、 呼吸 、 血 压 、 、 血 氧 ” 栏 只 需 记 录 具 体 数 值 ；“ 病 情 及 治 疗 ” 内 容 描 述 应 当 简 明 扼 要 、 突出 重 点 ， 能 反 映 病 情 动 态 变 化 ； 采 用 的 治疗 、 护 理 措 施 要 有 效 果 评 价 。每 次 记 录 后 ， 记 录 者 在 “ 签 名 ” 栏 签 全 名 。每 班 就 患 者 的 病 情 、 治 疗 、 护 理 、 总 出 /入 量 做 一次 小 结 ， 24h做 一 次 总 结 ,在 小 结 或 总 结 的 最 后 一 行下 方 ， 用 同 色 笔 划 一 横 线 ， 横 线 下 分 别 填 写 总 入 量 、总 出 量 ， 或 依 据 病 情 分 类 计 算 、 总 结 。 “入 量 、 出 量 ” 栏 ， 将 药 物 、 液 体 、 血 液 制 品 名 称 与 引 流液 、 痰 液 、 排 泄 物 的 名 称 写 在 项 目 栏 ， 只 写 具 体 数 值 ， 不写 单 位 ， 颜 色 、 性 状 要 在 “ 病 情 及 治 疗 ” 栏 中 描 述 。 出 入量 包 括 患 者 24h内 所 有 的 入 量 和 出 量 ， 应 班 班 总 结 ， 夜 班总 结 24h总 量 。 总 结 的 出 入 量 在 文 字 下 划 一 横 线 后 记 录 在对 应 的 出 入 量 栏 内 。 重症护理单填写说明 重症护理记录单护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单护理记录单五 、 护 理 记 录 单 1手 术 清 点 记 录 ： 是 指 巡 回 护 士 对 手术 患 者 术 中 所 用 血 液 、器 械 、 敷 料 等 的 记 录 ，应 当 在 手 术 结 束 后 即时 完 成 。 手 术 清 点 记录 应 当 另 页 书 写 。 2记 录 内 容 包 括 ：患 者 姓 名 、 住 院 病 历号 （ 或 病 案 号 ） 、 手术 日 期 、 手 术 名 称 、术 中 所 用 各 种 器 械 和敷 料 数 量 的 清 点 核 对 、巡 回 护 士 和 手 术 器 械护 士 签 名 等 。 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 手 术 开 始 时 前 ， 器 械 护 士 和 巡 回 护 士 须 清 点 、 核 对手 术 包 中 各 种 器 械 及 敷 料 的 名 称 与 数 量 ， 并 逐 项 准确 填 写 。手 术 中 追 加 的 器 械 、 敷 料 应 及 时 记 录 。在 清 点 时 ， 如 发 现 器 械 、 敷 料 的 数 量 与 术 前 不 符 或 器 械有 缺 损 ， 护 士 应 及 时 要 求 手 术 医 师 共 同 查 找 ， 如 经 查 找后 的 数 量 仍 与 术 前 不 符 或 手 术 医 师 拒 绝 查 找 ， 护 士 应 在手 术 清 点 记 录 单 上 的 “ 其 他 ” 栏 内 注 明 ， 并 由 手 术 医 师签名 。 器 械 护 士 、 巡 回 护 士 在 手 术 清 点 记 录 单 上 签 名 。手 术 完 毕 ， 巡 回 护 士 将 手 术 清 点 记 录 单 放 于 病 人 病 历 内 。手 术 无 菌 包 的 灭 菌 指 示 卡 和 和 手 术 植 入 物 （ 如 人 工 关 节 、人 工 瓣 膜 、 人 工 晶 体 、 吻 合 器 等 ） 的 合 格 标 识 ， 经 检 查后 粘 贴 于 手 术 清 点 记 录 单 的 背 面 。 手填 术写 清说 点明 护 理 单 手 术 过 程 中 需 交 接 班 时 ， 器 械 护 士 、 巡 回 护 士 要 共 同交 接 手 术 进 展 及 该 台 手 术 所 用 器 械 、 敷 料 清 点 情 况 ，并 由 巡 回 护 士 如 实 记 录 。体 腔 关 闭 前 ， 器 械 护 士 和 巡 回 护 士 共 同 清 点 台 上 、台 下 的 器 械 、 敷 料 ， 确 认 数 量 核 对 无 误 ， 告 知 医 师 。 手术清点记录单护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 1参 加 核 查 人 员 ：手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 、巡 回 护 士 三 方 共 同 完 成核 查 时 段 ：麻 醉 实 施 前 、 手 术 开始 前 、 病 人 离 室 前 。 2 3核 查 内 容 ：病 人 身 份 、 手 术 部 位 、手 术 方 式 、 麻 醉 及 手术 风 险 、 手 术 使 用 物品 清 点 等 。 术 中 输 血的 病 人 还 应 对 血 型 、用 血 量 进 行 核 对 。 主 持 及 签 名 ： 有 麻 醉 医 师 或 手 术医 师 主 持 ；麻 醉 医 师 、 手 术 医师 、 巡 回 护 士 三 方确 认 并 签 字 名 。 护理记录单手术安全清查记录单五 、 护 理 记 录 单 护 理 病 室 交 接 班 报 告 用 于 记 录 护 士 在 值 班 期 间病 房 情 况 及 患 者 的 病 情 动 态 ， 以 便 于 接 班 护 士 全 面掌 握 、 了 解 病 房 和 患 者 情 况 、 注 意 事 项 及 应 有 的 准备 工 作 。 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 白 班 用 碳 素 墨 水 笔 填 写 ， 夜 间 用 红 色 笔 填 写 。内 容 全 面 、 真 实 、 简 明 扼 要 、 重 点 突 出 。楣 栏 项 目 填 写 齐 全 ， 字 迹 工 整 清 晰 ， 不 能 涂 改 。出 科 患 者 ： 记 录 床 号 、 姓 名 、 诊 断 、 转 归 。出 院 ： 床 号 、 姓 名 、 诊 断 、 转 归 。转 出 ： 床 号 、 姓 名 、 诊 断 、 于 时 分 转 至 科 。死 亡 ： 床 号 、 姓 名 、 诊 断 、 死 亡 ， 内 容 详 见 危 重 患者 护 理 记 录 。入 院 患 者 及 转 入 患 者 ： 记 录 床 号 、 姓 名 、 诊 断 及 重 点 交接 内 容 。 其 重 点 内 容 为 主 诉 、 现 病 史 、 主 要 检 查 、 阳 性体 征 、 主 要 病 情 、 护 理 要 点 （ 管 道 情 况 、 皮 肤 完 整 性 、异 常 心 理 及 其 护 理 安 全 隐 患 等 ） 、 后 续 治 疗 及 观 察 。 病填 室写 交说 班明 报 告 书 写 顺 序 ： 出 科 （ 出 院 、 转 出 、 死 亡 ） 、 入 科 （ 入 院 、转 入 ） 、 病 重 （ 病 危 ） 、 当 日 手 术 患 者 、 病 情 变 化 患 者 、次 日 手 术 及 特 殊 治 疗 检 查 患 者 、 外 出 请 假 及 其 他 有 特 殊情 况 的 患 者 。 护理记录单五 、 护 理 记 录 单 病 重 （ 病 危 ） 患 者 ： 记 录 床 号 、 姓 名 、 诊 断 。病 情 变 化 等 记 录 在 病 重 （ 病 危 ） 患 者 护 理 记录 单 上 。 护 理 交 接 班 报 告 至 少 在 科 室 保 存 1年 ， 不 纳 入病 案 保 存 。 病填 室写 交说 班明 报 告 交 接 班 本 书 写 格 式 出 院 与 入 院 病 人 之 间 ， 空 一 行 。 出 院 病 人 之 间 逐 行 书 写 ， 无 需 空 行 。 新 入 院 病 人 之 间 ， 无 需 空 行 。 病 危 /重 病 人 无 特 殊 记 录 内 容 者 ， 之 间 无 需 空 行 。 病室交班报告护理记录单五 、 护 理 记 录 单 补充说明存 放 在 住 院 大 病 历 内的 护 理 文 书 ：体 温 单医 嘱 单 （ 医 护 ）危 重 患 者 护 理 记 录 单手 术 清 点 记 录 单 不 存 放 在 住 院 大 病 历内 的 护 理 文 书 ：护 理 日 夜 交 班 报 告（ 保 存 1年 ）体 温 记 录 本（ 保 存 3月 ）护理记录单五 、 护 理 记 录 单 护理记录单体 温 单 ：血 压 ： 新 入 院 患 者 测 一 次 并 记 录 ； 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记 录 ；体 重 ： 新 入 院 患 者 测 一 次 并 记 录 ； 根 据 患 者 病 情 及 医嘱 测 量 并 记 录 。重 症 护 理 记 录 单 ： 适 用 于 病 重 （ 病 危 ） 患 者 ， 原则 上 随 病 情 变 化 及 时 记 录 。 日 间 至 少 2h记 录 1次 ，夜 间 至 少 4h记 录 1次 。病 室 交 班 报 告 ： 出 科 （ 出 院 、 转 出 、 死 亡 ） 、 入 科 （ 入院 、 转 入 ） 、 病 重 （ 病 危 ） 、 当 日 手 术 患 者 、 病 情 变 化患 者 、 次 日 手 术 及 特 殊 治 疗 检 查 患 者 、 外 出 请 假 及 其 他有 特 殊 情 况 的 患 者 。 小结 一 般 护 理 记 录 单 ： 适 用 于 一 级 护 理 患 者 ， 每 天 记录 一 次 ， 有 病 情 变 化 或 特 殊 检 查 治 疗 时 应 当 随 时 记录 。 各 种 表 格 书 写 体 例护理记录单