泌尿系统疾病病人的护理

泌 尿 系 统 疾 病 病 人 的 护 理 第 一 节 概 述p 泌 尿 系 统 的 组 成 、 生 理 功能p 实 验 室 及 辅 助 检 查p 泌 尿 系 统 疾 病 常 见 的 症 状 、体 征 泌 尿 系 统 的 组 成p Kidneyp Urethrap Bladderp the urethra 肾 脏 的 结 构p肾皮质（renal cortex） 肾单位 肾小体 100万 肾小管p肾髓质（renal medulla） 多个肾锥体组成，尖端终止于肾乳头 肾小盏 汇合成肾大盏汇成肾盂 (renal pelvis)接输尿管 肾 脏 的 结 构 肾 脏 的 结 构p 肾 单 位 是 肾 脏 结 构 和 功 能的 基 本 单 位 。p 系 膜 细 胞 异 常 增 生 、 系 膜基 质 增 多 及 免 疫 球 蛋 白 沉积 是 某 些 肾 小 球 疾 病 的 病理 基 础 。p 滤 过 膜 ： 三 道 屏 障肾 小 球 旁 器 ： p 球 旁 细 胞 ： 肾 素p 致 密 斑 ： 调 节 球 旁 细 胞 分 泌 肾素p 球 外 系 膜 细 胞 肾 脏 的 生 理 功 能p 肾 小 球 的 滤 过 功 能 ： 形 成 原 尿 原 尿 的 成 分 （ 不 含 有 血 细 胞 和 大 分 子 蛋 白 质 ） ， 与 血 浆 等 渗 含 氮 类 废 物 尿 素 、 肌 酐 主 要 由 肾 小 球 滤 过 排 出 肾 小 球 滤 过 率 （ glomerular filtration rate GFR） 影 响 因 素 ： 1.滤 过 膜 的 通 透 性 2.滤 过 面 积 3.有 效 滤 过 压 4.肾 血 流 量 肾 脏 的 生 理 功 能p肾 小 管 功 能 重 吸 收 功 能 ： 近 曲 小 管 ： 葡 萄 糖 、 氨 基 酸 、 维 生 素 及 微 量 蛋 白 质 Na+、 K+Cl-、 HCO3-等 异 常 ： 肾 性 糖 尿 等 分 泌 和 排 泄 功 能 ： 肾 小 管 上 皮 细 胞 ， 调 节 机 体 电 解 质 、酸 碱 平 衡 、 排 出 废 物 异 常 ： 肾 小 管 性 酸 中 毒 ， 低 钾 血 症 等 浓 缩 和 稀 释 功 能 ： 反 映 远 端 小 管 和 集 合 管 水 平 衡 的 调 节 能 力 通 过 逆 流 倍 增 、 髓 质 渗 透 梯 度 、 抗 利 尿 激 素 的 作 用 肾 脏 的 生 理 功 能p 肾 脏 的 内 分 泌 功 能 ： 血 管 活 性 激 素 ： 肾 素 (renin)： 前 列 腺 素 (prostaglandin,PG)： 激 肽 释 放 酶 (kallikrein)： 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 升 高 血 压 激 肽 缓 激 肽 前 列 腺 素 系 统 来 降 低 血 压 。 肾 脏 的 生 理 功 能非 血 管 活 性 激 素 ：p 1 a羟 化 酶 (1 a hydroxylase)： 调节钙磷代谢 CKD时 低 钙 血 症 肾 性 骨 营 养 不 良p 促 红 细 胞 生 成 素 (erythropoietin,EPO)： 刺激骨髓造血 肾 实 质 破 坏 EPO 骨 髓 造 血 减 少 肾 性 贫 血 内 分 泌 激 素 降 解 场 所 如 胰 岛 素 、 胃 肠 激 素 等 。 肾 外 激 素 的 靶 器 官 甲 状 旁 腺 素 、 降 钙 素 等 。 实 验 室 及 辅 助 检 查 尿 液 常 规 检 查 ： 1） 一 般 性 状 ： 尿 量 、 颜 色 、 透 明 度 、 气 味 、 酸 碱 度 、 比 重 2） 尿 中 常 见 化 学 成 分 ： 蛋 白 质 、 葡 萄 糖 3） 尿 沉 渣 的 镜 下 检 查 和 定 量 计 数 （ 如 细 胞 、 管 型 、 结 晶 体 ） 4） 细 菌 学 检 查 尿 液 的 一 般 性 状n 颜 色 ：p 有 无 血 尿n 透 明 度 ：p 轻 度 血 尿 、 脂 肪 尿 、 脓 尿 时 可 引 起 混 浊n 泡 沫 ：p 尿 中 蛋 白 增 多 时 可 呈 现 泡 沫n 比 重 ： p 反 映 肾 脏 的 浓 缩 功 能 ， 蛋 白 质 、 糖 、 矿 物 质 匀 可 使 尿 比 重 增 高n 酸 碱 度 ： 持 续 酸 性 尿 见 于 代 谢 性 酸 中 毒 或 呼 吸 性 酸 中 毒 持 续 碱 性 尿 见 于 代 谢 性 碱 中 素 或 呼 吸 碱 中 毒 。 尿 沉 渣 显 微 镜 检 查 n 正 常 尿 离 心 后 沉 渣 中 红 细 胞 3个 /高 倍 视 野 ， 白 细胞 5个 /高 倍 视 野 ， 偶 可 见 透 明 管 型n 白 细 胞 管 型 见 于 肾 孟 肾 炎 或 间 质 性 肾 炎n 上 皮 细 胞 管 型 见 于 急 性 肾 小 管 坏 死 肾 炎n 红 细 胞 管 型 提 示 急 性 肾 小 球 肾 炎 掌 握 正 确 的 留 尿 方 法n尿 RT： 清 晨 第 一 次 尿 最 理 想 ， 标 本 一 般 需 10ml。n24小 时 尿 蛋 白 定 量 ： 将 晨 尿 弃 去 ， 于 第 二 次 尿 后 加 防 腐 剂（ 甲 苯 约 5ml） ， 充 分 混 匀 后 ， 从 第 二 次 尿 开 始 计 时 ， 将 24h的 尿 液全 部 放 入 一 个 清 洁 容 器 内 ， 用 量 杯 量 取 总 量 并 记 录 在 化 验 单 上 ， 从中 取 10ml尿 液 送 检 。n尿 细 菌 学 培 养 ： 清 晨 清 洁 的 中 段 尿 ， 注 意 事 项 3点 肾 功 能 检 查1） 肾 小 球 滤 过 功 能p 血 尿 素 氮 (BUN)测 定 ：p 血 肌 酐 （ Scr） 测 定 ：p 内 生 肌 酐 清 除 率 Ccr测 定 ： 方 法 :连 续 低 蛋 白 饮 食 3d,40g/d,并 禁 食 肉 类 (无 肌 酐 饮 食 ),避免 剧 烈 运 动 ,第 4天 起 收 集 24h尿 意 义 ： 较 早 、 可 靠 地 反 映 肾 小 球 滤 过 功 能 可 动 态 观 察 并 判 断 肾 脏 疾 病 的 进 展 和 预 后 指 导 治 疗 ： Ccr 40ml/min ， 限 制 蛋 白 摄 入 Ccr 30ml/min， 噻 嗪 类 利 尿 剂 无 效 Ccr 10ml/min， 需 透 析 2） 肾 小 管 功 能 测 定p 近 端 肾 小 管 功 能 ： 2微 球 蛋 白 测 定p 远 端 肾 小 管 功 能 ： 尿 浓 缩 稀 释 试 验 尿 渗 透 压 测 定 禁 水 12h后 ： 尿 /血 渗 透 压 3.0 肾 病 免 疫 学 检 查p血 浆 及 尿 FDP测 定 ： 有 助 于 疾 病 分 型p血 清 补 体 成 分 测 定 （ 血 清 总 补 体 、 C3） ： 有 助 于 探 讨 肾 小 球 的 发 病 机 制 、 指 导 临 床 诊 断 及治 疗 p抗 链 球 菌 溶 血 素 “ O” 的 测 定 ： 有 助 于 诊 断 链 球 菌 感 染 后 的 肾 小 球 肾 炎 肾 脏 影 像 学 检 查p泌 尿 系 统 B超 、 CT、 MRIp膀 胱 镜p静 脉 尿 路 造 影 ： 前 一 晚 清 洁 肠 道 禁 饮 食 碘 过 敏 试 验 注 意 无 菌 操 作 检 查 后 多 饮 水 经 皮 穿 刺 肾 活 组 织 检 查 (肾 活 检 )： (renal biopsy,RB)p 检 查 前 准 备 ： 1.化 验 （ 血 Rt、 血 凝 四 项 、 BUN、 Scr） 2.检 查 （ 胸 透 、 ECG 、 双 肾 B超 ） 3.预 防 感 冒 4.女 性 避 开 经 期 、 妊 娠 期 5.心 理 护 理 6.病 人 准 备 （ 练 习 憋 气 、 床 上 排 便 等 ） 肾 活 检 术 后 护 理 ： 1.体 位 （ 绝 对 平 卧 6h,卧 床 24h） 2.穿 刺 点 砂 袋 压 迫 止 血 6h 3.多 饮 水 ,多 排 尿 ,必 要 时 导 尿 4.病 情 观 察 （ 生 命 体 征 、 尿 色 、 自 觉 症 状 ） 5.药 物 应 用 （ 止 血 药 、 抗 生 素 ） 3d 6.穿 刺 后 化 验 尿 Rt 3次 泌 尿 系 统 疾 病 病 人 常 见 的 症 状 体 征p 水 肿 (edema )p 高 血 压 (hypertension) p 尿 异 常p 尿 路 刺 激 征(urinary irritation symptoms)p 肾 区 痛 肾 源 性 水 肿p 肾 炎 性 水 肿 ： 机 制 ： 球 管 失 衡 和 肾 小 球 滤 过 分 数 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 特 点 ： 多 从 颜 面 部 开 始 ， 指 压 凹 陷 不 明 显 水 钠 潴 留 血 容 量 血 压 p肾 病 性 水 肿 ： 机 制 ： 蛋 白 大 量 丢 失 血 浆 胶 体 渗 透 压 有 效 血 容 量 激 活 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 ADH分 泌 加 重 水 肿 特 点 ： 多 从 下 肢 部 位 开 始 ， 全 身 性 、 体 位 性 、 凹 陷 性 有 效 血 容 量 可 无 高 血 压 和 循 环 瘀 血 高 血 压p 按 病 因 分 ： 肾 血 管 性 高 血 压 肾 实 质 性 高 血 压 ： 80%容 量 依 赖 性 10%肾 素 依 赖 性p 按 发 生 机 制 分 ： 容 量 依 赖 性 肾 素 依 赖 性 尿 异 常n尿 量 异 常n蛋 白 尿n血 尿 1.尿 量 异 常尿量取决于肾小球的滤过率、肾小管的重吸收及两者的比例。n 正 常 人 每 日 尿 量 平 均 约 为 1500ml，n 多 尿 (hyperdiuresis)： 尿 量 超 过 2500ml/d 多种原因引起的肾小管功能不全慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变等n 少 尿 (oliguresis)： 少 于 400ml/dn 无 尿 (anuresis)： 少 于 100ml/dn 夜 尿 增 多 (nocturia)： 夜 间 尿 量 持 续 超 过 750ml 提 示 肾 小 管 浓 缩 功 能 减 退 2.蛋 白 尿 (albuminuria)n 定 义 ： 每 日 尿 蛋 白 含 量 持 续 超 过 150mg， 蛋 白 质 定 性 试 验呈 阳 性 反 应n 大 量 蛋 白 尿 ： 每 日 尿 蛋 白 持 续 超 过 3.5g/1.73m2（ 体 表 面 积 ） 或 者 50mg/kg体 重 ， 尿 蛋 白 定 性 试 验 为 ： n 微 量 蛋 白 尿 ： 24小 时 尿 白 蛋 白 排 泄 30 300mg/d 蛋 白 尿 按 发 生 机 制 ， 可 分 为 6类 ：p 肾 小 球 性 蛋 白 尿 ： 最 常 见 原 因 ： 肾 小 球 基 底 膜 异 常 或 毛 细 血 管 壁 严 重 破 坏p 肾 小 管 性 蛋 白 尿 ： 排 出 小 分 子 蛋 白 质 原 因 ： 近 端 肾 小 管 重 吸 收 缺 陷p 混 合 性 蛋 白 尿 ：p 溢 出 性 蛋 白 尿 ： 由 肾 外 疾 病 引 起p 组 织 性 蛋 白 尿 ： p 功 能 性 蛋 白 尿 ： 为 一 过 性 ， 复 查 蛋 白 消 失临 床 检 查 项 目 :尿 蛋 白 电 泳 2微 球 蛋 白 3.血 尿 (hematuria)p 镜 下 血 尿 (hematuria)： 外 观 正 常 ， 镜 下 每 高 倍 视 野 红 细 胞 3个 ， 或 1h尿 红 细 胞 计 数 10万 （ 105） 是 一 种 危 险 信 号p 肉 眼 血 尿 (gross hematuria):尿 外 观 呈 血 样 或 洗 肉 水 样p 原 因 ： 各 种 泌 尿 系 统 疾 病 肾 对 药 物 的 过 敏 或 毒 性 反 应 全 身 性 疾 病 功 能 性 血 尿 ： 剧 烈 运 动 后p 肾 小 球 源 性 血 尿 ： 伴 蛋 白 尿 、 管 型 尿 ， 可 见 变 形 红 细 胞 p 非 肾 小 球 源 性 血 尿 ： 红 细 胞 大 小 形 态 均 一临 床 检 查 项 目 :尿 红 细 胞 位 相 p4.白 细 胞 尿 (leucocyturia)、 脓 尿 (pyuria)： 尿 液 每 高 倍 视 野 白 细 胞 5个 或 计 数 40万 菌 尿 (bacteriuria)： 尿 细 菌 培 养 菌 落 计 数 105/ml,常 见 于 泌 尿 系 统 感 染p5.管 型 尿 (cylindruria) 白 细 胞 管 型 肾 盂 肾 炎 或 间 质 性 肾 炎 上 皮 细 胞 管 型 急 性 肾 小 管 坏 死 红 细 胞 管 型 急 性 肾 小 球 肾 炎 。 临 床 检 查 项 目 :12h尿 沉 渣 计 数 尿 路 刺 激 征p 尿 频 ： 尿 意 频 繁 而 每 次 尿 量 不 多p 尿 急 ： 一 有 尿 意 即 尿 急 难 忍 的 感 觉p 尿 痛 ： 排 尿 时 伴 有 会 阴 或 下 腹 部 疼 痛 肾 区 痛 (自 学 )n肾 区 痛 肾 脏 或 附 近 组 织 的 炎 症 ， 或 肾 肿 瘤 、 积 液 等 引 起 肾 体 积增 大 ， 牵 拉 肾 包 膜 而 致 。n肾 绞 痛 是 一 种 特 殊 的 肾 区 痛 ， 主 要 是 由 输 尿 管 内 结 石 、 血 块 等移 行 所 致 ， 疼 痛 常 突 然 发 作 ， 可 向 下 腹 外 阴 及 大 腿 内 侧 部 位 放 射 。 第 二 节 尿 路 感 染Urinary tract infectionUTI 概 述p 尿 路 感 染 （ urinany tract infection， UTI） 是 指 肾 盂 、肾 盏 、 输 尿 管 、 膀 胱 、 尿 道 的 感 染 性 炎 症 。p 类 型 ：n 上 尿 路 感 染 ： 通 常 称 为 肾 盂 肾 炎 （ pyelonephritis） n 下 尿 路 感 染 ： 多 见 膀 胱 炎 （ cystitis）n 有 症 状 和 无 症 状 尿 路 感 染n 复 杂 性 和 非 复 杂 性 尿 路 感 染n 初 发 和 再 发 （ 复 发 和 重 新 感 染 ） 流 行 病 学p 尿 路 感 染 以 女 性 居 多p 女 ： 男 为 10： 1p 未 婚 少 女 2%p 已 婚 女 性 增 加 至 5%p 孕 妇 细 菌 尿 发 生 率 为 7%p 老 年 男 女 的 尿 感 染 发 生 率 可 高 达 10% 病 因p 致 病 菌 以 革 兰 氏 阴 性 菌 为 主 ， 大 肠 杆 菌 最 常 见p 尿 路 器 械 检 查 后 、 长 期 留 置 尿 管 者 ： 铜 绿 假 单 胞 菌p 尿 路 结 石 ： 变 形 杆 菌 、 克 雷 伯 杆 菌p 糖 尿 病 和 免 疫 功 能 低 下 者 ： 真 菌 发 病 机 制n 感 染 途 径 ： 上 行 感 染 是 最 常 见 的 感 染 途 径n 机 体 防 御 能 力 ：p排 尿p尿 路 粘 膜 分 泌 免 疫 球 蛋 白 抵 御 细 菌 入 侵p尿 液 特 性 ： 高 浓 度 尿 酸 、 酸 性 环 境p男 性 前 列 腺 分 泌 物 可 抑 制 细 菌 生 长 p 易 患 因 素n 女 性n 尿 流 不 畅 或 尿 液 反 流n 全 身 抵 抗 力 下 降n 使 用 尿 道 插 入 性 器 械n 尿 道 口 周 围 或 盆 腔 有 炎 症n 目 前 遗 传 因 素 日 益 受 到 重 视发 病 机 制 临 床 表 现p 膀 胱 炎 ： 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 ， 伴 有 耻 骨 上 不 适 ， 一 般 无 全 身 毒 血 症 状p 急 性 肾 盂 肾 炎n全 身 表 现 ：n泌 尿 系 统 表 现 ：n并 发 症 ： 肾 乳 头 坏 死 、 肾 周 脓 肿p 无 症 状 性 细 菌 尿 ： 多 见 于 老 年 人 和 孕 妇 实 验 室 及 其 他 检 查p 尿 常 规 ： 白 细 胞 ， 白 细 胞 管 型 提 示 肾 盂 肾 炎 ； 红 细 胞 ， 少 数 有 肉 眼 血 尿 ； 尿 蛋 白 阴 性 或 微 量 ； 实 验 室 及 其 他 检 查p 尿 细 菌 学 检 查 ： 定 量 培 养 ： 尿 感 的 确 诊 必 须 依 靠 尿 细 菌 定 量 培 养 尿 细 菌 含 量 105/ml有 意 义 实 验 室 及 其 他 检 查p 影 像 学 检 查 ： 适 应 症 ： 慢 性 、 反 复 发 作 、 经 久 不 愈 的 肾 盂 肾 炎 目 的 ： 排 除 梗 阻 和 结 石 等p 其 他 ： 血 常 规 白 细 胞 （ 急 性 肾 盂 肾 炎 ） 诊 断p确 诊 ： 症 状 膀 胱 刺 激 征 尿 常 规 尿 液 改 变 尿 培 养 尿 细 菌 学 检 查 治 疗 常 用 抗 菌 药 物 ：p磺 胺 类p喹 诺 酮 类p氨 基 甙 类p青 霉 素 类p头 孢 类 3代 治 疗选 用 原 则 ：p选 用 对 致 病 菌 敏 感 的 药物p在 尿 和 肾 内 的 浓 度 高p肾 毒 性 小p联 合 用 药 治 疗p急 性 膀 胱 炎 ： 单 剂 量 或 短 程 疗 法p急 性 肾 盂 肾 炎 ： 轻 型 ： 口 服 抗 生 素 14d 重 者 ： 静 脉 或 肌 注 用 药 ， 根 据 药 敏 选 药 碱 化 尿 液 ： 口 服 NaHCO3 治 疗p 无 症 状 细 菌 尿 ： 非 妊 娠 妇 女 、 老 年 人 ： 一 般 不 予 治 疗 妊 娠 妇 女 ： 必 须 治 疗 ， 选 用 青 霉 素 、 头 孢 类 等 肾 毒 性 较 小 的 药 物p 再 发 性 尿 路 感 染 复 发 ： 寻 找 原 因 ， 用 强 力 杀 菌 性 抗 生 素 重 新 感 染 ： 长 疗 程 低 剂 量 抑 菌 疗 法 护 理p排 尿 障 碍 ：休 息 ： 急 性 发 作 期 应 卧 床 休 息增 加 水 分 的 摄 入 ： 多 饮 水 （ 2000ml/d） ， 勤 排 尿（ 1500ml/d） 。保 持 皮 肤 黏 膜 清 洁 ：缓 解 疼 痛 ： 热 敷用 药 护 理 ：心 理 护 理 护 理p体 温 过 高 ： 与 感 染 有 关饮 食 护 理 ： 清 淡 、 营 养 丰 富 、 易 消 化 食 物 。 多 饮 水 。保 证 充 分 的 休 息 和 睡 眠 。病 情 观 察 ： 监 测 体 温 、 尿 液 性 状 的 变 化 ， 有 无 腰 痛 。物 理 降 温 ： 冰 敷 、 酒 精 擦 浴用 药 护 理 ：加 强 基 础 护 理 ： 口 腔 护 理 ， 床 单 位 的 护 理 等 。心 理 护 理 。 其 他 护 理 诊 断p 潜 在 并 发 症 ： 肾 乳 头 坏 死 、 肾 周 脓 肿 等p 知 识 缺 乏p 焦 虑p 疲 乏 或 活 动 无 耐 力 健 康 指 导p 生 活 规 律 ， 劳 逸 结 合p 多 饮 水 ， 勤 排 尿 ： 简 便 、 有 效p 注 意 个 人 卫 生p 按 时 、 按 量 、 按 疗 程 服 药 。p 定 期 随 访 思 考 题p 肾 活 检 术 前 术 后 护 理p 尿 路 感 染 病 人 的 护 理 及健 康 宣 教 指 导