重度哮喘诊治和机械通气-ppt课件

上 海 市 浦 东 新 区 公 利 医 院 急 诊 科第 二 军 医 大 学 上 海 浦 东 公 利 临 床 医 学 院 急 诊 科郭 东 风 q 重 症 哮 喘 发 作 约 占 住 院 哮 喘 病 人 的 10 ， 病 死 率 高 达 9-38 ， 是 临床 医 师 面 临 的 一 个 难 题q 相 关 术 语 哮 喘 持 续 状 态 Status asthmaticus 潜 在 致 死 性 哮 喘 Potentially fatal asthma 难 治 性 急 性 重 症 哮 喘 Severe acute intractable asthma 突 发 致 死 性 哮 喘 Sudden onset fatal asthma 突 发 窒 息 性 哮 喘 Sudden asphyxic asthma概 况 1. 致 敏 原 或 其 他 致 喘 因 素 持 续 存 在2. 呼 吸 道 感 染 未 能 控 制3. 因 脱 水 ， 痰 液 粘 稠 ， 阻 塞 气 道4. 对 2受 体 激 动 剂 “ 失 敏 ” 或 气 道 反 应 性 反 跳 性 增 高5. 病 人 的 情 绪 过 度 紧 张6. 糖 皮 质 激 素 依 耐 型 哮 喘 病 人 突 然 停 用 激 素 或 减 量 速 度 过 快7. 严 重 缺 氧 、 二 氧 化 碳 潴 留 导 致 代 谢 性 和 （ 或 ） 呼 吸 性 酸 中 毒重 症 哮 喘 发 作 的 常 见 原 因 气 道 阻 力 呼 吸 做 功 各 种 诱 因气 道 炎 症 支 气 管 平 滑 肌 痉 挛 、 粘 膜 水 肿 、 粘 液 阻 塞气 道 狭 窄 V/Q失 调低 氧 血 症耗 氧 量 CO2 产 生 呼 吸 衰 竭 致 命 性 心 律 失 常反 应 性 肺 动 脉 高 压重 症 哮 喘 发 作 时 的 病 理 生 理 支 气 管 高 反 应 性 平 滑 肌 增 生 /体 积 增 大 炎 症 介 质 释 放 增 多 炎 症 细 胞 数 增 加 黏 膜 水 肿 支 气 管 高 反 应 气 道 分 泌 物 增 加 上 皮 损 伤平 滑 肌功 能 障 碍 气 道炎 症气 道 重 塑 细 胞 增 生 （ 平 滑 肌 细 胞 、 黏 液 腺 ） 基 质 蛋 白 沉 积 增 加 基 底 膜 增 厚 血 管 新 生 哮 喘 时 的 气 道 形 态 学 改 变 上 皮 损 伤炎 症 细 胞 浸 润 血 管 扩 张黏 液 腺 肥 大水 肿黏 液基 膜 增 厚 气 道 平 滑 肌 Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped air. Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen. (Courtesy of Webb Waring Institute, Denver, CO.) Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening, as shown in a patient who died of an asthma attack.CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK 重 症 哮 喘 的 临 床 表 现n 极 度 呼 吸 困 难 ， 烦 躁 不 安 ， 大 汗 淋 漓 ；n 昏 迷 、 意 识 障 碍 、 典 型 三 凹 征 、 胸 廓 过 度 膨 胀 、 奇 脉 ，极 重 者 哮 鸣 音 消 失 ；n 辅 助 检 查 包 括 X线 、 心 电 图 、 血 气 。 三 凹 征 胸 骨 上 窝锁 骨 上 窝肋 间 隙 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 时 动 脉 血 气 分 析 的 变 化PH PaO2 PaCO2轻 度 正 常 正 常 中 度 正 常 重 症 正 常 危 重 q 呈 前 弓 位 端 坐 呼 吸 、 大 汗 淋 漓 、 焦 虑 不 安 、 只 能 说 出 单 个 字q 呼 吸 频 率 30次 /分 ， 心 率 120次 /分 ,有 明 显 的 “ 三 凹 征 ” ， 两 肺 哮 鸣 音 响 亮 ；q 常 有 “ 肺 性 奇 脉 （ puls paradoxus pulmonale)”q 常 规 应 用 2受 体 激 动 剂 和 茶 碱 等 支 气 管 舒 张 剂 后 喘 息 症 状 不 缓 解 ， PEF预 计 值 的 50 ； q 吸 空 气 时 动 脉 血 气 分 析 结 果 ： PO260 mmHg, PCO245 mmHg, SO290% q 急 性 心 肌 缺 血 /充 血 性 心 力 衰 竭q 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 急 性 加 重 期q 上 气 道 阻 塞 （ UAO） /气 道 异 物q 肺 栓 塞q 气 胸q 哮 喘 合 并 肺 炎需 与 重 症 哮 喘 发 作 相 鉴 别 的 疾 病 I 型 II 型 名 称 缓 发 持 续 型 突 发 急 进 型 比 例 较 常 见 较 少 见 易 发 人 群 女 性 、 各 年 龄 组 男 性 、 青 年 病 史 长 期 哮 喘 控 制 不 良 哮 喘 症 状 较 轻 气 道 慢 性 炎 症 明 显 不 明 显 支 气 管 痉 挛 不 明 显 明 显 首 选 药 物 大 剂 量 激 素 2激 动 剂 机 械 通 气 数 天 24h致 死 哮 喘 发 作 的 类 型 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 时 病 情 严 重 程 度 的 分 级临 床 特 点 轻 度 中 度 重 症 危 重气 短 步 行 、 上 楼 时 稍 事 活 动 休 息 时体 位 可 平 卧 喜 坐 位 端 坐 呼 吸讲 话 方 式 连 续 成 句 单 词 单 字 不 能 讲 话精 神 状 态 可 有 焦 虑 ， 尚 安 静 时 有 焦 虑 或 烦 燥 常 有 焦 虑 、 烦 躁 嗜 睡 或 意 识 模 糊出 汗 无 有 大 汗 淋 漓呼 吸 频 率 轻 度 增 加 增 加 常 30次 /min辅 助 呼 吸 肌 活 动 及 三 凹 征 常 无 可 有 常 有 胸 腹 矛 盾 运 动哮 鸣 音 散 在 ， 呼 吸 末 期 响 亮 、 弥 漫 响 亮 、 弥 漫 减 弱 、 乃 至 无 脉 率 （ 次 /min） 100 100 120 120 脉 率 变 慢 或 不 规 则奇 脉 无 ， 10 mmHg 可 有 ， 10 25 mmHg 常 有 ， 25 mmHg 无 ， 提 示 呼 吸 肌 疲 劳使 用 2激 动 剂 后 PEF预计 值 或 个 人 最 佳 值 % 80% 60% 80% 60%或 100 L/minPaO2(吸 空 气 ,mmHg) 正 常 60 60 PaCO2(mmHg) 45 45 45 SaO2（ 吸 空 气 ,%） 95 91 95 90PH 降 低 (一 ) 常 规 治 疗 方 法 哮 喘 急 性 发 作 的 程 序 化 治 疗 初 始 治 疗 吸 入 快 速 起 效 2激 动 剂 （ 常 用 雾 化 疗 法 ） ， 第 1小 时 内 每 20分 钟 用 一 次 吸 氧 ， 使 血 氧 饱 和 度 90%（ 儿 童 95%） 有 应 用 全 身 激 素 的 指 征 者 （ 病 人 近 期 口 服 皮 质 激 素 严 重 发 作 等 ） ， 应 及 时 给予 全 身 性 皮 质 激 素 。 联 合 应 用 其 他 平 喘 药 物 （ 茶 碱 类 抗 胆 碱 类 等 ）初 始 检 查 和 评 估 病 史 体 格 检 查 、 PEF或 FEV1、 血 氧 饱 和 度 、 动 脉 血 气 （ 重 症 急 发 者 ） 中 度 发 作（ 表 现 ： 开 始 治 疗 后 有 所 改 善 ， 仍有 中 度 症 状 哮 鸣 音 和 辅 助 呼 吸 肌动 用 PEF达 60 80%预 计 值 或 个 人最 佳 值 ） 吸 入 短 效 2激 动 剂 和 抗 胆 碱 能 药物 （ 1次 /小 时 ） 考 虑 全 身 性 使 用 皮 质 激 素联 合 应 用 其 他 平 喘 药 物 （ 茶 碱 类 抗 胆 碱 类 等 ） 重 症 发 作（ 表 现 ： 在 初 始 治 疗 后 无 改 善 在 休 息 时 有 重 症气 促 和 喘 息 辅 助 呼 吸 肌 肉 动 用 和 三 凹 征 PEF90%(儿 童 95%) 全 身 性 皮 质 激 素 联 合 应 用 其 他 平 喘 药 物 （ 茶 碱 类 抗 胆 碱 类 等）考 虑 使 用 次 选 的 平 喘 药 物 （ 注 射 用 2激 动 剂 硫酸 镁 等 ） （ 治 疗 1-3小 时 后 ）显 著 改 善 的 标 准 最 后 一 次 吸 入 药 物 后的 作 用 能 维 持 60分 钟 以上 无 呼 吸 困 难 体 格 检 查 正 常 PEF 70% 呼 吸 空 气 血 氧 饱 和 度 90%（ 儿 童 95%） 部 分 改 善 的 标 准 轻 至 中 度 气 促 和 喘 息或 哮 喘 死 亡 的 高 危 病 人 体 检 ： 哮 鸣 音 辅 助呼 吸 肌 动 用 胸 骨 上 窝凹 陷 PEF 70%血 氧 饱 和 度 无 改 善 无 改 善 或 恶 化 的 标 准 严 重 气 促 和 喘 息 嗜 睡 或意 识 模 糊 或 哮 喘 死 亡 的 高 危病 人 满 肺 高 调 哮 鸣 音 或 哮鸣 音 消 失 伴 肺 泡 呼 吸 音 明显 减 弱 辅 助 呼 吸 肌 动 用 三 凹 征 ， PEF 30%或 无法 检 测 ， PaCO2 45， PaO260 （ 治 疗 1-3小 时 后 ）回 家 处 理 继 续 规 律 吸 入2激 动 剂 考 虑 口服 皮 质 激 素 递 减疗 法 指 导 正 确 用 药（ 尤 其 是 吸 入 药物 的 使 用 方 法 ） 建 立 随 访 和 长 期治 疗 的 计 划 住 院 治 疗 吸 入 短 效 2激 动 剂 和 抗 胆 碱 能 药 物 （ 1次/2小 时 ） 吸 氧 全 身 性 皮 质 激 素 联 合 应 用 其 他 平 喘 药 物 （ 茶 碱 类 抗 胆 碱类 等 ） 考 虑 使 用 次 选 平 喘 药 物 （ 注 射 用 2激 动 剂 硫 酸 ） 监 测 临 床 表 现 PEF 血 氧 饱 和 度 及 血 茶碱 浓 度 防 治 并 发 症 入 住 ICU治 疗 （ 同 住 院 治 疗 ） 密 切 观 察 病 情 变化 意 识 清 楚 者 可 以试 用 无 创 正 压 通 气考 虑 气 管 插 管 和 机械 通 气 （ 参 考 有 关章 节 ） 6-12小 时 后 无 改 善 达 到 哮 喘 的 控 制 时 间 : Woolcock, ERS 2000 100 % 改 善 年月日 周无 夜 间 症 状 PEF amFEV1 气 道 高 反应 不 需 使 用 短 效 2激 动 剂 重 症 哮 喘 发 作 病 人 与 正 常 人 进 出 水 量 的 比 较来 源 进 入 水 量 (ml)正 常 人 哮 喘 病 人 来 源 排 出 水 量 (ml)正 常 人 哮 喘 病 人 饮 水 1200 400 尿 1000 300 食 物 中 水 1000 250 粪 500 100 内 生 氧 化 水 300 50 呼 出 气 500 1300 汗 液 500 1000合 计 2500 700 2500 27001.氧 疗2.建 立 静 脉 通 道 ， 纠 正 脱 水 q 以 压 缩 空 气 或 氧 气 为 动 力 的 雾 化 溶 液 吸 入q 皮 下 或 静 脉 用 药 （ 尽 量 少 用 ）q 经 呼 吸 机 的 进 气 管 道 的 侧 管 雾 化 吸 入q MDI 储 雾 罐 （ spacer)3. 2 受 体 激 动 剂 q 严 重 高 血 压 、 心 律 失 常 、 心 绞 痛 的 患 者 禁 用q 就 诊 前 过 量 使 用 2受 体 激 动 剂 ， 心 率 120次 /分 者 不 宜 再 使 用q 静 脉 注 射 2受 体 激 动 剂 可 能 引 起 严 重 的 低 钾 ， 应 及 时 补 充 钾 盐q 最 好 作 心 电 监 护 应 用 2受 体 激 动 剂 的 注 意 事 项 负 荷 剂 量 ：维 持 剂 量 ：注 意 事 项 ：1. 老 人 、 幼 儿 ， 心 、 肝 、 肾 功 能 障 碍 ， 及 甲 亢 病 人 慎 用2. 甲 氰 咪 呱 、 大 环 内 酯 类 和 氟 喹 诺 酮 类 药 物 等 对 其 清 除 率 的 影 响3. 茶 碱 与 糖 皮 质 激 素 合 用 有 协 同 作 用 ， 但 茶 碱 与 2受 体 激 动 剂 联 用 时 可 能 增 加心 律 失 常 和 对 心 肌 的 损 害4.茶 碱 类 5.抗 胆 碱 药 降 低 内 源 性 迷 走 神 经 兴 奋 性 ， 阻 断 因 吸 入 刺 激 物 引 起 的 反 射性 支 气 管 收 缩 溴 化 异 丙 托 品 250-500ug加 入 2ml蒸 馏 水 中 氧 气 雾 化 吸 入 ， 每 日3 4次 ， 可 与 2激 动 剂 交 替 使 用 。 （ 异 丙 托 溴 铵 ） 或 联 合 吸 入 。 作 用 机 理 : 1、 多 环 节 抗 炎 2、 减 少 微 血 管 渗 漏 ， 减 轻 粘 膜 水 肿 3、 增 强 2激 动 剂 对 气 道 平 滑 肌 的 松 弛 作 用 4、 稳 定 溶 酶 体 膜 5、 抗 过 敏 等使 用 原 则 : 1、 早 期 2、 足 量 3、 静 脉 给 药 4 、 短 程制 剂 选 择 ： 甲 强 龙 和 琥 珀 酸 氢 考 首 选 6.糖 皮 质 激 素 p 原 先 有 溃 疡 病 、 高 血 压 、 肺 结 核 、 糖 尿 病 的 病 人 激 素 量 不 可 过 大p 有 下 列 情 况 之 一 者 ， 所 需 激 素 量 较 大 ： （ 1） 以 前 较 长 时 间 应 用 激 素 或 正 在 应 用 激 素 者 （ 2） 同 时 接 受 利 福 平 、 苯 巴 比 妥 或 苯 妥 英 钠 等 药 物 治 疗 者 使 用 糖 皮 质 激 素 的 注 意 事 项 P0.01(与 治 疗 前 相 比 )FEV1改善率() * * * * * Haskell et al, 1983 显 然 大 剂 量 (125 mg， 每 6小 时 一 次 ) 更 适 用 于 严 重 哮 喘 发 作甲 泼 尼 龙 促 进 呼 吸 道 通 畅 ， 提 高 通 气 能 力25例 哮 喘 持 续 状 态 病 人 随 机 分 组 ，分 别 使 用 下 列 剂 量 的 甲 强 龙 静 注 (每 6小 时 一 次 ， 连 用 3天 ） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组 第 一 天 治 疗 结 束 时 ， FEV1就 有 显 著 改 善 40 mg组 在 第 二 天 治 疗 中 ， FEV1有 显 著 改 善 15 mg组 在 第 三 天 治 疗 结 束 ， FEV1有 显 著 改 善 q 达 峰 快 ， 15分 钟 即 达 血 浆 峰 值 浓 度q 起 效 迅 速 ， 1小 时 即 可 发 挥 疗 效q 盐 皮 质 激 素 作 用 弱q HPA抑 制 时 间 短 ， 短 期 使 用 对 肾 上 腺 皮 质 功 能 无 显 著 影 响q 快 速 缓 解 支 气 管 痉 挛 ， 提 高 通 气 能 力q 显 著 减 少 哮 喘 的 复 发 率 、 住 院 率 、 节 者 治 疗 费 用甲 强 龙 治 疗 重 症 哮 喘 发 作 的 优 点 7.纠 正 酸 碱 平 衡8.控 制 感 染重 症 哮 喘 发 作 易 于 并 发 感 染 的 原 因 ：1. 气 道 炎 症 、 支 气 管 痉 挛 和 粘 液 痰 栓 使 痰 液 引 流 不 畅2. 糖 皮 质 激 素 的 大 量 使 用 ， 抑 制 了 机 体 的 免 疫 力3. 氨 茶 碱 可 降 低 中 性 粒 细 胞 的 趋 化 力 和 吞 噬 作 用抗 生 素 的 选 择 原 则 ：1. 静 脉 给 药2. 先 根 据 经 验 选 用 广 谱 抗 生 素 ， 以 后 参 考 痰 细 菌 培 养 药 敏 试 验 结 果 和 所 用药 物 的 临 床 疗 效 调 整 方 案 3. 注 意 药 物 对 肝 、 肾 功 能 的 影 响 、 药 物 间 的 相 互 作 用 (二 ) 非 常 规 治 疗 方 法 使 用 方 法 ：1. 盐 酸 肾 上 腺 素 1mg加 入 500 1000ml葡 萄 糖 液 内 静 脉 滴 注 ， 每 日 1 2次2. 异 丙 肾 上 腺 素 1 2mg加 入 500ml液 体 静 滴 。注 意 事 项 ：1. 滴 速 15 30滴 /min,密 切 观 察 心 率 、 心 律 与 血 压2. 严 重 缺 氧 、 心 律 失 常 及 器 质 性 心 脏 病 、 甲 亢 患 者 忌 用3. 以 上 两 药 不 宜 同 时 应 用4. 忌 与 碱 性 药 物 配 伍适 应 证 ： 年 龄 50岁 ， 无 心 血 管 疾 病 的 患 者 。 1.肾 上 腺 素 或 异 丙 肾 上 腺 素 静 脉 滴 注 作 用 机 理 ：1. 与 钙 离 子 竞 争 ， 使 细 胞 内 钙 离 子 浓 度 下 降 ， 导 致 气 道 平 滑 肌 松 弛2. 减 少 乙 酰 胆 碱 对 终 板 去 极 化 作 用 ， 减 低 肌 纤 维 的 兴 奋 性 而 使 气 道 平 滑 肌 松 弛3. 抑 制 肥 大 细 胞 内 组 胺 释 放 的 生 物 学 效 应4. 镇 静 作 用 等使 用 方 法 ：1. 25%MgSO4 5ml加 入 40ml葡 萄 糖 液 中 缓 慢 静 脉 注 射2. 25% MgSO4 10ml 加 入 葡 萄 糖 液 250 500ml内 静 脉 滴 注 ， 每 分 钟 30 40滴注 意 事 项 ：1. 静 注 速 度 过 快 时 ， 可 引 起 心 跳 缓 慢 、 颜 面 潮 红 、 血 压 降 低2. 可 能 加 重 病 人 的 嗜 睡2.硫 酸 镁 静 脉 滴 注 为 新 型 吸 入 麻 醉 剂本 品 对 心 血 管 系 统 影 响 小 ， 对 肝 、 肾 无 损 害 ， 不 宜 燃 烧使 用 方 法 ： 以 1.5%-2%浓 度 与 氧 气 一 起 吸 入作 用 机 理 ：1.松 弛 呼 吸 肌 和 支 气 管 平 滑 肌 ， 降 低 胸 肺 弹 性 阻 力 及 气 道阻 力2.抑 制 自 主 呼 吸 、 克 服 间 歇 正 压 通 气 时 吸 气 峰 压 过 高 及 人机 呼 吸 拮 抗 的 矛 盾3.降 低 迷 走 神 经 张 力 ， 而 使 气 管 插 管 和 吸 痰 等 操 作 更 安 全 3.异 氟 醚 吸 入 作 用 机 理 ：1. 氦 气 具 低 密 度 的 特 性 能 使 哮 喘 时 气 道 狭 窄 和 分 泌 物 滁 留 引 起 的 涡 流 减轻 ， 使 气 道 阻 力 下 降 、 呼 吸 做 功 减 少 ， 耗 氧 和 二 氧 化 碳 生 成 减 少2. 氦 气 能 增 加 二 氧 化 碳 的 弥 散 和 排 出3. 氦 气 能 改 善 肺 泡 通 气 ， 有 利 于 气 体 交 换使 用 方 法 ： 通 过 呼 吸 面 罩 吸 入 氦 氧 混 合 气 体 ， 流 速 为 12L/min， 根 据 低 氧 血症 的 严 重 程 度 ， 使 混 合 气 体 内 氧 浓 度 调 节 在 25%-40%之 间 。4.吸 入 氦 (He)-氧 (O2)混 合 气 体 重 症 哮 喘 发 作 的 治 疗(三 ) 并 发 症 的 治 疗 诊 断 ：1. 重 症 哮 喘 发 作 病 人 虽 经 积 极 治 疗 但 临 床 症 状 无 改 善 ， 出 现 胸 骨 后 疼 痛 ，呼 吸 困 难 紫 绀 加 重 ， 甚 至 出 现 休 克 征 象 者2. 头 颈 部 出 现 皮 下 气 肿3. 坐 位 或 左 侧 卧 位 胸 骨 左 缘 第 3 6肋 间 出 现 Hamman氏 征 者治 疗 ：1. 自 发 性 气 胸2. 纵 隔 气 肿3. 迅 速 解 除 支 气 管 痉 挛 ， 减 轻 细 支 气 管 的 “ 活 瓣 样 ” 效 应气 胸 和 纵 隔 气 肿 痰 栓 形 成 机 理 ：1. 气 道 慢 性 炎 症 ： 哮 喘 时 迷 走 神 经 功 能 亢 进 ， 杯 状 细 胞 增 多 ， 气 道内 分 泌 物 增 多 ；2. 哮 喘 反 复 发 作 ， 纤 毛 粘 液 毯 传 输 功 能 受 损 ， 痰 液 难 以 咳 出 3. 哮 喘 重 症 发 作 时 ， 脱 水 使 痰 液 粘 稠 4. 气 道 阻 塞 易 继 发 细 菌 感 染 2.粘 液 痰 栓 阻 塞 气 道 诊 断 ： 重 症 发 作 的 哮 喘 病 人 ， 脱 水 明 显 、 痰 液 粘 稠 ， 虽 经 积 极 治 疗 但 气急 、 紫 绀 逐 渐 加 重 ， 两 肺 哮 鸣 音 减 低 、 甚 至 消 失 者 应 疑 及 本 征 。治 疗 ：1. 纠 正 脱 水 ， 稀 释 痰 液2. 拍 打 背 部3. 尽 早 应 用 足 量 糖 皮 质 激 素 ， 以 减 少 气 道 粘 痰 分 泌 量4. 静 脉 应 用 有 效 的 抗 生 素 控 制 气 道 感 染5. 已 建 立 人 工 气 道 的 病 人 应 作 好 气 道 的 湿 化6. 行 支 气 管 肺 泡 灌 洗 术 （ BAL）2.粘 液 痰 栓 阻 塞 气 道 这 棵 支 气 管 树 是 由 浓 缩 的 痰 液 组 成 的 ， 在 一 次 哮 喘 发 作 时 由 病 人 咳 出 ， 它 是 由 过度 增 生 肥 大 的 支 气 管 粘 膜 下 腺 体 分 泌 的 ， 支 气 管 痉 挛 、 脱 水 都 会 促 进 这 种 粘 液 栓 的 形成 ， 并 可 能 阻 塞 哮 喘 病 人 的 气 道 。 常 见 原 因 ：1. 治 疗 不 及 时2. 糖 皮 质 激 素 用 量 不 足3. 气 道 感 染 未 控 制4. 脱 水 和 粘 液 痰 栓 阻 塞 气 道5. 呼 吸 中 枢 受 抑 制 （ 缺 氧 、 CO2滁 留 、 镇 静 剂 、 麻 醉 剂 、 硫 酸 镁 和 抗 过 敏 药 等 )6. 未 给 予 氧 疗 或 吸 氧 浓 度 过 高7. 并 发 张 力 性 气 胸 、 急 性 肺 水 肿 、 广 泛 肺 不 张 、 或 呼 吸 肌 衰 竭 等3.急 性 呼 吸 衰 竭 机 械 通 气 的 目 的 ：1. 纠 正 缺 氧 和 二 氧 化 碳 滁 留2. 避 免 呼 吸 肌 衰 竭3. 减 低 耗 氧 量4. 清 除 气 道 分 泌 物5. 维 持 生 命 ， 为 病 因 治 疗 赢 得 时 间3.急 性 呼 吸 衰 竭 重 症 哮 喘 发 作 的 治 疗 无 创 机 械 通 气 （ NIMV） NIMV在 急 性 呼 吸 衰 竭 中 的 应 用 渐 趋 增 多 ， 若 能 正 确 应 用 ，能 够 减 少 插 管 机 械 通 气 的 需 要 。 但 应 用 病 例 有 限 ， 目 前 尚 不 推 荐普 遍 应 用 于 急 性 哮 喘 。 有 人 认 为 ， NIMV应 用 不 当 延 误 及 时 插 管 也可 能 增 加 病 死 率 。 强 调 在 使 用 NIMV的 同 时 ， 应 做 好 插 管 通 气 的 各种 准 备 ， 以 应 付 意 外 。 非 侵 入 性 正 压 通 气 (NIPPV) 由 于 气 管 插 管 具 有 一 定 的 并 发 症 ， 且 气 道 阻 力 可 明 显 增 加 ， 重 症 哮 喘 者 应 尽早 应 用 鼻 或 口 (鼻 )面 罩 机 械 通 气 。 最 理 想 的 是 先 使 用 简 易 呼 吸 囊 随 患 者 的 呼 吸 进行 较 高 氧 浓 度 的 人 工 辅 助 呼 吸 ， 待 患 者 适 应 ， 酸 中 毒 缓 解 后 再 行 呼 吸 机 的 辅 助 通气 ， 则 更 为 安 全 。 现 提 倡 CPAP联 合 压 力 支 持 通 气 （ PSV） 。 其 方 法 为 ： 起 始 CPAP水平 为 0， PSV为 10cm H2O。 患 者 逐 渐 适 应 后 ， 调 节 CPAP为 5 cmH2O， 以 后 PSV逐 步 增加 以 达 到 最 大 呼 气 潮 气 量 （ VT） 7 ml/kg， 呼 吸 频 率 25次 /分 。 问 题 在 于 ：1. 在 危 重 哮 喘 ， 紧 扣 面 罩 ， 患 者 常 觉 憋 气 更 严 重 而 不 能 耐 受 ；2. 由 于 患 者 呼 吸 频 率 快 、 焦 虑 烦 躁 ， 人 机 协 调 不 好 ；3. 胃 肠 胀 气 时 增 加 胃 内 容 物 吸 入 的 危 险 性 ； 4. 张 口 呼 吸 时 ， 易 出 现 气 道 分 泌 物 干 燥 。 另 外 ， 面 罩 不 利 于 分 泌 物 清 除 ；5. 不 利 于 气 道 给 药 。下 列 情 况 不 宜 进 行 NIPPV：1. 收 缩 血 压 90mmHg或 应 用 升 压 药 物 ；2. 心 电 图 显 示 心 肌 缺 血 或 严 重 心 律 失 常 ；3. 昏 迷 、 抽 搐 或 需 建 立 人 工 气 道 以 清 除 分 泌 物 ； 4. 危 及 生 命 的 低 氧 血 症 。 气 管 插 管 进 行 机 械 通 气 目 前 多 主 张 低 通 气 、 低 频 率 、 可 允 许 性 高 碳 酸 血 症 （ PHC） 的 通 气 方 式 。 虽然 各 类 文 献 中 并 未 阐 明 最 高 安 全 的 PaCO2及 最 低 安 全 的 pH安 全 范 围 ， 但 许 多 报 告指 出 ， PaCO2 80 100mmHg及 pH值 为 7.15要 比 由 于 过 高 的 通 气 压 力 所 造 成 的 肺 损伤 更 为 安 全 。 也 有 学 者 认 为 ， PHC时 主 要 注 意 的 应 当 是 pH值 ， 而 并 非 PaCO2的 水 平 。 呼 吸 器参 数 起 始 设 置 为 ： 潮 气 量 8 10 ml/kg， 频 率 10 15次 /分 ， 每 分 钟 通 气 量 115 ml/kg （ 8 10L） ， 呼 气 末 正 压 （ PEEP） =0 cmH 2O， 吸 呼 比 1:3。 通 过 调 整 吸 气流 速 ， 或 采 用 auto-flow方 式 ， 在 保 持 较 合 适 的 每 分 钟 通 气 量 的 前 提 下 ， 尽 可 能保 持 吸 气 末 平 台 0.05 （ I组 ） 及 时 机 械 通 气 组 9 43.6 10.83 3 6 7.89 2.09 P0.05 (II组 ) 林 荣 海 ， 等 结 果 I 、 II两 组 存 活 率 、 机 械 通 气 时 间 和 住 院 时 间 比 较林 荣 海 ， 等 机 械 通 气 的 指 征n 绝 对 适 应 证 ：q 心 跳 呼 吸 骤 停 ，q 呼 吸 浅 表 伴 神 志 不 清 或 昏 迷 严 重 低 氧 血 症 和 精 神 状 态 急 剧 恶 化 。n 适 应 证 ： （ 应 该 尽 量 避 免 作 出 插 管 通 气 的 决 定 。 气 管 插 管 可 加 重 气 道 痉 挛 ， 正 压 通 气 会 显 著 增加 气 压 伤 和 循 环 衰 竭 的 危 险 。 发 生 呼 吸 性 酸 中 毒 即 行 气 管 插 管 的 传 统 主 张 现 已 摒 弃 。 另 一 方 面 ，确 有 插 管 需 要 时 ， 应 当 机 立 断 ， 避 免 延 误 治 疗 时 机 。 ） q 极 度 呼 吸 困 难 ， 特 别 是 PaCO2进 行 性 升 高 伴 酸 中 毒 者n 相 对 指 征 :经 积 极 治 疗 仍 持 续 恶 化 者 为 相 对 指 征 在 医 疗 条 件 允 许 的 情 况 下 ， 插 管 上 机 宜 早 不 宜 迟 哮 喘 急 性 发 作 的 严 重 症 判 断临 床 特 点 重 症 危 重气 短 休 息 时体 位 端 坐 呼 吸讲 话 方 式 单 字 不 能 讲 话精 神 状 态 常 有 焦 虑 、 烦 躁 嗜 睡 或 意 识 模 糊出 汗 大 汗 淋 漓呼 吸 频 率 常 30次 /分辅 助 呼 吸 肌 活 动 及 三 凹 征 常 有 胸 腹 矛 盾 运 动哮 鸣 音 响 亮 、 弥 漫 减 弱 、 乃 至 无 脉 率 120次 /分 脉 率 变 慢 或 不 规 则奇 脉 常 有 ， 25mmHg 无 ， 提 示 呼 吸 肌 疲 劳使 用 2激 动 剂 后 PEF占 预 计 值 比例 或 个 人 最 佳 值 60%或 100L/分 或 作 用 时 间 2h动 脉 血 氧 分 压 45mmHg氧 饱 和 度 7.20？ 否 减 少 通 气 量 直 至 平 台 压 接 近 30CmH2O 继 前 使 用 增 加 通 气 量 直 至 平 台 压 接 近 30CmH2O PH 7.20？ 否 是 是 PH 7.20？ 否 考 虑 缓 慢 注 继 前 使 用 射 碳 酸 氢 钠 推荐的初始机械通气时参数和处理规则： （容许性高碳 酸血症） 外 源 性 呼 气 末 正 压 (PEEP)的 应 用n 对 外 源 性 PEEP的 应 用 ， 目 前 存 在 着 很 大 争 议q 哮 喘 患 者 PEEPi的 产 生 机 制 与 COPD有 所 不 同q 且 哮 喘 病 人 多 没 有 氧 合 障 碍 对 外 源 性 PEEP的 应 用 应 慎 重 ！ ！ ！ 重 症 哮 喘 机 械 通 气 的 监 测n 每 分 钟 通 气 量 （ VE） 的 需 要n 气 道 峰 压 （ PIP） 的 限 制 ： 50cmH2On 吸 气 平 台 压 （ Pplat） 的 监 测 ： 30cmH2On 吸 气 末 肺 容 积 （ VEI） ： 20ml/kg q 病 人 充 分 镇 静 和 肌 松 条 件 下 ， 吸 气 末 将 人 工 气 道 接 于 “ 无 ” 阻 力 气 囊 ， 充分 呼 气 ， 观 察 气 量 。q DHI的 最 直 接 指 标q 与 低 血 压 和 气 压 伤 的 发 生 密 切 相 关 镇 静 剂 、 肌 松 剂 的 应 用n 应 选 用 快 速 和 相 对 短 效 的 药 物q 咪 唑 安 定n 负 荷 量 0.0250.05mg/kg，1.02.0 g/kg/min维 持 q 异 丙 酚 (50 g/kg/min)；n 慎 用 肌 松 剂q 以 免 产 生 甾 类 肌 松 药 综 合 征 ， 导 致 撤 机困 难q 必 要 时 以 非 去 极 肌 松 剂 为 优 先 选 用n 哌 库 溴 铵 、 维 库 溴 铵 机 械 通 气 的 并 发 症n 与 DHI相 关q 肺 气 压 伤 ： 气 管 食 管 瘘q 低 血 压q 电 机 械 分 离n 肺 部 感 染 n 上 消 化 道 出 血q 应 急 、 激 素 等 原 因 n 心 律 失 常n 与 气 管 、 呼 吸 机 有 关 的 问 题q 脱 管q 喉 损 伤q 碱 中 毒q 气 道 出 血 潮 气 量 不 宜 过 大 ， 以 免 使 更 多 的 气 体 陷 闭 肺 内 ， 增 加 肺 泡 内 压 ， 加 重 肺 内 通 气 /血 流 比 例 失 调q 当 人 机 呼 吸 拮 抗 时 ， 可 用 安 定 10 20mg或 氯 胺 酮 50mg静 脉 注 射 ,也 可 以 用 肌 肉 松 弛 剂 司 可 林 50 100mg加 入 5%葡 萄 糖 液 100ml内 静 脉 滴 注q 气 管 插 导 管 的 内 径 应 大 一 些 ， 成 人 不 应 少 于 8mm。q 气 道 阻 力 过 大 时 ， 应 及 时 吸 痰 ， 并 经 呼 吸 机 管 道 旁 附 加 的 雾 化 室 吸 入 2激 动 剂 或 0.5%氟 烷 ； q 呼 吸 机 最 大 吸 气 压 不 宜 超 过 50cmH2Oq 作 好 气 管 内 湿 化 ， 防 止 粘 液 痰 栓 的 形 成 。机 械 通 气 的 并 发 症 关 于 机 械 通 气 的 撤 离n 一 旦 气 道 阻 力 开 始 下 降 以 及 PaCO2恢 复 正 常 ， 镇 静 药 及 肌 松 剂已 撤 除 ， 症 状 也 明 显 好 转 ， 则 应 考 虑 撤 机 。n 机 械 通 气 的 预 后 重 症 哮 喘 机 械 通 气 病 人 文 献 报 道 的 死 亡 率 60年 代 18/125 14.4% 70年 代 31/183 16.9% 80年 代 46/382 12.0% 90年 代 61/571 10.7% 合 计 156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189 重 症 哮 喘 机 械 通 气 的 死 因 和 发 生 率 脑 缺 氧 性 损 伤 或 脑 血 管 意 外 36/93 39% 低 血 压 或 循 环 衰 竭 15/93 16% 肺 炎 和 或 败 血 症 10/93 11% 呼 吸 机 及 管 道 技 术 问 题 6/93 6% 气 胸 6/93 6% 心 律 失 常 4/93 4% 胃 肠 并 发 症 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189 q 重 症 哮 喘 的 病 死 率 为 ： 9%-38% 合 并 呼 吸 衰 竭 时 病 死 率 为 ： 38 及 时 合 理 应 用 机 械 通 气 后 致 死 率 ： 0 17%q 一 组 145例 经 机 械 通 气 治 疗 后 病 死 率 ： 16.5% 1年 后 : 10.1% 3年 病 死 率 : 14.6% 6年 病 死 率 : 22.6%重 症 哮 喘 发 作 的 预 后 年 龄 q 吸 烟 史 q 缺 乏 定 期 门 诊 随 访q 缺 乏 家 庭 监 护q 未 遵 医 嘱 吸 入 激 素 等与 重 症 哮 喘 发 作 预 后 有 关 的 危 险 因 素 q 重 症 哮 喘 发 作 是 导 致 哮 喘 患 者 死 亡 的 重 要 原 因q 在 医 疗 条 件 允 许 的 情 况 下 ， 插 管 机 械 通 气 宜 早 不 宜 迟q 早 期 、 足 量 静 脉 给 予 糖 皮 质 激 素 是 成 功 治 疗 重 症 哮 喘 发 作的 关 键 措 施q 及 时 发 现 并 积 极 处 理 重 症 哮 喘 发 作 时 的 并 发 症 ， 可 有 效 改善 其 预 后 重 点 掌 握 内 容 现 代 医 学 技 术 本 身 已 达 到 能 挽 救 无 严 重 并 发 症的 危 重 哮 喘 患 者 的 生 命 的 水 平 ， 成 功 与 否 的 关 键 在 于 医 务 人 员 责 任 及 医 技 水 平 。 病 例 一 救 护 车 送 来 一 名 52岁 男 性 公 交 车 司 机 ， 乘 客 发 现 该 患 者 在 车 靠 站 时呼 吸 困 难 ， 遂 拨 打 120， 急 送 医 院 抢 救 室 ， 患 者 大 汗 ， 呼 之 不 应 ， 大 小 便 失禁 。 查 体 ： Bp 70/40mmHg， 神 志 不 清 ， 双 肺 呼 吸 音 低 ， 双 腔 鼻 导 管 吸 氧6L/min条 件 下 测 spo262%,呼 吸 32次 /分 ， 心 率 150次 /分 .血 气 分 析 ： PH7.0，PCO2 106mmol/l， PO2 46mmol/l； 随 机 血 糖 13.6mmol/l， 血 常 规 ： WBC 12.3 109/l， N36.8 。 诊 断n 诊 断 ： 呼 吸 衰 竭 ， 原 因 ？ 重 症 哮 喘 ？ 有 无 其 他 合 并 疾 病 ？n 目 前 主 要 矛 盾 ： 低 氧 血 症n 解 决 方 案 ： 建 立 人 工 气 道 ， 机 械 通 气 。 病 理 生 理 方 面 建 立 人 工 气 道 前 考 虑 了 以 下 几 个 方 面 ： 哮 喘 和 COPD的 不 同 ， 其 中 尽 管 他 们 下 呼 吸 道 阻 塞 的 病 理 生 理 机 制 相 同 ，但 对 于 治 疗 的 反 应 是 不 同 的 。 NPPV已 被 证 明 对 COPD患 者 有 益 。 哮 喘 应 用 无 创 通 气 的 证 据 不 充 分 。 除 了 应 用 受 体 激 动 药 和 皮 质 激 素 ， 文 献 推 荐 比 如 氯 胺 酮 、 镁 ， 但 对于 该 病 人 来 说 ， 这 些 治 疗 效 果 都 是 微 弱 的 ， 该 病 人 有 气 管 插 管 指 征 。 气 道 用 药 方 面 对 于 下 呼 吸 道 疾 病 患 者 气 管 插 管 可 采 用 清 醒 插 管 或 快 速 诱 导 插 管 (RSI)。通 常 RSI更 好 些 ， 原 因 ： 主 要 是 降 低 支 气 管 痉 挛 。 任 何 诱 导 镇 静 /催 眠 药 物 都 可 应 用 。 文 献 推 荐 大 剂 量 氯 胺 酮 ， 其 有 舒 张 支 气 管 的 作 用 ， 但 急 诊 室 很 少 用 。 RSI患 者 可 应 用 快 速 起 效 的 神 经 肌 肉 阻 断 药 （ 琥 珀 酰 胆 碱 或 罗 库 溴 铵 ） 。 技 术 方 面 首 先 应 评 估 气 道 ， 最 好 在 患 者 发 生 低 氧 和 高碳 酸 血 症 之 前 决 定 。 气 道 管 理 决 策 直 接 喉 镜 进 行 气 管 内 插 管 是 支 气 管 痉 挛 的 一 个 强 有 力 的 刺激 因 素 ， 深 麻 醉 下 实 施 RSI是 完 成 气 管 插 管 创 伤 最 小 、 最 有 效的 插 管 方 法 。 注 意 ： 对 于 需 要 气 管 插 管 的 哮 喘 患 者 ， “ 紧 缩 ” 的 肺 造 成面 罩 通 气 和 声 门 外 急 救 设 备 使 用 困 难 ， 认 识 到 这 一 点 很 重 要 。 插 管 和 插 管 后 注 意 事 项1、 无 论 哪 种 病 因 ， 呼 吸 窘 迫 的 患 者 通 常 呈 坐 立 位 ， 如 果 血 压 允 许 ， 可 以 一 直 保 持 这个 姿 势 ， 直 到 实 施 快 速 诱 导 插 管 ， 此 时 患 者 处 于 麻 醉 无 意 识 状 态 。2、 下 呼 吸 道 疾 病 患 者 需 要 使 用 更 大 号 的 气 管 导 管 ， 可 以 减 少 气 流 阻 力 ， 便 于 分 泌 物排 出 。3、 预 吸 氧 可 能 比 较 困 难 ， 但 需 努 力 尝 试 ， 包 括 低 氧 刺 激 呼 吸 功 能 的 患 者 。4、 如 果 选 择 RSI， 一 旦 发 生 呼 吸 暂 停 ， 氧 饱 和 度 会 迅 速 下 降 （ 应 该 被 预 测 ） ， 若 出现 这 种 情 况 ， 需 立 即 进 行 气 囊 面 罩 通 气 给 氧 。5、 插 管 后 低 血 压 是 常 见 的 ， 源 于 不 易 察 觉 的 血 容 量 减 少 。 交 感 神 经 作 用 降 低 以 及 肺 动 态 过 度 充 气 对 静 脉 回 流 的 影 响 ， 气 管 插 管 之 前 快 速 液 体 注 入 对 患 者 是 有 益 的 。 插 管 和 插 管 后 挑 战 对 于 下 呼 吸 道 疾 病 患 者 ， 成 功 的 气 管 插 管 仅 是 有 效 处 理 的 开 始 。 插管 后 的 挑 战 包 括 肺 顺 应 性 的 降 低 ， 分 泌 物 过 多 和 低 血 压 。1、 刺 激 隆 突 可 能 会 加 剧 支 气 管 痉 挛 。2、 持 续 的 镇 静 联 合 神 经 肌 肉 阻 滞 可 预 防 通 气 的 不 同 步 性 、 减 低 气 压 伤 的 风险 、 降 低 氧 耗 量 和 减 少 二 氧 化 碳 的 产 生 。3、 “ 呼 吸 堆 积 ” 和 由 于 呼 气 时 间 不 充 分 导 致 的 肺 动 态 过 度 充 气 ， 增 加 了 胸腔 内 压 （ 内 源 性 PEEP） ， 干 扰 静 脉 回 流 ， 可 能 会 导 致 心 血 管 损 伤 和 气 压伤 。 4、 因 肺 水 肿 、 肺 炎 、 COPD导 致 呼 吸 衰 竭 而 插 管 的 患 者 ， 需 要 频 繁 的 吸 痰 。 实 际 抢 救 经 过 患 者 入 抢 救 室 后 直 接 给 予 经 口 气 管 插 管 ， 插 管 顺 利 ， 但 是 气 道 压 力 高 ，用 定 容 通 气 模 式 ， 但 是 气 道 压 力 高 ， 气 道 峰 值 50cmH2O， 茶 碱 和 甲 强 龙 静 脉使 用 ， 气 道 内 直 接 滴 入 特 布 他 林 针 剂 ， 几 分 钟 后 气 道 峰 值 下 降 至 35 cmH2O ，氧 合 好 转 ， 病 人 神 智 逐 渐 好 转 ， 但 烦 躁 明 显 ， 静 脉 内 使 用 咪 达 唑 仑 ， 开 始 1支 静 脉 推 注 ， 病 人 还 是 烦 躁 ， 先 后 使 用 3支 静 脉 推 注 ， 3支 静 脉 维 持 病 人 安静 后 ， 快 速 给 予 NS250ML（ 10分 钟 内 ） ， 立 即 做 头 颅 CT,转 运 期 间 生 命 体 征稳 定 ， CT室 内 由 于 病 人 再 度 烦 躁 ， 急 救 医 师 再 次 推 注 1支 咪 达 唑 仑 ， 稍 安 静后 ， 快 速 排 除 脑 出 血 等 颅 内 病 变 后 ， 回 到 急 诊 监 护 病 房 ， 途 中 历 时 15分 钟 。 后 病 人 数 小 时 神 智 转 清 ， 第 二 天 拔 管 ， 几 天 后 出 院 。 感 谢 您 的 关 注