资源描述
新 生 儿 窒 息 复 苏 ( NRP)及 应 注 意 的 问 题广 州 市 妇 女 儿 童 医 疗 中 心儿 童 院 区 NICU 郭 晓 萍 在 全 球 范 围 内 , 每 年 大 约 有 100万 新 生 儿 通过 NRP技 术 改 善 了 预 后 。 在 分 娩 过 程 中 , 绝 大 多 数 新 生 儿 状 态 良 好 ,能 耐 受 宫 内 外 环 境 的 变 化 。 10%的 新 生 儿 需 要 一 些 帮 助 。 1%的 新 生 儿 需 要 通 过 主 要 的 复 苏 技 术 才 能存 活 。 1987年 , 新 生 儿 窒 息 复 苏 项 目 ( NRP)在 美 国 首 次 提 出 。 我 国 在 上 世 纪 90年 代 开 展 新 生 儿 窒 息复 苏 工 作 。 2005年 , 新 一 轮 中 国 新 生 儿 窒 息 复 苏培 训 全 面 开 展 。 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程CASE 130岁 孕 妇 , G1P1, 孕37周 , 因 胎 膜 早 破 5小时 胎 儿 “ 宫 内 窘 迫 ”而 急 诊 剖 宫 产 羊 水 度 , 呈 豌 豆 汤样 , 婴 儿 不 哭 , 喘 息 ,全 身 皮 肤 苍 白 , 四 肢松 弛 立 即 断 脐 后 放 置 于 辐射 台 上 , 擦 干 , 吸 耳球 吸 引 口 鼻 后 , 弹 足底 刺 激 , 婴 儿 无 哭 声此 时 1分 钟 Apgar评 分 5分 ( 心 率 2分 , 呼 吸 0分 , 肌 张 力 1分 , 反 应1分 , 肤 色 0分 )立 即 予 以 面 罩 复 苏 囊正 压 通 气 , 并 继 续 弹足 底 、 挤 压 胸 部 等 刺激5分 钟 Apgar评 分 2分( 心 率 1分 , 呼 吸 0分 ,肌 张 力 0分 , 反 应 1分 ,肤 色 0分 )气 管 插 管 , 继 续 复 苏囊 正 压 通 气 , 并 予 胸外 按 压 , 肌 肉 注 射 肾上 腺 素 和 纳 络 酮 10分 钟 Apgar评 分 6分( 心 率 2分 , 呼 吸 1分 ,肌 张 力 1分 , 反 应 1分 ,肤 色 1分 )问 题 ? 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程CASE 225 岁 孕 妇 , G1P1, 孕35周 , 因 “ 前 置 胎 盘 ,大 出 血 ” 而 急 诊 剖 宫产 羊 水 血 性 , 婴 儿 无 呼吸 和 心 率 , 全 身 皮 肤苍 白 , 四 肢 松 软 立 即 断 脐 后 放 置 于 辐射 台 上 , 擦 干 羊 水 ,弹 足 底 刺 激 ,此 时 1分 钟 Apgar评 分 0分立 即 予 以 肾 上 腺 素 和DXM肌 注 , 并 继 续 拍 打足 底 和 臀 部 、 婴 儿 无反 应 。重 复 肾 上 腺 素 肌 肉 注射 , 并 继 续 面 罩 复 苏囊 正 压 通 气 和 胸 外 按压 。 10分 钟 Apgar评 分 2分( 心 率 1分 , 呼 吸 1分 )继 续 面 罩 复 苏 囊 正 压通 气 并 胸 外 按 压问 题 ?予 以 面 罩 复 苏 囊 正 压通 气 , 并 胸 外 按 压 后 ,5分 钟 Apgar评 分 0分 20分 钟 Apgar评 分 3分( 心 率 1分 , 呼 吸 1分 ,肌 张 力 1分 ) , 救 护 车转 我 院 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程评 价 婴 儿 需 要 复 苏 的 指 征保 暖摆 正 体 位 , 通 畅 气 道擦 干 , 刺 激 呼 吸必 要 时 给 氧正 压 辅 助 通 气气 管 插 管胸 外 按 压用 药新 生 儿都 需 要有 时 需 要很 少 需 要 复 苏 前 准 备 人 员 的 配 备 1、 每 一 次 分 娩 时 , 应该 有 训 练 有 素 的 人员 在 场2、 如 果 分 娩 情 况 复 杂还 需 要 更 多 的 人 员 器 械 的 准 备 辐 射 床 或 暖 箱 、 听诊 器 、 毛 巾 、 气 囊 、氧 源 、 面 罩 、 气 管插 管 、 喉 镜 及 叶 片 、胎 粪 吸 引 器 、 秒 表等 强 调 对 新 生 儿 窒 息 的 分 段 评 估 及 应 采 取 的 干预 措 施 。 主 要 体 现 在 以 下 几 个 30秒 : 第 一 个 30秒 : 快 速 评 估 , 保 温 , 摆 正 体 位 ,清 理 气 道 , 擦 干 全 身 , 必 要 时 给 氧 。 ( A) 第 二 个 30秒 , 评 估 呼 吸 、 心 率 和 肤 色 , 必要 时 正 压 通 气 。 ( B) 第 三 个 30秒 , 继 续 评 估 呼 吸 、 心 率 和 肤 色 ,必 要 时 正 压 通 气 加 胸 外 按 压 。 (C) 第 四 个 30秒 , 重 复 评 估 呼 吸 、 心 率 和 肤 色 ,必 要 时 使 用 肾 上 腺 素 。 (D) 出 生是 否 足 月 ?是 否 羊 水 清 ?是 否 有 呼 吸 和 哭 声 ?是 否 肌 张 力 好 ?保 温 摆 正 体 位 , 通 畅 气 道 *( 必 要时 ) 擦 干 ,刺 激 , 重 新 摆 正 体 位 评 价 心 率 、 呼 吸 和 肤 色 ( 6 s)常 压 给 氧 常 规 护 理 保 温 必 要 时 通 畅 气 道 擦 干 评 估 肤 色观 察 护 理是正 常 呼 吸心 率 100 及 肤色 红 润否 紫 绀 肤 色 红 润 2006 NRP 流 程 图羊 水 胎 粪 污 染30秒 正 压 人 工 呼 吸 *再 评 估 6s 正 压 人 工 呼 吸 * 胸 外 按 压 *再 评 估 6s给 肾 上 腺 素 和 /或 扩 容 * 复 苏 后 护 理 呼 吸 暂 停 HR 100 及 皮 肤 红 润HR 60HR 6030秒30秒 羊 水 胎 粪 污 染 的 处 理羊 水 胎 粪 污 染 有 活 力 无 活 力 呼 吸 是 否 正 常肌 张 力 是 否 好心 率 是 否 大 于 100次 /分有 无 活 力是 否擦 干 、 刺 激 ,重 新 摆 正 体 位 气 管 插 管 , 吸 引 胎 粪擦 干 、 刺 激 , 重 新 摆 正 体 位 吸 引 胎 粪 使 用 喉 镜 看 到 声 门 并 用 气 管 内 导 管 从 气 道 内 吸出 胎 粪 正 压 人 工 呼 吸 指 征 初 步 复 苏 后 进 行 呼 吸 、 心 率和 肤 色 评 估 。 如 果 无 呼 吸 或喘 息 样 呼 吸 , 心 率 100次 /分 , 和 ( 或 ) 常 压 给 氧 后 紫绀 无 缓 解 。 复 苏 气 囊 的 类 型气 流 充 气 式 气 囊 自 动 充 气 式 气 囊 l 无 压 缩 气 源 也 可 充 盈 l 减 压 阀l 没 有 密 封 也 会 充 盈l 需 要 储 氧 器l 通 过 面 罩 来 常 压 给 氧 不 可 靠自 动 充 气 式 气 囊 储 氧 器 面 罩 减 压 阀气 囊 通 气 频 率 : 每 分 钟 4060次 呼 吸大 声 记 数 以 保 证 每 分 钟 4060次 呼 吸 l经 过 30 秒 有 效 的正 压 通 气 后 心 率仍 小 于 60次 /分胸 外 按 压 指 征 胸 外 按 压 方 法l 按 压 胸 骨 下 三 分 之 一 段l 闭 开 剑 突l 深 度 应 为 前 后 胸 直 径 1/3左 右 胸 外 按 压 : 配 合 通 气 肾 上 腺 素 指 征l 有 效 的 30 s 正 压 人 工 呼 吸 和 30 s 胸 外 按 压 配合 人 工 呼 吸 后 , 心 率 60次 /min。总 共 60秒注 意 : 建 立 充 分 的 人 工 呼 吸 之 前 不 要 用 肾 上 腺 素 肾 上 腺 素 : 经 脐 静 脉 给 药脐 静 脉 插 入 导 管l 最 快 速 直 接 的 静 脉 途 径l 1 10 000 溶 液 0.1-0.3 ml/kg 肾 上 腺 素 : 经 气 管 内 导 管 给 药静 脉 通 路 的 替 代 方 法l 直 接 注 入 气 管 内 导 管l 滴 入 后 行 正 压 通 气l 气 管 导 管 内 给 药 : 1 1万 溶 液 0.3-1 ml/kg 对 肾 上 腺 素 反 应 差 : 低 血 容 量低 血 容 量 的 体 征 :l 肤 色 苍 白 l 毛 细 血 管 再 充 盈 延 迟l 脉 搏 微 弱 l 心 率 持 续 低 扩 充 血 容 量 的 指 征 休 克 对 复 苏 反 应 不 佳 失 血 的 依 据 扩 充 血 容 量 : 可 选 溶 液l 生 理 盐 水 最 常 用l 乳 酸 林 格 氏 液l RH 阴 性 的 O型 红 细 胞l 同 型 血 浆 10 ml/kg.次 气 管 内 插 管 : 指 征 羊 水 胎 粪 污 染 且 婴 儿 不 是 有 “ 活 力 ” 的 正 压 通 气 需 要 延 长 气 囊 面 罩 通 气 效 果 不 佳 胸 外 按 压 需 要 需 要 注 入 肾 上 腺 素 特 殊 指 征 : 早 产 儿 , 注 入 表 面 活 性 物 质 , 膈 疝 气 管 内 插 管 右 手 持 管 等 待 声 带 打 开 插 入 管 头 直 至 声 带 线 位 于 声 带 的 部 位 20秒 内 完 成 尝 试 第 二 部 分 新 生 儿 窒 息 复 苏 过 程 中 需 注 意 的 问 题 问 题 速 度 和 顺 序 ( 缓 慢 、 犹 豫 , 顺 序 颠 倒 ) 过 分 强 调 Apgar评 分 以 及 评 分 不 规 范 复 苏 手 法 不 规 范 ( 刺 激 、 正 压 通 气 , 胸 外按 压 ) 药 物 应 用 不 规 范 ( 药 物 滥 用 ) 复 苏 A, B, C 三 步 , 也 包 括 各 步 骤中 的 评 估 在 内 , 每 步 最 多 不 超 过 30 s, 就 要 决 定 是 否 切 换 到 下 一 步 ,不 能 迟 疑 不 决 。 无 需 等 到 1分 钟 评 分 后 再 来 复 苏 。而 是 在 1分 钟 毕 就 已 经 迅 速 完 成 复苏 A, B 两 步 。 此 时 大 多 数 窒 息 儿得 到 救 治 。 黄 金 一 分 钟 !黄 金 一 分 钟 顺 序 ! ! ! 各 步 骤 一 定 要 依 次 续 贯 进 行 。 施 救 时 不 能随 意 错 动 和 颠 倒 。 应 严 格 完 成 前 一 步 , 再考 虑 进 行 后 一 步 。 否 则 达 不 到 复 苏 的 最 佳效 果 。 复 苏 与 APG AR评 分 的 关 系 ! 评 分 不 能 决 定 是 否 进 行 复 苏 、 以 及 何 时 开始 采 取 复 苏 。 虽 然 决 定 如 何 和 何 时 复 苏 的三 项 体 征 (呼 吸 、 心 率 和 肤 色 )确 实 是 评 分 的要 素 。 只 是 对 于 评 估 整 体 情 况 和 复 苏 效 果 有 帮 助 。 Apgar评 分 的 扣 分 顺 序 : 肤 色 呼 吸 肌 张 力 反 应 心 率 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程关 于 刺 激 的 问 题 关 于 刺 激 的 问 题 继 发 性 呼 吸 暂 停 , 则 对 刺 激 没 有 反 应 , 而必 须 给 予 正 压 通 气 或 以 后 的 步 骤 才 能 恢 复 原 发 性 呼 吸 暂 停 , 对 轻 弹 足 底 和 摩 擦 背 部有 反 应 , 可 很 快 出 现 呼 吸 ; 整 个 复 苏 过 程 中 需 要 注 意 的 问 题 复 苏 过 程 中 要 注 意 保 暖 和 体 位 复 苏 过 程 中 的 时 间 问 题 复 苏 过 程 中 的 手 法 和 力 度 防 止 体 热 丢 失 : 将 新 生 儿 放 在 辐 射 热源 下 全 身 擦 干 拿 走 湿 毛 巾 早 产 儿 1500g/32周 ,放 置 于 塑 料 袋 中 , 再放 置 在 辐 射 床 上 , 无须 擦 干 但 也 要 避 免 “ 医 源 性 高 温 ” ,以 免 引 起 呼 吸 抑 制 和 脑 损 伤 报 道 : 发 热 的 母 亲 分 娩 的 新 生 儿 窒 息 、 惊 厥 、 脑 瘫 的 发 生率 均 增 高 。 动 物 研 究 发 现 缺 氧 或 缺 血 后 的 高 温 可 引 起 进 行 性 的 脑 损 伤 。 整 个 复 苏 过 程 中 需 要 注 意 的 问 题 心 率 小 于 100次 /分 正 压 通 气 正 压 通 气 30秒 钟 后 心 率 小 于 60次 /分 加胸 外 按 压 正 压 通 气 +胸 外 按 压 后 心 率 小 于 60次 /分 加 用 肾 上 腺 素几 个 时 间 点 的 问 题 整 个 复 苏 过 程 中 需 要 注 意 的 问 题评 估 指 标 的 问 题在 复 苏 的 过 程 中 , 需 要 动 态 地 观 察 呼 吸 、 心 率 和 肤色 , 下 一 步 的 决 定 和 措 施 要 依 靠 这 三 项 的 评 估 结果 。 因 此 在 每 个 操 作 30秒 后 都 要 评 估 。 初 步 复 苏 ( 第 一 个 30s) : 保 温 , 摆 正 体 位 , 清 理气 道 , 擦 干 , 刺 激 , 重 新 摆 正 体 位1,最 初 的 快 速 评 估 :2、 羊 水 胎 粪 污 染 时 需 要 根 据 患 儿 有 无 “ 活 力 ” 来决 定 是 否 需 要 气 管 插 管 吸 引 。3、 先 吸 引 口 腔 , 再 吸 引 鼻 腔 。4、 不 能 过 分 或 过 深 地 吸 引 。5、 刺 激 时 间 不 宜 过 长 。6、 给 氧 : 100%的 氧 气 中 心 性 紫 绀 需 要 吸 氧 周 围 性 紫 绀 不 需 吸 氧 皮 肤 转 红 后 应 逐 渐 停 氧 孩 子 出 生 后 , 需 要 立 即 查 问 以 下 几 个 问 题 羊 水 是 否 清 亮 ? 是 否 有 呼 吸 或 哭 声 ? 肌 张 力 是 否 好 ? 是 否 足 月 ? 容 易 与 有 无 “ 活 力 ” 的 评 估 项 目 以 及 每 个 步 骤 后 的 评 估 项 目 混 淆 ! 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程羊 水 胎 粪 污 染 的 处 理有 胎 粪 吗 ?新 生 儿 有 活 力 吗 ?气 管 插 管 吸 引 胎 粪继 续 进 行 初 步 复 苏 的 其 他 部 分 :清 理 口 腔 和 鼻 内 分 泌 物擦 干 全 身 , 刺 激 , 重 新 摆 正 体 位否 否是是 胎 粪 吸 引 需 要 多 长 时 间 :1、 吸 引 胎 粪 会 将 复 苏 延 迟 几 秒 钟 , 但 这 是 必 须 的2、 连 接 胎 粪 吸 引 管 。 导 管 吸 引 的 时 间 不 要 超 过 3-5秒3、 如 未 发 现 胎 粪 , 不 需 要 重 复 操 作 ; 进 行 复 苏4、 如 第 一 次 吸 引 发 现 胎 粪 , 检 查 心 率 。 如 无 明 显的 心 动 过 缓 , 可 再 次 插 管 吸 引 , 如 心 率 减 慢 , 可不 再 重 复 吸 引 而 给 予 正 压 通 气 。初 步 复 苏 吸 引 顺 序 : 吸 引 口 腔 和 鼻 子 ; “ M”在“ N”之 前 刺 激 新 生 儿 呼 吸 的 可 行 的 方 法 1、 指 征 : ( 1) 心 率 小 于 100次 /分 ( 包 括 心 率 小 于 60次 /分 ) ; 呼 吸 暂 停 ( 喘 息 即 为 无 效 呼 吸 , 应 视 为 等同 于 呼 吸 暂 停 ) 或 常 压 给 氧 无 效 。 2、 使 用 前 要 检 查 整 个 系 统 运 作 是 否 正 常 .连 接 100% 氧 源 3、 面 罩 : 大 小 要 合 适 , 能 盖 住 孩 子 的 下 巴 颏 尖 、面 部 和 鼻 子 , 但 不 能 压 住 眼 睛 。 面 罩 边 缘 要 有 软垫 , 以 很 小 的 压 力 就 能 获 得 很 好 的 密 闭 性 。 注 意放 置 面 罩 的 方 法 .正 压 人 工 呼 吸 ( 第 二 个 30s) 面 罩 先 放 于 颌 下 缘 , 再 往 上 盖 没 鼻 子 , 以 左 手 拇 指 、 食 指 和中 指 三 指 呈 C形 压 住 面 罩 , 环 指 固 定 面 罩 于 下 颌 下 缘 , 小 指托 住 下 颌 往 上 抬 , 使 得 患 儿 呈 “ 吸 气 ” 位 。l 不 可 将 面 罩 用 力 压 在新 生 儿 面 部l 不 可 将 手 指 或 手 置 于新 生 儿 眼 部 l 不 要 压 迫 喉 ( 气 管 ) 4 、 使 用 面 罩 气 囊 时 频 率 为 40-60次 /分 , 压 和 松 的 比 例 为 1:25、 评 价 : 胸 部 起 伏 、 心 率 增 加 、 肤 色 转 红 润 、 出 现 自 主 呼吸 。6、 胸 廓 无 扩 张 时 , 考 虑 : 密 封 不 良 、 气 道 阻 塞 、 压 力 不 足应 按 下 列 步 骤 操 作 : ( 1) 重 新 放 置 面 罩 , 并 轻 轻 加 压 以 保证 密 闭 ; ( 2) 调 整 孩 子 头 部 位 置 ; ( 3) 检 查 分 泌 物 , 吸尽 口 鼻 ; ( 4) 增 大 通 气 压 力 ; ( 5) 适 当 的 尝 试 失 败 后 ,可 气 管 插 管 。7、 情 况 改 善 , 心 率 稳 定 于 100次 /分 以 上 时 , 可 降 低 通 气 的频 率 , 逐 步 停 止 通 气 , 继 续 给 予 常 压 给 氧 。8、 插 胃 管 。 如 果 估 计 要 持 续 给 予 正 压 通 气 , 则 应 插 胃 管 。 1、 指 征 : 30秒 钟 的 有 效 通 气 后 , 如 心 率 小 于 60次 /分 , 就 应 该 开 始 在 正 压 通 气 的 同 时 开 始 胸 外 按 压 。2、 与 正 压 通 气 配 合 , 三 次 按 压 后 进 行 一 次 通 气 ,每 分 钟 有 120个 动 作 。3 、 按 下 的 时 间 短 于 放 松 的 时 间 , 放 松 时 手 指 不 能离 开 胸 壁 ( 易 打 乱 节 律 和 损 伤 皮 肤 ) 。4、 若 不 必 做 胸 外 按 压 , 就 不 必 要 给 药 !5、 若 需 要 胸 外 按 压 , 就 达 到 气 管 插 管 的 指 征 !胸 外 按 压 ( 第 三 个 30s) 若 需 要 胸 外 按 压 , 就 达 到 气 管插 管 的 指 征 ! 胸 外 按 压 对 胸 廓 有 一 种 挤 压 , 会 限 制 通 气 。若 不 气 管 插 管 , 而 只 是 面 罩 加 压 给 氧 会 使肺 部 的 膨 胀 抵 不 过 挤 压 的 力 度 , 造 成 通 气不 足 。 只 有 气 管 插 管 后 加 压 产 生 的 反 作 用才 能 克 服 挤 压 作 用 而 达 到 充 分 通 气 的 效 果 。 需 要 胸 外 按 压 者 往 往 是 重 度 窒 息 , 更 需 尽早 插 管 来 迅 速 纠 正 缺 氧 。 按 压 胸 骨 下 三 分 之 一 段闭 开 剑 突 拇 指 法 : 压 力 必 须 用 在 胸 骨 上其 余 四 指 垫 在 背 部 起 支 撑 作 用 双 指 法l 一 只 手 的 中 指 和 食 指或 无 名 指 的 指 尖 按 压胸 骨l 另 一 只 手 支 撑 背 部 按 压 的 深 度 应 为 前 后 胸 直 径 1/3左 右 按 压 期 间 应 确 保 :( 1) 胸 廓 运 动 正 常 ;( 2) 100%浓 度 氧 ;( 3) 按 压 深 度 为 胸 廓 前 后 径 的 1/3;( 4) 手 指 始 终 要 接 触 胸 壁 ;( 5) 按 压 和 通 气 要 配 合 默 契 。 经 过 30秒 的 按 压 和 通 气 后 , 停 下 来 测 6秒 钟 心 率停 止 按 压 1、 指 征 : 经 过 30秒 钟 有 效 的 正 压 通 气 和 胸 外 按 压 后 , 心 率仍 小 于 60 次 /分 , 可 考 虑 给 予 肾 上 腺 素2、 应 在 建 立 充 分 通 气 后 给 予 肾 上 腺 素 。3、 经 过 气 管 给 药 时 要 用 较 大 的 剂 量 。4、 每 隔 3-5 分 钟 可 重 复 注 入 相 同 剂 量 。用 药 的 目 的 : 刺 激 心 跳 ; 增 加 组 织 灌 流 量药 物 治 疗 ( 第 四 个 30s) 推 荐 浓 度 : 1: 10 000 推 荐 途 径 : 静 脉 ( 静 脉 通 路 正 在 建 立 时 考 虑 气 管导 管 途 径 ) 推 荐 剂 量 : 1: 10 000 溶 液 0.1 - 0.3 ml/kg(气 管导 管 内 给 药 0.3 1 ml/kg) 推 荐 准 备 : 1: 10 000 溶 液 1 ml 备 于 1 ml 注 射器 内 ( 气 管 导 管 内 给 药 需 要 3 或 5 ml 注 射 器 ) 推 荐 给 药 速 率 : 快 速 尽 可 能 快肾 上 腺 素 6、 效 果 评 价 : 在 继 续 正 压 通 气 和 胸 外 按 压 的 同 时 , 给 予 肾上 腺 素 后 , 30秒 内 心 率 应 增 加 到 60次 以 上 。 若 30秒 后 无改 善 , 应 确 保 :( 1) 胸 廓 运 动 良 好 , 有 双 肺 呼 吸 音 ;( 2) 胸 外 按 压 的 深 度 合 适 ;( 3) 胸 外 按 压 和 正 压 通 气 配 合 默 契 ;( 4) 气 管 插 管 位 置 良 好 ;( 5) 重 复 使 用 肾 上 腺 素 ;( 6) 应 考 虑 有 无 低 血 容 量 和 代 谢 性 酸 中 毒 可 能 。 7、 扩 容 。 存 在 潜 在 病 因 ( 产 前 出 血 、 胎 盘 早 剥 、前 置 胎 盘 等 , 在 进 行 有 效 的 复 苏 努 力 过 程 中 , 患儿 仍 未 出 现 好 转 , 或 有 失 血 的 证 据 ( 肤 色 苍 白 、脉 搏 微 弱 、 心 率 持 续 快 或 慢 ) 时 , 应 考 虑 括 容 治疗 。( 1) 常 用 试 剂 为 生 理 盐 水 , 10 ml/kg . 次 。( 2) 括 容 时 间 一 定 要 慢 , 5-10 min 以 上 。( 3) 可 重 复 使 用 。药 物 使 用 其 他 药 物 不 强 调 应 用 碳 酸 氢 钠 和 纳 络 酮 。 洛 贝 林 等 呼 吸 兴奋 剂 弊 多 利 少 , 不 予 使 用 ( 因 在 缺 氧 严 重 导 致 脑损 伤 时 呼 吸 中 枢 反 应 差 , 使 用 该 药 物 不 能 奏 效 ;另 外 通 过 中 枢 兴 奋 而 使 呼 吸 、 心 率 增 快 , 可 使 得氧 耗 量 增 加 , 反 而 加 重 缺 氧 ) 。 不 使 用 高 糖 。 高 张 葡 萄 糖 在 无 氧 酵 解 时 产 生 的ATP仅 2克 分 子 , 供 能 作 用 极 微 ; 但 是 其 无 氧 酵 解时 产 生 大 量 乳 酸 , 是 引 起 缺 氧 、 脑 神 经 元 坏 死 的主 要 原 因 。 弊 大 于 利 。 1、 指 征 : ( 1) 羊 水 胎 粪 污 染 , 且 患 儿 没 有 活 力 ;( 2) 经 过 数 分 钟 气 囊 面 罩 正 压 通 气 效 果 不 佳 ;( 3) 为 了 促 进 胸 外 按 压 和 通 气 的 协 调 来 最 大 限度 提 高 通 气 的 效 率 ; ( 4) 需 要 给 予 肾 上 腺 素 时 。还 有 特 殊 指 征 : ( 1) 极 度 不 成 熟 儿 ; ( 2) 使 用肺 表 面 活 性 物 质 ; ( 3) 怀 疑 有 膈 疝 。2、 在 20秒 钟 之 内 , 操 作 时 要 将 常 氧 送 到 患 儿 的 面部 。3、 要 确 定 导 管 在 气 管 内 正 确 位 置 。气 管 插 管 气 管 插 管 成 功 的 指 征 : 心 率 增 加 胸 廓 起 伏 有 呼 吸 音 导 管 内 有 水 蒸 气 CO2检 测 阳 性 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程插 入 深 度体 重 (kg) (到 上 唇 cm)1* 72 83 94 10* 体 重 小 于 750 g 的 婴 儿 可 能 只 需 要 插 入 6 cm。端 -唇 距 离 测 量 法 3、 确 定 管 子 在 气 管 内 : ( 1) 看 见 导 管 通 过 声 门 ; ( 2) 每次 通 气 时 可 见 到 胸 廓 起 伏 运 动 ; ( 3) 双 肺 呼 吸 音 强 , 胃区 声 音 很 小 或 无 声 音 ; ( 4) 通 气 时 胃 不 扩 张 ; ( 5) 呼 气时 导 管 内 可 见 蒸 汽 凝 结 在 管 壁 上 ; ( 6) CO2检 测 器 可 提供 确 切 的 证 据 。4、 证 实 导 管 已 插 入 正 确 的 位 置 : 正 确 的 位 置 是 管 端 位 于 气管 正 中 央 , 声 门 与 气 管 隆 突 连 线 的 中 点 。 ( 1) 两 侧 呼 吸音 一 致 ; ( 2) 端 -唇 距 离 合 适 ; ( 3) 胸 部 X线 确 认 。5、 插 管 时 可 能 出 现 的 问 题 : ( 1) 看 不 到 声 门 : 插 入 太 深 或太 浅 , 或 偏 向 一 侧 ; 舌 头 抬 得 不 够 高 而 不 能 看 见 声 门 。( 2) 插 入 食 道 而 非 气 道 : 胸 廓 运 动 不 良 ; 两 肺 听 不 到 呼吸 音 ; 可 听 见 空 气 入 胃 的 声 音 ; 可 见 胃 扩 张 ; 管 内 无 蒸 汽 ;CO2检 测 显 示 无 CO2呼 出 ; 对 插 管 反 应 差 , 心 率 、 呼 吸 和肤 色 无 改 善 。 ( 3) 导 管 插 得 太 深 : 仅 右 肺 听 到 呼 吸 音 ;或 右 肺 呼 吸 音 比 左 肺 强 ; 患 儿 肤 色 或 心 率 无 改 善 。气 管 插 管 几 乎 所 有 窒 息 新 生 儿 都 会 对 适 当 的 刺 激 和 改 善 呼吸 的 措 施 有 反 应 , 部 分 需 要 胸 外 按 压 和 药 物 治 疗 后 才 会 好 转 。 少 数 窒 息 儿 在 复 苏 初 期 有 反 应 , 但 后 来 仍 然 处 于抑 制 状 态 。 特 殊 情 况并 发 症 ? 1、 在 正 压 通 气 使 心 率 和 肤 色 好 转 达 到 正 常 ,但 仍 有 肌 张 力 差 且 不 能 自 主 呼 吸 2、 如 给 予 正 压 通 气 仍 不 能 产 生 肺 充 分 通 气 3、 正 压 通 气 有 效 , 但 新 生 儿 持 续 紫 绀或 心 动 过 缓 特 殊 情 况 在 正 压 通 气 使 心 率 和 肤 色 好 转 达 到 正 常 ,但 仍 有 肌 张 力 差 且 不 能 自 主 呼 吸特 殊 情 况( 1) 脑 损 伤 或 神 经 肌 肉 疾 病 ;( 2) 给 母 体 注 射 的 镇 静 药 物 通 过 胎 盘 影 响 胎 儿 。干 预 :1、 继 续 进 行 正 压 通 气 保 证 适 当 的氧 合 。 2、 应 用 纳 洛 酮 强 调 静 脉 内 给 药 ! 特 殊 情 况 给 予 正 压 通 气 仍 不 能 产 生 肺 充 分 通 气 胎 粪 或 黏 液 阻 塞 用 大 号 吸 引 管 在 口 鼻 深 处 吸引 气 道 或 气 管 插 管 进 行 吸 引 。 后 鼻 孔 闭 锁 插 入 人 工 口 腔 气 道 或 经 口 气 管 插管 。 咽 部 气 道 畸 形 ( Robin 综 合 征 ) 将 新 生 儿 俯卧 位 ; 经 鼻 腔 插 入 大 号 导 管 放 在 后 咽 深 处 。( 1) 气 道 机 械 性 阻 塞 : 后 鼻 孔 闭 锁 因 后 鼻 孔 闭 锁 而 使 用 的 口 腔气 道 将 新 生 儿 俯 卧 位 ; 经 鼻 腔 插 入 大 号 导 管 放 在 后 咽 深 处 。 Robin 综 合 征 特 殊 情 况 给 予 正 压 通 气 仍 不 能 产 生 肺 充 分 通 气 气 胸 最 易 发 生 于 经 过 正 压 通 气 的 新 生 儿 , 尤其 是 有 胎 粪 污 染 或 肺 部 畸 形 的 。 先 天 性 膈 疝 急 性 呼 吸 抑 制 和 舟 状 腹 , 面 罩 通气 可 加 重 呼 吸 困 难 。 肺 发 育 不 全 极 度 不 成 熟 先 天 性 肺 炎( 2) 肺 功 能 损 伤 : 特 殊 情 况 正 压 通 气 有 效 , 但 新 生 儿 持 续 紫 绀 或 心 动 过 缓 通 气 不 足 确 定 胸 廓 运 动 良 好 , 胸 廓 两 侧 呼 吸音 良 好 , 且 强 度 一 致 , 输 氧 浓 度 为 100% 先 天 性 心 脏 病 做 X线 或 心 脏 B超 确 诊 。 复 苏 后 管 理经 过 复 苏 后 好 转 的 新 生 儿 = 正 常 的 新 生 儿 !可 能 发 生 多 脏 器 损 伤 复 苏 后 管 理 并 发 症( 1) 肺 动 脉 高 压 : 避 免 发 生 复 苏 后 的 低 氧 血 症 ,保 持 良 好 的 氧 合 状 态 。( 2) 肺 炎 : 静 脉 使 用 抗 生 素 ,( 3) 低 血 压 : 严 密 监 测 心 率 和 血 压 , 可 考 虑 扩 容或 输 血 ; 或 应 用 多 巴 胺 等 血 管 活 性 药 物 来 帮 助 增加 心 的 输 出 量 和 血 管 张 力 。( 4) 液 体 管 理 : 监 测 尿 量 、 体 重 和 电 解 质 ; 尿 常规 ( 红 细 胞 、 蛋 白 等 ) , 限 制 液 体 和 电 解 质 摄 入 。 复 苏 后 管 理 并 发 症( 5) 惊 厥 或 呼 吸 暂 停 : 密 切 监 测 惊 厥 的 发 生 , 检 查 血 清 电解 质 , 可 能 需 要 葡 萄 糖 、 电 解 质 或 抗 惊 厥 药 物 。( 6) 低 血 糖 : 监 测 血 糖 , 给 予 静 脉 疗 法 来 预 防 和 治 疗 低 血糖 。( 7) 喂 养 问 题 : 需 要 静 脉 补 充 液 体 和 营 养 物 质 。( 8) 体 温 管 理 : 保 持 新 生 儿 的 体 温 在 正 常 范 围 内 。 在 院 外 出 生 或 非 刚 出 生 的 新 生 儿 复 苏1、 保 暖 、 摆 正 体 位 、 清 理 呼 吸 道 、 刺 激 呼 吸和 必 要 时 给 氧2、 建 立 有 效 通 气3、 胸 外 按 压 新 生 儿 期 任 何 时 间 、 地 点 的 复 苏 重 点均 为 恢 复 充 分 的 通 气 ! 早 产 儿 窒 息 复 苏1、 氧 损 伤 : 为 防 止 高 氧 对 眼 睛 和 肺 的 损 伤 ,需 要 控 制 吸 入 的 氧 浓 度 。2、 保 持 体 温 : 提 高 产 房 的 温 度 ; 辐 射 床 要 提前 开 放 ; 将 孩 子 放 置 在 聚 乙 烯 塑 料 袋 中 ;转 运 过 程 中 要 保 温 。 早 产 儿 1500g、 32周 , 从 脚 趾 到 肩 部 放 入 一 个 塑 料 袋 中 立 即 装 入 无 须 擦 干 置 于 辐 射 加 热 装 置 上 3、 减 少 脑 损 伤 : 易 发 生 颅 内 出 血 , 应 轻 柔 地 对 待早 产 儿 ; 避 免 将 孩 子 摆 成 头 低 位 ( 垂 头 仰 卧 位 );避 免 过 高 的 正 压 通 气 或 CPAP; 输 液 速 度 不 能 过快 并 不 能 给 予 高 渗 液 体 ; 恰 当 调 节 通 气 和 氧 浓 度4、 要 特 别 注 意 复 苏 后 的 问 题( 1) 低 血 糖 ( 2) 呼 吸 暂 停 或 心 动 过 缓( 3) 加 奶 要 谨 慎 , 同 时 给 予 静 脉 营 养( 4) 警 惕 感 染 的 发 生 , 必 要 时 给 予 抗 生 素早 产 儿 窒 息 复 苏 在 完 整 和 充 分 的 复 苏 努 力 ( 经 过 4个 复 苏 阶段 ) 下 , 心 搏 停 止 15分 钟 后 , 停 止 复 苏 是恰 当 的 ! 目 前 资 料 支 持 心 跳 停 止 10分 钟 后 复 苏 的 新生 儿 可 死 亡 或 存 活 后 有 严 重 残 疾 。何 时 停 止 复 苏 ? 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程CASE 130岁 孕 妇 , G1P1, 孕37周 , 因 胎 膜 早 破 5小时 胎 儿 “ 宫 内 窘 迫 ”而 急 诊 剖 宫 产 羊 水 度 , 呈 豌 豆 汤样 , 婴 儿 不 哭 , 喘 息 ,全 身 皮 肤 苍 白 , 四 肢松 弛 立 即 断 脐 后 放 置 于 辐射 台 上 , 擦 干 , 吸 耳球 吸 引 口 鼻 后 , 弹 足底 刺 激 , 婴 儿 无 哭 声此 时 1分 钟 Apgar评 分 5分 ( 心 率 2分 , 呼 吸 0分 , 肌 张 力 1分 , 反 应1分 , 肤 色 0分 )立 即 予 以 面 罩 复 苏 囊正 压 通 气 , 并 继 续 弹足 底 、 挤 压 胸 部 等 刺激5分 钟 Apgar评 分 2分( 心 率 1分 , 呼 吸 0分 ,肌 张 力 0分 , 反 应 1分 ,肤 色 0分 )气 管 插 管 , 继 续 复 苏囊 正 压 通 气 , 并 予 胸外 按 压 , 肌 肉 注 射 肾上 腺 素 和 纳 络 酮 10分 钟 Apgar评 分 6分( 心 率 2分 , 呼 吸 1分 ,肌 张 力 1分 , 反 应 1分 ,肤 色 1分 ) 新 生 儿 窒 息 复 苏 流 程CASE 225 岁 孕 妇 , G1P1, 孕35周 , 因 “ 前 置 胎 盘 ,大 出 血 ” 而 急 诊 剖 宫产 羊 水 血 性 , 婴 儿 无 呼吸 和 心 率 , 全 身 皮 肤苍 白 , 四 肢 松 软 立 即 断 脐 后 放 置 于 辐射 台 上 , 擦 干 羊 水 ,弹 足 底 刺 激 ,此 时 1分 钟 Apgar评 分 0分立 即 予 以 肾 上 腺 素 和DXM肌 注 , 并 继 续 拍 打足 底 和 臀 部 、 婴 儿 无反 应 。重 复 肾 上 腺 素 肌 肉 注射 , 并 继 续 面 罩 复 苏囊 正 压 通 气 和 胸 外 按压 。 10分 钟 Apgar评 分 2分( 心 率 1分 , 呼 吸 1分 )继 续 面 罩 复 苏 囊 正 压通 气 并 胸 外 按 压问 题 ?予 以 面 罩 复 苏 囊 正 压通 气 , 并 胸 外 按 压 后 ,5分 钟 Apgar评 分 0分 20分 钟 Apgar评 分 3分( 心 率 1分 , 呼 吸 1分 ,肌 张 力 1分 ) , 救 护 车转 我 院 2010 美 国 心 脏 协 会 心 肺 复 苏 及 心 血 管 急 救 指 南 从 A-B-C 更 改 为 C-A-B 建 议 将 成 人 、 儿 童 和 婴 儿 ( 不 包 括 新 生 儿 , 请 参 见 “ 新生 儿 复 苏 ” 部 分 ) 的 基 础 生 命 支 持 程 序 从 A-B-C( 开放 气 道 、 人 工 呼 吸 、 胸 外 按 压 ) 更 改 为 C-A-B( 胸 外按 压 、 开 放 气 道 、 人 工 呼 吸 ) 。理 由 : 绝 大 多 数 心 脏 骤 停 发 生 在 成 人 身 上 , 而 在 各 年 龄段 的 患 者 中 , 发 现 心 脏 骤 停 最 高 存 活 率 均 为 有 目 击 者的 心 脏 骤 停 ,在 A-B-C 程 序 中 , 当 施 救 者 开 放 气 道 以 进 行 口 对 口 人 工呼 吸 、 寻 找 防 护 装 置 或 者 收 集 并 装 配 通 气 设 备 的 过 程中 , 胸 外 按 压 往 往 会 被 延 误 。更 改 为 C-A-B 程 序 可 以 尽 快 开 始 胸 外 按 压 , 同 时 能 尽 量缩 短 通 气 延 误 时 间 ( 也 就 是 说 , 只 需 进 行 第 一 轮 30 次 胸 外 按 压 的 时 间 , 大 约 为 18 秒 钟 ; 如 果 有 2 名 施救 者 为 婴 儿 或 儿 童 新 生 儿 心 脏 骤 停 基 本 都 是 窒 息 性 骤 停 , 所以 保 留 A-B-C 复 苏 程 序 ( 按 压 与 通 气 比 率为 3:1) , 但 心 脏 病 因 导 致 的 骤 停 除 外 。 2010 版 本 中 的 主 要 新 生 儿 主 题 开 始 正 压 通 气 或 吸 氧 后 , 进 行 评 估 时 应 同 时 评 估 3 项 临 床特 征 : 心 率 、 呼 吸 速 率 和 氧 合 状 态 评 估 ( 最 好 根 据 脉 搏 血氧 饱 和 度 而 不 是 通 过 评 估 肤 色 确 定 ) 。 预 计 实 施 复 苏 的 需 要 选 择 性 剖 宫 产 术 ( 新 主 题 ) 持 续 评 估 吸 氧 吸 痰 通 气 策 略 ( 未 更 改 2005 版 本 的 内 容 ) 监 测 呼 出 二 氧 化 碳 的 建 议 按 压 通 气 比 率 早 产 儿 体 温 调 节 ( 未 更 改 2005 版 本 的 内 容 ) 复 苏 后 低 温 治 疗 延 迟 结 扎 脐 带 ( 2010 版 本 中 的 新 增 内 容 ) 停 止 复 苏 操 作 ( 未 更 改 2005 版 本 的 内 容 ) 预 计 实 施 复 苏 的 需 要 : 选 择 性 剖 宫 产 术2010( 新 ) : 与 正 常 阴 道 分 娩 的 婴 儿 相 比 , 对 于 37 至 39 孕 周 、 不 存 在 产 前 风险 、 通 过 局 麻 而 后 进 行 选 择 性 剖 宫 产 术 出 生 的 婴 儿 , 进 行 插 管 的 需 要 有 所 减少 , 而 面 罩 通 气 的 需 要 略 有 增 加 。 评 估 心 率 、 呼 吸 速 率 和 氧 合 状 态2010( 新 ) : 开 始 正 压 通 气 或 吸 氧 后 , 进 行 评 估 时 应 同 时 评 估 3 项 临 床特 征 : 心 率 、 呼 吸 速 率 和 氧 合 状 态 评 估 。 最 好 使 用 血 氧 计 而 不 只 是 评估 肤 色 确 定 氧 合 状 态 。2005( 旧 ) : 在 2005 版 本 中 , 根 据 心 率 、 呼 吸 速 率 和 肤 色 评 估 结 果 进行 评 估 。理 由 : 评 估 肤 色 的 主 观 性 太 强 。 目 前 已 有 使 用 血 氧 计 监 测 氧 合 血 红 蛋 白饱 和 度 的 正 常 趋 势 的 相 关 研 究 证 据 吸 氧2010( 新 ) : 通 过 将 探 头 连 接 到 右 上 肢 , 使 用 脉 搏 血 氧 饱 和 度 评 估 是 否 需 要 吸氧 。 对 于 足 月 出 生 的 婴 儿 , 最 好 使 用 空 气 而 不 是 100% 的 氧 气 开 始 复 苏 。 应通 过 混 合 氧 气 和 空 气 控 制 吸 氧 , 并 通 过 从 右 上 肢 ( 通 常 为 腕 部 或 手 掌 ) 监 测的 血 氧 饱 和 度 指 导 要 吸 入 的 量 。2005( 旧 ) : 如 果 在 稳 定 过 程 中 注 意 到 有 呼 吸 的 新 生 儿 出 现 发 绀 、 心 动 过 缓 或其 他 窘 迫 症 状 , 指 示 给 予 100% 氧 气 的 同 时 确 定 是 否 需 要 采 取 其 他 干 预 措 施 。理 由 : 目 前 有 足 够 证 据 证 明 , 足 月 出 生 的 健 康 婴 儿 的 动 脉 血 氧 饱 和 度 低 于 60%,需 要 10 分 钟 以 上 的 时 间 才 能 达 到 90% 以 上 的 饱 和 度 。 组 织 内 氧 过 多 可 能 会造 成 中 毒 , 特 别 是 对 于 未 足 月 的 婴 儿 。 吸 痰2010( 新 ) : 对 于 有 明 显 自 主 呼 吸 障 碍 或 需 要 正 压 通 气 的 婴 儿 , 仍 然 需 要 在 出生 后 立 即 进 行 抽 吸 ( 包 括 使 用 球 囊 吸 引 器 抽 吸 ) 。 目 前 证 据 不 足 , 尚 不 能 建议 对 吸 入 胎 粪 污 染 羊 水 的 非 健 壮 婴 儿 进 行 气 管 插 管 内 抽 吸 的 现 行 操 作 规 范 进行 更 改 。2005( 旧 ) : 在 娩 出 肩 膀 但 尚 未 娩 出 胸 部 时 , 帮 助 分 娩 婴 儿 的 人 员 应 使 用 球 囊吸 引 器 抽 吸 婴 儿 口 鼻 。 在 分 娩 后 , 健 康 、 健 壮 的 新 生 儿 通 常 不 需 要 进 行 抽 吸 。 如 果 羊 水 被 胎 粪 污 染 , 应 在 娩 出 头 部 后 立 即 抽 吸 口 腔 、 咽 部 和 鼻 腔 ( 产 程 中抽 吸 ) , 无 论 胎 粪 是 否 稀 薄 。 如 果 羊 水 中 有 胎 粪 且 婴 儿 无 呼 吸 或 呼 吸 窘 迫 、肌 肉 张 力 减 小 或 心 率 低 于 每 分 钟 100 次 , 在 出 生 后 立 即 进 行 直 接 喉 镜 检 查 ,从 咽 喉 ( 直 视 ) 吸 出 余 留 胎 粪 并 执 行 气 管 插 管 /抽 吸 。理 由 : 尚 无 证 据 证 明 气 道 抽 吸 对 健 壮 婴 儿 有 好 处 , 即 使 有 胎 粪 也 是 如 此 , 有 证 据证 明 此 类 抽 吸 存 在 风 险 。 现 有 证 据 不 足 以 支 持 或 反 对 为 出 生 时 吸 入 胎 粪 污 染羊 水 而 导 致 呼 吸 窘 迫 的 婴 儿 常 规 性 地 执 行 气 管 插 管 内 抽 吸 。 通 气 策 略 2010( 未 更 改 2005 版 本 的 内 容 ) 监 测 呼 出 二 氧 化 碳 的 建 议 2010( 未 更 改 2005 版 本 的 内 容 ) 按 压 通 气 比 率2010( 新 ) : 建 议 的 按 压 通 气 比 率 仍 然 为 3:1。 如 果 已 知 心 脏 骤 停 是 心 脏 病 因 引 起 的 , 应 考 虑 使 用 更高 比 率 (15:2)。2005( 旧 ) : 按 压 通 气 比 率 应 为 3:1, 即 90 次 对 应 30 次 人 工 呼 吸 , 实 现 每 分 钟 大 约 120 次 操 作 。 理 由 : 最 佳 的 按 压 通 气 比 率 仍 然 未 知 。 为 新 生 儿 使 用 3:1 的 比 率 有 助 于 提 供 足 够 的 每 分 钟 通 气 量 ,对 于 绝 大 多 数 发 生 窒 息 性 骤 停 的 新 生 儿 , 该 指 标 都 非 常 重 要 。 之 所 以 要 考 虑 使 用 15:2 的 比 率 ( 两名 施 救 者 ) , 是 因 为 认 识 到 提 高 按 压 通 气 比 率 对 心 脏 病 因 引 起 心 脏 骤 停 的 新 生 儿 有 好 处 。 复 苏 后 低 温 治 疗 2010( 新 ) : 对 于 孕 周 36 周 以 上 出 生 、 患 有 不 断 恶 化 的 中 度 到 严 重 缺 氧 缺 血 性 脑 病 的 婴 儿 , 建 议 采 取 低 温 治 疗 。 进 行 低 温 治 疗 时 , 应 使 用 明 确 规 定 的 、 与 已 发 表 临 床 试 验 以 及 具 有 多 学 科 治 疗 和 纵向 随 访 能 力 的 机 构 所 使 用 方 案 相 似 的 方 案 。 2005( 旧 ) : 近 期 的 动 物 和 人 体 研 究 显 示 , 对 窒 息 的 婴 儿 采 取 选 择 性 ( 大 脑 ) 的 低 温 治 疗 可 以 防 止颅 脑 损 伤 。 虽 然 该 治 疗 技 术 的 前 景 非 常 好 , 但 在 进 行 相 关 的 人 体 对 照 研 究 以 前 , 我 们 不 能 建 议 常 规性 地 进 行 该 治 疗 。 理 由 : 对 孕 周 36 周 以 上 出 生 、 患 有 不 断 恶 化 的 中 度 到 严 重 缺 氧 缺 血 性 脑 病 的 新 生 儿 进 行 的 多 项 多中 心 诱 导 性 低 温 治 疗 ( 33.5 C 至 34.5 C) 随 机 对 照 试 验 , 结 果 显 示 采 取 低 温 治 疗 婴 儿 的 死 亡 率明 显 降 低 , 而 且 在 18 个 月 进 行 随 访 时 发 现 神 经 发 育 残 疾 率 较 低 。 2010美 国 CPR新 规 定 教 学 片 .part1 谢 谢
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