心房颤动指南 抗凝治疗PPT课件

心 内 科 尚 永 志 前 言房 颤 分 类房 颤 伴 随 病 及 并 发 症房 颤 的 抗 凝 治 疗总 结 普 通 人 群 的 发 生 率 0.77%(30-85岁 )男 性 多 于 女 性房 颤 的 发 生 与 年 龄 相 关 40-50岁 ： 0.5% 80岁 ： 7.5%致 死 致 残 主 要 原 因 ： 血 栓 栓 塞 性 并 发 症 -脑 卒 中 2021年房颤分4类初 发 AF首 次 发 现 ， 不 管 其 有 无 病 症 和 能 否 自 行 复 律 。阵 发 性 AF持 续 7d， 常 7d， 一 般 不 能 自 行 复 律 ， 药 物 复 律 的 成 功 率 较 低 ，常 需 电 复 律 。永 久 性 AF 复 律 失 败 或 复 律 后 24h内 又 复 发 的 房 颤 ；对 于 持 续 性 房 颤 其 持 续 1年 。 2021年房颤分5类持 续 7d， 常 7d， 一 般 不 能 自 行 复 律 ， 药 物 复 律 的 成 功 率 较 低 ，常 需 电 复 律 。永 久 性 AF房 颤 已 经 为 患 者 及 其 经 治 医 师 所 接 受 ， 从 而不 考 虑 节 律 控 制 策 略 的 类 型房 颤 持 续 时 间 大 于 12月 指 除 外 风 心 病 二 尖 瓣 狭 窄 、 生 物 瓣 、 机 械 瓣置 换 或 瓣 膜 修 复 手 术 后 的 房 颤 患 者阵 发 性 AF长 程 持 续 性 AF非 瓣 膜 疾 病 相 关 的 房 颤 房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年 龄 、 高 血 压 、 糖 尿 病 、 心 梗 、 瓣 膜 病 、心 衰 、 肥 胖 、 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 暂 停 、 心 脏外 科 手 术 、 吸 烟 、 体 育 锻 炼 、 饮 酒 、 甲 状腺 功 能 异 常 、 脉 压 差 的 增 大 、 欧 洲 血 统 、 家 族 史 以 及 基 因 异 常 、 心 电 图 提 示 左 心 室 肥 厚 、 超 声 提 示 左 室 缩 短 率 变 短 以 及 左 室 壁 的 肥厚 、 生 化 提 示 BNP及 CRP升 高 心房颤抖的并发症房 颤 与 栓 塞房 颤 与 心 衰房 颤 与 心 肌 缺 血房 颤 与 心 动 过 速 性 心 肌 病 房颤与心衰心 衰 与 房 颤 存 在 共 同 的 危 险 因 素 ， 常 同时 存 在 ， 互 相 促 进 ， 互 为 因 果 。随 心 功 能 恶 化 房 颤 的 发 生 率 增 加 ， 心 功能 4级 患 者 半 数 存 在 房 颤 ， 住 院 的 房 颤患 者 中 1/3存 在 心 力 衰 竭 房颤与栓塞卒 中 占 80 ， 外 周 血 栓 栓 塞 占 20u卒 中 ： 非 瓣 膜 病 房 颤 卒 中 是 普 通 人 群 的 2-7倍 瓣 膜 病 房 颤 卒 中 是 普 通 人 群 的 17倍 ,非 瓣 膜 病 房 颤 的 5倍u外 周 栓 塞 ： 约 70%外 周 栓 塞 在 下 肢 血 管 ， 上 肢 占 15 肾 动 脉 加 内 脏 血 管 占 15 房颤与心肌缺血房 颤 合 并 冠 心 病 的 比 例 不 高 0.6%， 但 房 颤 可 使 冠 心 病 患 者 缺 血 加 重ACS患 者 中 新 发 生 房 颤 4.4-7.5%，且 明 显 增 加 近 期 和 远 期 死 亡 率 房颤与心动过速性心肌病多 发 生 在 心 功 能 障 碍 和 室 率 持 续 增 快 的 患 者具 有 可 逆 性 血栓栓塞抗凝治疗n房 颤 抗 凝 治 疗 ： CHADS2评 分n房 颤 转 复 抗 凝 ： 升 级 48h肝 素 化 危险分层-CH ADS2评分新拓展 危 险 因 素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积 分 2010、2014 ESC房 颤指 南CHADS2-VASc积 分慢 性 心 衰 /左 心 功 能 障 碍 （ C） 1 1高 血 压 （ H） 1 1年 龄 75岁 （ A） 1 2糖 尿 病 （ D） 1 1卒 中 /TIA/血 栓 栓 塞 病 史 （ S） 2 2血 管 疾 病 （ V） 1年 龄 65-74岁 （ A） 1 性 别 （ 女 性 ） （ Sc） 1最 高 积 分 6 9 新 2分 口 服 抗 凝 治 疗 血栓栓塞预防抗凝治疗建议 抗 栓 治 疗 应 基 于 共 同 决 策 、 全 面 衡 量 卒 中和 出 血 风 险 以 及 患 者 偏 好 I C 根 据 血 栓 栓 塞 风 险 选 择 抗 栓 治 疗 I B 推 荐 采 用 CHA2DS2-VASc评 分 评 估 卒 中风 险 I B 推 荐 有 卒 中 、 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 TIA 病史 或 CHA2DS2-VASc2患 者 服 用 口 服 抗凝 药 ， 药 物 选 择 ： 华 法 林 达 比 加 群 、 利 伐 沙 班 、 阿 哌 沙 班 抗凝药的选择非瓣膜病p CHADS2评 分 1分 ： 不 接 受 抗 栓 治 疗p CHADS2评 分 1分 ： ASA?或 华 法 林 ?或 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 Xa抑 制 剂 ?p CHADS2评 分 2分 :华 法 林 或 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 Xa抑 制 剂p 慢 性 肾 病 到 达 终 末 期 或 接 受 透 析 治 疗 ， 可 以 使 用 华 法 林 ；p 中 度 或 重 度 CKD， 减 少 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 Xa抑 制 剂 ；p 血 运 重 建 ， 氯 吡 格 雷 联 用 口 服 抗 凝 剂 ， 不 建 议 使 用 阿 司 匹 林 ；p 阿 司 匹 林 地 位 下 降 没 有 获 益 或 获 益 较 少 ， 且 有 出 血 风 险 华法林通 过 减 少 凝 血 因 子 II、 VII、 IX与 X的 合 成 等 环 节发 挥 抗 凝 作 用 。 只 有 所 有 依 赖 于 维 生 素 K的 凝 血因 子 全 部 被 抑 制 后 才 能 发 挥 充 分 的 抗 凝 作 用 ， 因此 华 法 林 的 最 大 疗 效 多 于 连 续 服 药 4-5天 后 到 达， 停 药 5-7天 后 其 抗 凝 作 用 才 完 全 消 失 。 开 始 治 疗 给 予 ， 使INR值 持 续 稳 定 ， 初 始 1周 一 次 ， 每 4周 监 测 1次无 法 维 持 治 疗 INR时 推 荐 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 Xa抑 制 剂 (评 估 肾 功 能 ， 以 后 一 年 一 次 ) 华法林禁忌围 手 术 期 或 外 伤明 显 肝 肾 功 能 损 害中 重 度 高 血 压 血 压 160/100mmHg凝 血 功 能 障 碍 伴 有 出 血 倾 向活 动 性 消 化 性 溃 疡妊 娠其 他 出 血 性 疾 病 影 响 INR的 因 素Vit K、 利 福 平 、 泻药 、 苯 妥 英 钠 、 苯巴 比 妥 、 螺 内 酯 等阿 司 匹 林 、 红 霉 素 、胺 碘 酮 、 奎 尼 丁 、 他汀 类 、 丹 参 、 水 蛭 等药 物 水 肿 、 华 法 林 耐 药 、甲 低 等肝 脏 疾 病 、 心 衰 、 甲亢 等疾 病 降 低 INR升 高 INR因 素 食物影响药效的因素 富 含 维 生 素 k的 食 物 ： 酸 奶 酪 、 蛋 黄 、 大 豆 油 、鱼 肝 油 、 海 藻 类 、 绿 叶 蔬 菜 。 每 100g枯 燥 食 物中 维 生 素 k的 含 量 为 ， 菠 菜 、 白 菜 、 菜 花 、 豌 豆、 胡 萝 卜 、 番 茄 、 马 铃 薯 、 猪 肝 、 蛋 。 苹 果 INR增高或发生出血性并发症的处理分 类 需 采 取 的 措 施INR3.0,但 5.0,无 出 血 并 发症 减 量 或 停 服 一 次INR5.0， 但 9.0， 无 出 血 并发 症 停 华 法 林 ； 肌 注 VitK1（ 1-2.5mg） ， 6-12小 时 后 复 查华 法 林开 始 治 疗无 出 血 并 发 症 停 华 法 林 ； 肌 注 VitK1（ 5mg） ，6-12小 时 后 复 查华 法 林 开 始 治 疗 。若 患 者 具 有 出 血 高 危 因 素 ， 可考 虑 输 注 凝 血 因 子严 重 出 血 （ 无 论 INR水 平 如 何 ） 停 华 法 林 ； 肌 注 VitK 1（ 5mg） ，输 注 凝 血 因 子 ， 随 时 监 测 INR，稳 定 后 重 新 评 估 华 法 林 治 疗 的必 要 性 HAS-BLED出血风险积分字 母 临 床 特 点 计 分H 高 血 压 1A 肝 、 肾 功 能 异 常 （ 各 1分 ） 1或 2S 卒 中 史 1B 出 血 史 1L INR值 波 动 1E 老 年 （ 如 年 龄 65岁 ） 1D 药 物 或 嗜 酒 （ 各 1分 ） 1或 2最 高 值 9分积 分 3分 ， 提 示 出 血 高 风 险 ！ 须 警 惕 ， 并 定 期 复 查积 分 0-2分 ， 出 血 低 风 险 新型抗凝剂 抗凝药种类凝 血 酶 间 接 抑 制 剂 ： 肝 素 、 低 分 子量 肝 素凝 血 酶 直 接 抑 制 剂 ： Dabigatran 达 比 加 群 酯 、 比 伐 卢 定维 生 素 K拮 抗 剂 ： 华 法 林X因 子 抑 制 剂 ： Rivaroxaban 利伐 沙 班 、 Apixaban 阿 哌 沙 班 特殊人群的抗凝治疗1围 手 术 期 抗 凝 治 疗 ： 假 设 非 急 诊 手 术 ， 术 前 5天 左 右 停 用 华 法 林， 使 ； 假 设 ， 但 患 者 需 要 及 早 手 术 ， 口 服 1-2mg维 生 素 K1， 使 INR正 常 。 对 植 入 机 械 心 脏 瓣 膜 及 存 在 其 他 血 栓 高 危 因素 的 房 颤 患 者 ， 停 用 华 法 林 ， 使 用 低 分 子 肝素 或 肝 素 过 渡 治 疗 。 特殊人群的抗凝治疗2 肥 厚 性 心 肌 病 ： 启 动 抗 凝 治 疗 ， 不 依 赖 CHA2DS2-VASc评 分 特殊人群的抗凝治疗3稳 定 型 心 绞 痛 与 外 周 动 脉 疾 病 ： 建 议 此 类 患 者 仅 应 用 华 法 林 治 疗 ， 最 正 确 策略 尚 有 待 探 讨 。 特殊人群的抗凝治疗4急 性 冠 状 动 脉 综 合 症 和 /或 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术不 稳 定 型 心 绞 痛 与 冠 状 动 脉 支 架 置 入 术 后 合 并 房 颤 ： 置 入 金 属 裸 支 架 的 房 颤 患 者 可 短 期 4周 进 行 双 联 抗 栓治 疗 +华 法 林 抗 凝 治 疗 ， 随 后 应 用 华 法 林 与 一 种 抗 血 小 板药 物 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 治 疗 。 12个 月 后 假 设 患 者病 情 稳 定 ， 那 么 参 照 稳 定 性 冠 心 病 患 者 的 治 疗 原 那 么 仅 使用 华 法 林 抗 凝 治 疗 。 置 入 药 物 洗 脱 支 架 后 需 要 进 行 更 长 时 间 的 三 联 抗 栓 治 疗 西 罗 莫 司 、 依 维 莫 司 和 他 克 莫 司 洗 脱 支 架 应 治 疗 3个月 ， 紫 杉 醇 洗 脱 支 架 应 治 疗 至 少 6个 月 ， 之 后 给 予 华 法林 加 氯 吡 格 雷 75mg/日 或 阿 司 匹 林 75-100mg/日 治 疗 ， 必 要 时 可 联 用 质 子 泵 抑 制 剂 或 H2受 体 拮 抗 剂。 12个 月 后 假 设 病 情 稳 定 ， 可 单 独 应 用 华 法 林 抗 凝 治 疗 。 特殊人群的抗凝治疗5急 性 冠 状 动 脉 综 合 症 和 /或 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 非 ST抬 高 心 肌 梗 死 伴 有 房 颤 且 具 有 中 至 高 度 脑 卒中 风 险 ， 还 需 同 时 进 行 抗 凝 治 疗 。 急 性 期 患 者 可选 用 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 、 普 通 肝 素 或 低 分 子 肝素 、 或 比 伐 卢 定 和 /或 糖 蛋 白 IIb/IIIa抑 制 剂 ， 随后 应 用 三 联 抗 栓 治 疗 华 法 林 、 阿 司 匹 林 和 氯 吡格 雷 至 少 3-6个 月 。 假 设 患 者 出 血 风 险 较 低 而 血 栓 栓 塞 风 险 较 高 ， 可应 用 华 法 林 与 氯 吡 格 雷 75mg/日 或 阿 司 匹林 75-100mg/日 加 胃 粘 膜 保 护 剂 治 疗 12个 月 。 此 后 单 独 应 用 华 法 林 长 期 治 疗 。 特殊人群的抗凝治疗6 急 性 冠 状 动 脉 综 合 症 和 /或 经 皮 冠 状 动 脉 介 入术 急 性 ST段 抬 高 心 肌 梗 死 ： 需 应 用 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 和 肝 素 联 合 治疗 。 当 患 者 具 有 高 血 栓 负 荷 时 ， 可 临 时 给 予比 伐 卢 定 或 糖 蛋 白 IIb/IIIa抑 制 剂 。 由 于 这种 联 合 抗 栓 疗 法 可 显 著 增 加 出 血 风 险 ， 在INR2时 不 应 常 规 使 用 糖 蛋 白 IIb/IIIa抑 制 剂或 比 伐 卢 定 。 此 类 患 者 的 中 长 期 抗 栓 治 疗 原 那 么 与 非 ST抬高 心 肌 梗 死 相 同 。 特殊人群的抗凝治疗7急 性 缺 血 性 卒 中 在 卒 中 急 性 期 进 行 抗 凝 治 疗 将 会 增 加颅 内 出 血 或 梗 死 后 出 血 的 风 险 ， 因此 不 推 荐 为 发 病 2周 以 内 的 缺 血 性 卒中 患 者 进 行 抗 栓 治 疗 。 发 病 2周 以 后 假 设 无 禁 忌 证 应 开 始 抗栓 治 疗 ， 其 治 疗 原 那 么 与 一 般 房 颤患 者 相 同 。 特殊人群的抗凝治疗8心 房 扑 动 心 房 扑 动 患 者 发 生 血 栓 栓 塞 并 发 症的 风 险 与 房 颤 患 者 相 同 ， 因 此 遵 循房 颤 患 者 的 抗 栓 治 疗 原 那 么 进 行 处理 。 特殊人群的抗凝治疗9-1房 颤 复 律 血 栓 栓 塞 预 防房 颤 或 房 扑 48小 时 或 持 续 时 间 不 明 确 ， 复 律前 华 法 林 抗 凝 3周 ， 复 律 后 继 续 抗 凝 4周 I B房 颤 或 房 扑 48小 时 或 持 续 时 间 不 明 确 且 需 要紧 急 复 律 ， 尽 快 启 动 抗 凝 治 疗 并 至 少 持 续 4周 I C对 于 房 颤 或 房 扑 48小 时 且 高 危 卒 中 患 者 ， 复律 前 或 复 律 后 立 即 静 脉 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素 或Xa因 子 抑 制 剂 或 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 ， 随 后 长 期抗 凝 治 疗 I C房 颤 复 律 后 ， 根 据 血 栓 栓 塞 风 险 决 定 是 否 长 期抗 凝 I C 特殊人群的抗凝治疗9-2房 颤 或 房 扑 48小 时 或 持 续 时 间 不 明 确 或 复 律 前 3周 未 行 抗 凝 治 疗 ， 在 复 律 前 行 经 食 道 超 声 检 查 TEE ， 假 设 左 心 房 无 血 栓 那 么 行 复 律 ， 另 外 ， 抗凝 治 疗 在 TEE前 开 始 ， 并 且 至 少 持 续 至 复 律 后 4周IIa B房 颤 或 房 扑 48小 时 或 持 续 时 间 不 明 确 ， 复 律 前 3周 和 复 律 后 4周 可 以 使 用 达 比 加 群 、 利 伐 沙 班 和 阿哌 沙 班 抗 凝 治 疗 IIa C对 于 房 颤 或 房 扑 48小 时 且 低 危 血 栓 栓 塞 风 险 患 者， 复 律 前 可 以 静 脉 用 肝 素 、 低 分 子 肝 素 ， 一 种 新型 口 服 抗 凝 药 或 不 抗 栓 治 疗 IIb C 左心耳封堵术 指 南 推 荐 对 于 长 期 口 服 抗 凝 剂 有 禁 忌 症 的 高卒 中 发 现 的 患 者 ， 可 以 考 虑 经 皮 介入 性 左 心 耳 封 堵 术 IIbB ； 对 于 开 放 性 心 脏 手 术 的 患 者 ， 可 以考 虑 手 术 切 除 左 心 耳 IIb C 。 总结： 1.抗 凝 治 疗 是 心 房 颤 抖 治 疗 的 重 要 局 部 。 2.心 房 纤 颤 治 疗 倾 于 全 或 无 ,即 对 于 存 在血 栓 栓 塞 风 险 的 患 者 ， 推 荐 抗 凝 ； 无 卒 中危 险 因 素 的 心 房 纤 颤 ， 不 予 抗 凝 。 3.心 房 纤 颤 目 前 仍 然 以 口 服 抗 凝 药 为 主 ，随 着 新 型 抗 凝 药 物 的 研 究 ， 抗 凝 已 经 由 华法 林 “单 元 化 走 向 “多 元 化 时 代