原发性肝癌诊疗规范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,原发性肝癌诊疗规范,.,原发性肝癌诊疗规范.,1,主要内容,概述,诊断技术和应用,肝癌的分类和分期,外科治疗,局部治疗,放射治疗,系统治疗,肝癌多学科综合治疗模式的建议,主要内容概述,2,概述,肝细胞癌,（,hepatic cell carcinoma,HCC,),简称,原发性肝癌,（,primary liver cancer,PLC,),或肝癌，是肝脏恶性肿瘤中最常见的类型。,“,原发性肝癌,”,在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。,原发性肝癌,(primary liver cancer,PLC),肝细胞癌,(hepatic cell carcinoma,HCC),，占,90,以上,胆管细胞癌,(cholangiocellular carcinoma,，,CCC),，约占,10,混合细胞癌，罕见,概述原发性肝癌(primary liver cancer,P,3,肝癌的流行病学,世界,：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。,中国,：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达,40/100000,以上,男女比,：高发区,3,4,：,1,，低发区：,1,2,：,1,。,年龄,：高发区：,40,49,岁最高，低发区：多见于老年。,肝癌的流行病学世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，,4,诊断技术和应用,（一）高危人群的监测筛查,常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白,(alpha-fetoprotein,，,AFP),和肝脏超声检查,(US),。,对于,40,岁的男性或,50,岁女性，具有,HBV,和,/,或,HCV,感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔,6,个月进行一次检查。,诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查,5,（,二,）,临床表现、体征、转移,伴癌综合征,(paraneoplastic syndrome),即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对,机体,产生的多种影响引起的,内分泌,或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有,自发性,低血糖,症,红细胞增多症,；其他有高脂,血症,、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、,异常纤维蛋白原,血症和类癌综合症等,但比较少见。,（二）临床表现、体征、转移 伴癌综合征(paraneop,6,并发症,上消化道出血,肝病性肾病,:,肝肾综合征，主要表现为显著少尿，血压降低，伴有,低钠血症,、,低血钾,和,氮质,血症,，往往呈进行性发展。,肝性脑病,(hepatic encephalopathy,，,HE),即肝昏迷,。,肝癌结节破裂出血,：,癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。,继发感染,并发症上消化道出血,7,1.,AFP,：,对于,AFP,400,g/L,超过,1,个月，或,200,g/L,持续,2,个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查,(CT/MRI),是否具有肝癌特征性占位,。,AFP,对肝癌诊断的阳性率一般为,60%,70,。,部分,HCC,患者，可有,癌胚抗原（,CEA,）,和,糖类抗原,CA19-9,等异常增高。,（,三,）,辅助检查,1.AFP：对于AFP400g/L超过1个月，或20,8,2.,影像学检查,B,超,CT,磁共振,PET-CT,选择性肝动脉造影（,DSA,）,正电子发射计算机断层成像,(PET-CT,),发射单光子,计算机,断层扫描仪（,ECT,）,3.,肝穿刺,活检,：,肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。,2.影像学检查B超3.肝穿刺活检：肝穿刺活检时，应注意防止,9,病理学诊断标准,：,金,标准,。,临床诊断标准,：,在所有的实体瘤中，唯有,HCC,可采用临床诊断标准，国内、外都认可,。,主要取决于三大因素，即,慢性肝病背景，影像学检查结果,以及,血清,AFP,水平,。,（,四,）,诊断标准,病理学诊断标准：金标准。（四）诊断标准,10,我国,HCC,诊断标准专家共识，,要求在同时满足以下条件中的（,1,）,+,（,2,）,a,两项或者（,1,）,+,（,2,）,b+,（,3,）三项时，可以确立,HCC,的临床诊断：,（,1,）具有肝硬化以及,HBV,和,/,或,HCV,感染（,HBV,和,/,或,HCV,抗原阳性）的证据；,（,2,）典型的,HCC,影像学特征,:,同期多排,CT,扫描和,/,或动态对比增强,MRI,检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（,Arterial hypervascularity,），而静脉期或延迟期快速洗脱,(Venous or delayed phase washout),。,如果肝脏占位直径,2cm,，,CT,和,MRI,两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断,HCC,；,如果肝脏占位直径为,1-2cm,，则需要,CT,和,MRI,两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断,HCC,，以加强诊断的特异性。,（,3,）血清,AFP,400,g/L,持续,1,个月或,200,g/L,持续,2,个月，并能排除其他原因引起的,AFP,升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,我国HCC诊断标准专家共识，要求在同时满足以下条件中的（1）,11,HCC,诊断中,注意,事项和说明,对于血清,AFP,400,g/L,，,B,超未,发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排,CT,和,/,或动态对比增强,MRI,扫描,。,如果,AFP,升高，但未达到诊断水平,，排除,上述可能引起,AFP,增高的情况外,，,需,追踪,AFP,的变化，将,B,超检查间隔缩短至,1-2,个,月,。,CT,和,/,或,MRI DSA,检查,肝,穿刺,活检,。,肝脏占,位，血清,AFP,无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径,1cm,，可以严密观察,；,达到直径,2cm,，应进行,B,超引导下肝穿刺活检等进一步,检查,。,即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔,6,个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现,HCC,诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的,HCC,改变，可以考虑重复进行肝活检。,HCC诊断中注意事项和说明对于血清AFP400g/L，B,12,肝癌,的分类和,分期,（一）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（,WHO 2005,）,（二）肝癌的分期,TNM,分期,：,在国际上被认可程度却,较低,。,BCLC,分期,(,巴塞罗那临床肝癌分期,2010,),：,BCLC,分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来,并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛,采用,。,肝癌的分类和分期（一）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO,13,原发性肝癌诊疗规范课件,14,（三）,一般健康状态（,PS,）评分,：,评价患者的体力活动状态,(performance status,，,PS),，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力,。,美国东部肿瘤协作组（,ECOG,）评分,系统,:,0,分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。,1,分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。,2,分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。,3,分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。,4,分,:,卧床不起，生活不能自理。,5,分,:,死亡。,（三）一般健康状态（PS）评分：评价患者的体力活动状态(pe,15,（四）肝脏功能的储备,Child-Pugh,分级,：,吲哚氰绿,(ICG),清除,试验,：,反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射,0.5mg/kg,体重，测定,15,分钟时,ICG,在血中的潴留率,(ICG-R15),，正常值,12,%,。,一般,认为,ICG R,15,25,多可耐受各种肝脏手术；,ICG R,15,在,25,40,仅可耐受肝段或肝局部切除；,ICG R,15,40,则是各类手术的禁忌症,。,标准残肝体积,测量,：,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术,方式,。,已,有研究表明,采用,CT,扫描测定国人的标准残肝体积,(Standard remnant liver volume,SRLV),416ml/m,2,者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。,（四）肝脏功能的储备Child-Pugh分级：,16,原发性肝癌诊疗规范课件,17,外科治疗,（一）肝切除术,（二）肝移植术,肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。,外科治疗（一）肝切除术肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植,18,手术前准备,手术前检查：,详细询问病史，进行全面系统的体格检查，注意有无高血压、心脏病、糖尿病，以及是否长期应用激素等情况除常规检查血、尿、粪常规化验、出血时间相凝血时间测定、血型、胸部,x,射线片、心电图等以外，尚需检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；,肝功能检查及评估；,乙型肝炎标志物检查，,DNA,定量阳性，口服拉米夫定；,除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无食管、胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及血小板计数肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、癌胚抗原、,B,超、,MR,、,CT,等，了解病变大小、数目、位置，尤应注意其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。,手术前准备手术前检查：,19,手术前准备,其他肝功能代偿非常规检查：,吲哚氰绿试验（,ICGR15,）：正常时低于,10,，大于,40,，应视为较大范围肝切除术,(,局部肝切除或肝包膜下肿瘤手术除外,),的禁忌症。,肝体积测量：,CT,测量、,“,863,”,仿真手术软件测量。,肝实质切除率（,PHRR,）,=,将要切除的肝容量,-,肝癌容量,/,全肝容量,-,肝癌容量,手术前准备其他肝功能代偿非常规检查：,20,手术前准备,手术前处理原则：,1.,患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低脂肪饮食以增加营养，最好每天给予,2500-3500Kcal,热量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉,适量,补充葡萄糖,(10,-25,葡萄糖注射液,500-1000ml,）和胰岛素，不仅提供能量，减少体内蛋白质的分解还可增加肝糖原储备同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。,手术前准备手术前处理原则：,21,手术前准备,2.,对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红蛋白达,110g/L,以上，白蛋白在,30g/L,以上，如肝脏疾病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出血，亦需维持血红蛋白在,80g/L,以上为安全；,3.,术前静脉注射维生素,B,、,C,、,K,，对于凝血时间延长者，术前应加大维生素,K,的用量；,4.,纠正水电解质平衡、酸碱紊乱；,5.,术前积极护肝治疗；,手术前准备2.对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。,22,手术前准备,6.,术前,1-2,天口服抗生素，抑制肠道细菌；,7.,合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肺肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前空腹血糖