事故原因分析

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/10/25,#,1,事,故原因分析,2,一、事故的原因分析（掌握）,事故调查原因分析的主要依据,企业职工伤亡事故调查分析规则,(GB6442,86,），对直接原因和间接原因有规定。,直接原因,-,人的不安全行为、物的不安全状态或两者共同作用的结果,间接原因,-,管理措施及决策的缺陷、人的或环境的因素,3,事故分析方法,间接原因,全部原因,直接原因,4,事故原因分析要明确的内容,（,1,）在事故发生前存在什么样的征兆,（,2,）不正常的状态在那儿发生的,（,3,）在什么时候首先注意到不正常的状态,（,4,）不正常的状态是如何发生的,（,5,）事故为什么会发生,（,6,）事故发生的可能顺序以及可能的原因（直接、间接）,（,7,）分析可选择的事件发生顺序,5,(,一,),事故原因分析的基本步骤,1,、整理和阅读调查材料。,2,、分析伤害方式。按以下七项内容进行分析,:,1,）受伤部位,;2,）受伤性质,;3,）起因物,;4,）致害物,;5,）伤害方式,;6,）不安全状态；,7,）不安全行为。,3,、确定事故的直接原因。,4,、确定事故的间接原因。,6,(,二,),事故直接原因分析,企业职工伤亡事故调查分析规则,（,GB6442,1986,）中规定，属于下列情况为直接原因：,1,、机械、物质或环境的不安全状态；,2,、人的不安全行为。,不安全状态和不安全行为在,企业职工伤亡事故分类标准,（,GB6441,1986,）中有如下规定：,7,企业职工伤亡事故分类标准,（,GB6441,1986,）中有如下规定：,1,、机械、物质或环境的不安全状态,1,）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷,（,1,）无防护,（,2,）防护不当,2),设备、设施、工具、附件有缺陷,(1),设计不当，结构不符合安全要求,(2),强度不够,(3),设备在非正常状态下运行,(4),维修、调整不良,8,3),个人防护用品用具缺少或有缺陷,(1),无个人防护用品、用具。,(2),所用的防护用品、用具不符合安全要求。,4),生产,(,施工,),场地环境不良,(1),照明光线不良。,(2),通风不良。,(3),作业场所狭窄,(4),作业场地杂乱,(5),交通线路的配置不安全,(6),操作工序设计或配置不安全,(7),地面滑,(8),贮存方法不安全,(9),环境温度、湿度不当,9,2.,人的不安全行为,1),操作错误，忽视安全，忽视警告,（,1,）未经许可开动、关停、移动机器,;,（,2,）开动、关停机器时未给信号,;,（,3,）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等,;,（,4,）忘记关闭设备,;,（,5,）忽视警告标志、警告信号,;,（,6,）操作错误,(,指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作,);,（,7,）奔跑作业,;,（,8,）供料或送料速度过快,;,10,（,9,）机械超速运转,;,（,10,）违章驾驶机动车,;,（,11,）酒后作业,;,（,12,）客货混载,;,（,13,）冲压机作业时，手伸进冲压模,;,（,14,）工件紧固不牢,;,（,15,）用压缩空气吹铁屑等。,2),造成安全装置失效,（,1,）拆除了安全装置,;,（,2,）安全装置堵塞，失去了作用,;,（,3,）调整的错误造成安全装置失效等。,11,3),使用不安全设备,（,1,）临时使用不牢固的设施,;,（,2,）使用无安全装置的设备,（,3,）其他。,4),手代替工具操作,（,1,）用手代替手动工具,;,（,2,）用手清除切屑,;,（,3,）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。,5),物体,(,指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等,),存放不当,12,6),冒险进人危险场所,（,1,）冒险进入涵洞,;,（,2,）接近漏料处,(,无安全设施,);,（,3,）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区,;,（,4,）未经安全监察人员允许进人油罐或井中,;,（,5,）未,“,敲帮问顶,”,便开始作业,;,（,6,）冒进信号,;,（,7,）调车场超速上下车,;,（,8,）易燃易爆场合明火；,（,9,）私自搭乘矿车,;,（,10,）在绞车道行走,;,（,11,）未及时瞭望。,13,7),攀、坐不安全位置,(,如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩,),8),在起吊物下作业、停留,9),机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作,10),有分散注意力行为,14,11),在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用,（,1,）未戴护目镜或面罩,;,（,2,）未戴防护手套,;,（,3,）未穿安全鞋,;,（,4,）未戴安全帽,;,（,5,）未佩戴呼吸护具,;,（,6,）未佩戴安全带,;,（,7,）未戴工作帽；,（,8,）其他。,15,12),不安全装束,（,1,）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装,;,（,2,）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等；,（,3,）其他。,13),对易燃、易爆等危险物品处理错误。,16,(,三,),事故间接原因的分析,企业职工伤亡事故调查分析规则,(GB6442,一,1986),中规定，属于下列情况者为间接原因,:,1,、技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。,17,2,、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。,3,、劳动组织不合理。,4,、对现场工作缺乏检查或指导错误。,5,、没有安全操作规程或不健全。,6,、没有或不认真实施事故防范措施,;,对事故隐患整改不力。,7,、其他。,18,二、事故的致因理论,事故致因理论主要有四种：,以事故频发倾向论,海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；,以能量意外释放论为主要代表的事故致因理论；,现代的系统安全理论。,19,（一）事故频发倾向论,1.,事故频发倾向,是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。,1939,年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,20,2.,事故遭遇倾向,某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。,21,3.,关于事故频发倾向理论,自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。,近年来的研究表明：,“,事故频发倾向者,”,并不存在。许多人发生事故是由于他们的行为的某种临时特征引起的,22,(,二,),事故因果连锁论（掌握）,1,.,海因里希事故因果连锁论,海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。,事故因果连锁论中，事故的原因分为三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。,23,海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：,1),遗传及社会环境,2),人的缺点,3),人的不安全行为或物的不安全状态,4),事故,5),伤害,24,2.,博德的事故因果连锁,博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。,(,如图所示,),图,博德的事故因果连锁,25,(1),控制不足,管理,事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。安全管理上出现欠缺，可能导致事故基本原因的出现。,(2),基本原因,起源论,为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。,(3),直接原因,征兆,不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因。,(4),事故,接触,从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。,(5),伤害,损坏,损失,博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。,26,（三）能量意外释放论,能量意外释放论是哈登,(Haddon),提出的一种事故控制论。,1.,能量在事故致因中的地位 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损环。,27,2.,能量观点的事故因果连锁,调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论，建立了新的事故因果连锁模型。,(,如图所示,),