内科护理服务失误与自救及预防策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科护理服务失误与自救及预防策略,对全国326家各级各类医院调查：,一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷,索赔金额6000多万，平均21万/每所,三级医院索赔10万以上占60%,推算全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿,2002年中华医院管理学会维权部,11/29/2024,2,我们给病人治病！,为什么病人告我们？,11/29/2024,3,背景,：,医疗事故条列的出台,病人维权意识的提高,病人和家属提出,“专业化”,问题,多渠道获取医学知识途径,护理安全,高,要求与护理风险,低,意识的反差,11/29/2024,4,病痛折磨,选专家诊治,预后效果期望值高,护理技术要求高,病人怎么啦？,11/29/2024,5,筹钱看病,择院择医治疗,预后效果差,生活不能自理，给社会家庭带来负担,病人怎么啦？,11/29/2024,6,旁音（画外音）,要想富，做手术，做完手术，去投诉,电梯对话：先看病，再告状,11/29/2024,7,临床护理容易,出现什么样的,风险？,11/29/2024,8,医疗纠纷,医生占38%、 药师占11%;,护士占38%,但是,90%,的医疗纠纷属于无医疗过失纠纷,美国1999年相关调查表明,11/29/2024,9,病人多护士少（客观）,病人护士（感受、情绪,主观,）,11/29/2024,10,我们的思考,1、,全民法律意识提高 ，病人自我维权意识提高（超敏）,2、医疗制度改革，病人费用负担加重,3. 新闻媒体不负责任炒作，激惹的作用,4、个别医务人员的责任心不强，较少考虑病人的利益，服务不够规范,5、年轻护理人员技术水平不高，经验不足，不够细心、全面,11/29/2024,11,7、,医院部门间管理环节上缺陷,8、管理者认识：“人非圣贤，孰能无过”，缺,乏严格管理，严厉处罚机制,9 、护生在学习教育阶段对规范标准质量控制授,课欠缺,10、医学特殊性，个体差异大，医学发展，职,业风险（医学是自然科学，医疗不是万能的）,11、护士人力不足，工作超负荷，影响质量,11/29/2024,12,医疗：,院方在强调收益、效益,个人讲究利益：快收快治、过度治疗,学习国外方法：术前平均住院日、平均住院日,不完善的医疗体系,主观,11/29/2024,13,病人的权利,1.生命健康权利,2.平等的（基本）医疗权,3.被尊重的权利,4.知情同意权,5.知情选择权,6.选择医生权利,7.保护隐私权,11/29/2024,14,病人的权利,8.监督自己的医疗权利实现的权利,9.复印病历的权利,10.免除社会责任权,11.诉讼赔偿权利,12.对身体、器官的所有权的支配权利,11/29/2024,15,病人的义务,义务是一种责任（应做什么，不应做什么）,病人的义务：,1.配合诊治：详述病情，听从医嘱,2.尊重医务人员的人格和劳动,3.遵守医院的规章制度,4.支付医疗费用,5.支持医学科学的发展（示教、人体试验、6.尸解 维护健康，养成良好的生活习惯,11/29/2024,16,护士的权利与义务,第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定,第十七条 护士执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医生；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护,第十八条 护士应当尊重、关爱、爱护患者，保护患者隐私,11/29/2024,17,如何防范护理风险,?,11/29/2024,18,第1期潜伏期医疗护理纠纷形成,早,期,第2期显露期纠纷形成,中,期,第3期,暴发期,纠纷形成期,第4期迁延期指医疗护理纠纷形成后，处,理无结果，处于僵持或淡化状态,纠纷的分期,11/29/2024,19,问题出了怎么办？,立即报告，要不加掩盖要以最快的速度、最大的限度减少它们的负面影响,马上采取针对性的处理措施，首先是要最大限度的减少对患者的不良影响，保证病人安全,追究责任放在总结教训时 这不仅是对患者负责，也是对医院的声誉负责,11/29/2024,20,面对投诉（一）,1.,认真倾听并做笔记-原则为稳定投诉者的情绪，避免矛盾的激化不急于做否定或肯定的表态,2. 态度-表示即刻报告上级领导,3. 解释-功过分开说，可以冷静提问，可在交谈中步步深入，了解情况，注意因果间关系，尊重对方，体现出较高的素质。,4. 制度化、表格化-填表护理投诉表,5.住院病人最好请求病房主治医生、护士长、科主任出面调解,11/29/2024,21,面对投诉（二）,8.,尽量化解矛盾（沟通交流）汇集有说服,力的资料、数据、法规、规范,9. 控制患者/家属的情绪，了解目的、底,线，采取策略,10.做好每次来访接待，淡化患者的消极影响,11/29/2024,22,原则：尽可能避免纠纷,上报制度：,当事人 护士长 护理部,主治医生 科主任 临床部,医疗处,3.,及时采取补救的对应措施,处理流程（一）,11/29/2024,23,处理流程(二）,4.,密切观察病情变化、发展并记录,5. 随时报告病情变化，避免扩大影响和增加病人及家属的心理压力,6.做好交接班，必要时调整人员、班次,7. 及时召开分析讨论会：分析可能的后果，采取措施；分析事发的性质、因果关系,11/29/2024,24,学会说话,说话(即沟通）,11/29/2024,25,沟通的铁定三定律,内容 7%,态度 38%,关系 55%,沟通的总原则,以情动人大于以理服人,人在理智与感情面前，宁愿选择感情,沟通技巧,11/29/2024,26,护理,责任心,服务态度,护理技术,护理流程,11/29/2024,27,注意,注意告知并发症并不是免责的理由，采取措施,注意发生并发症及时，并采取措施,注意药物毒、副作用和过敏（过敏体质）,注意病人住院的安全,方法：1 观察生命体征，症状,2 做好记录，落实,文字,交接班,11/29/2024,28,护理记录单,病情变化时记录时间与内容,发生病情变化时间、记录主诉（症状）、体征（护理体检的原则）,通知医生时间,、,医生姓名、医嘱,执行医嘱时间、给药名、剂量等,评价时间、记录病情有无好转,整个记录一定是连续的、有效的，有因有果的,11/29/2024,29,1.,熟悉有关医疗法律条文,2.搞清楚相关专业知识，理清思路,3.严格执行医嘱,4.各种检查的解释、宣教,5. 认真、准确、及时书写护理记录,6.按照操作常规,7.严格执行护理流程,8.管理好医护资料,防范对策,11/29/2024,30,防范技巧,建立融洽的医患关系，解每位病人的心理所需，,最快的说服是短时间内成为朋友，欣赏和赞美对方是赢得友谊的便捷方法,人性中最深切的禀性，是被人赏识和渴望。请注意：不是被赏识的“愿望”或“欲望”或“希望”，而是被赏识的“渴望”,11/29/2024,31,防范技巧,在人际关系方面，我们永远不要忘记我们所遇到的人，都渴望别人的欣赏和赞扬。这是所有人都欢迎的，我们试着找出别人的优点，给别人诚实而真挚的赞赏,科室人员对此同感、同识、同为,11/29/2024,32,知情同意书,告知病人拟施有创性操作,病人/家属签署同意是一种授权行为,知情同意书不具有,免责,的效力-医护人员操作中过错造成的后果所要承担的民事责任法律效力,11/29/2024,33,管理者在风险中 的,作用,11/29/2024,34,管理者职能,完善常规和制度（包括护理病历管理）,严格医护人事管理,教育医务人员严格自律,做好质量监控功能运行-评估 纠错 通报 跟踪 反馈（持续改进方案）,各级人员的培训,继续教育,11/29/2024,35,始终抓住,法律培训的制度化,护理技术操作规范和技能培训,逐步提高护理病历的书写和管理,强调人文服务,检查治疗前的宣教,护理查房、病情分析会,质量监控,11/29/2024,36,履行职责,1.质量安全管理-法律知识的普及教育,2.重危病人的管理,3.缺陷管理,4.差错管理,5.安全意识的管理,6.重视病人/家属的投诉或不满意,7.新人员的培训-法规、制度、流层、和规范,8.严格执行护士执照的管理办法,9.新业务新技术的准入管理,11/29/2024,37,强抓“四个度”,规 章 制 度,抢 救 速 度,技 术 程 度,服 务 态 度,11/29/2024,38,打造科室文化,营造和谐氛围，强化团队精神,相互补救、相互补台,相互通气-提醒,保守秘密原则，对工作涉及的一些问题不妄加评论，或保密，或口径一致,保护别人等于保护自己,11/29/2024,39,1.,明确护理风险所在,2.掌握风险发生规律,3.提高风险防范能力,4.有效回避护理风险,为病人提供安全的、有序的、优质护理,11/29/2024,40,护理风险：,是指可能会发生的护理危险。,风险管理：,是指对病人、工作人员、探视者,可能产生伤害的潜在的风险进行,识别、评估，并采取正确行动的,过程。,护理安全：,是指在护理活动过程中，无护理,并发症、差错、事故及纠纷,核心：持续质量改进,11/29/2024,41,护理风险管理方法,按风险管理流程实施管理！,1、识别护理风险所在（分析）,2、制定风险管理计划,3、健全风险管理机制,4、实施风险管理措施,5、监控风险管理有效性和可行性,6、持续质量改进,11/29/2024,42,护理风险的类型,1.护理人员,6.,检验输血,2.制度常规,7.病区管理,3.技术操作,8.,设备设施,4.用药管理,9.,病人管理,5.院内感染,11/29/2024,43,第一步、识别护理风险,识别的方法：,1. 对照医疗事故处理条例、查询文献,2.反思过去的质量问题和差错,3. 收集院外护理纠纷的事件,4. 收集病人不满意的信息,5. 临床巡查,6. 与护士沟通、询问病人和家属,7. 分析护理的每个环节和过程,目的：确定存在的和潜在的安全隐患,11/29/2024,44,护理人员,护士工作态度不严于职守、不负责任,应该作为而不作为忽视非医嘱性护理,不主动吸痰、不重视观察病情,依靠病人家属或卫生员做护理操作,未注册护士单独值班。,11/29/2024,45,制度、常规,1.不严格执行规章制度,口头交接班,2.未落实二人查对制,3.不落实等级护理制度,未按时巡视病房,4.未落实护理常规,5.缺乏工作程序、工作重点、各班职责,6.未落实消毒隔离制度,11/29/2024,46,护理技术,新技术应用(微量泵、PICC)风险加大,对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性,不认真执行护理技术操作规程,不熟悉专科仪器操作程序,对呼吸机常见安全问题缺乏预见性,不掌握监护仪操作和知识,11/29/2024,47,病人护理,意外伤害：自杀、误吸、跌倒、坠床,病人转科、转运中安全,住院外出,其他专科护理,老年病人护理,压疮,11/29/2024,48,用药管理,擅自改变医嘱,口头医嘱、电话医嘱,错误执行医嘱,家属照相,擅自使用毒麻限制药,特殊用药：,胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、,高浓度电解质,限速静点药物,：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺,化疗药：渗出坏死、副作用,药物混放(外用与内服、静脉与冲洗、化学消毒剂）,11/29/2024,49,设备设施,环境不安全因素：,地面湿滑、地面不平,呼吸机接口不一致（治疗带）,输液器质量（针头、管路）,导尿管质量,暖瓶放置位置、呼叫器,11/29/2024,50,检验输血,抽配血型的标本错误,输血错误,私自用病人的名字开化验单（血型）,输液侧抽静脉血,液体中有钾,11/29/2024,51,管理问题,医院或科室考虑成本或奖金，严格控制编制等导致,人力资源缺乏,医院床位的扩展，致,经验不足的护士,被迫走上需要高能力、多经验的岗位,缺乏从事故差错中寻找原因，罚而不改,发生不安全事件后责任只落实到个人,致当事人及当事科室采取,隐瞒,等方式,11/29/2024,52,制定护理风险管理计划,建立风险管理组织,明确风险管理职责：,护理部,分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案提出有针对性的防范措施；,护士长,负责收集本科现存的和浅在的护理风险信息及情况，识别风险所在，制定本专科措施，及时上报。,护士,发现问题须采取积极对策，及时上报，作好记录,从法律角度重新确定管理职责,11/29/2024,53,病人安全方面的概念性思考,大多数不良事件并不完全是护士因为工作疏忽或缺乏训练所造成，而是由于人类的医学知识和我们,对于不良事件的认知能力还不足,，,是由于系统中（设计、运转管理）的潜在原则所致,主要放在系统设计、组织工作和运转管理,11/29/2024,54,建立护理风险管理机制,重新修订各项护理规章制度,修订各班护士工作职责、程序、重点,上班第一件事？首要工作？,修订护理规章制度,可操作、有效性,11/29/2024,55,患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案,预防患者发生误吸的措施和处理预案,预防患者化疗药物外渗的措施和预案,防范患者发生坠床、摔伤的预案,预防患者烫伤的措施和管理预案,预防病人意外伤害发生的措施和预案,病人转科、转运护理安全管理规定,制定病人安全管理预案,11/29/2024,56,抓重点环节,危重病人,交接班制,危重病人床头交接班,查房制,落实护士长每天三次查房,评估制,护士长对重点病人心中有数，每天巡视并评估,护士实施班班评估，护士上班首先评估危重病人,记录制,注重病人的主诉，报告医生并记录,报告制,实施重点病人报告制。有潜在医疗纠纷、,特殊病人、疑难危重病人，有护理并发症,等，须及时上报护理部,11/29/2024,57,抓关键措施,危重病人,计划制有,护理计划,、有,护理重点,；,制定新业务、新技术护理,流程和规范,。,常规护理制,本专科疾病,合并其他专科疾病的病人,，,须制定相应的护理常规,提问制,护士长在上、下班前提问当班新护士，可能,会,发生什么情况？表现是什麽？,预见性提示,护士注意事项。,预防并发症,列出常见病护理并发症,11/29/2024,58,护理标识牌高危警示,青霉素过敏,防摔倒,鼻饲,冲洗液（腹腔、膀胱）,多个用药途经（两个通路）,特殊用药（硝酸甘油等）,11/29/2024,59,制定病区安全管理规定和预案,制定病区安全管理规定和预案：,预防,火灾,发生管理预案,预防,被盗,及发生后处理程序和预案,突然,停电,处理预案,病区门禁管理规定,陪护人员的管理规定,规范遇上述事件如何处理和上报,11/29/2024,60,规范关键过程管理,实施：,病人皮肤管理规定实施皮肤评估制、“压疮报告制”、“压疮预报制”,危重病人转科交接登记表,急诊手术病人交接登记,预防、处理输血和输液反应的方案,11/29/2024,61,规范护理记录,修定、完善护理记录书写管理规定,规范专科护理记录频次,设计专科护理记录表,11/29/2024,62,规范护理物品、仪器的管理,规范护理物品的,管理程序,（更换、新增）,实行科室护理物品质量问题,报告制,制定各专科仪器操作,程序卡。,测量、监控设备管理,（,呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。,检查仪器的状态,11/29/2024,63,规范执行医嘱、安全用药,制定安全用药管理规定,青霉素、胰岛素、化疗药、毒麻剧限药等特殊药须严格二人备药核对制。,规范高危药品的存放不得与其他药物混放,高浓度电解质制剂,氯化钾、3%的氯化钠等,肌肉松弛剂与细胞毒化药单独存放、有醒目标志,应用特殊用药的标识,毒麻剧限药,（保险柜）,11/29/2024,64,规范重点时段管理,节假日,制定节假日护理安全管理规定,提示护士长节假日前安全检查的项目,提醒护士长须特别注意的关键环节,抢救病人,夜间、中午,11/29/2024,65,规范教学安全管理,1、,临床护理带教教师资格认定及考核,2、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案,3、实习学员出科调查评价学员,4、实习结束调查教员评估教员,11/29/2024,66,规范护理技术管理,新业务、新技术准入制,列出护理技术操作常见问题,列出呼吸机常见问题及故障排除,11/29/2024,67,建立护理告知、签字制,重要护理操作前告知PICC操作前，在特殊护理操作告知书上签字。,新入院病人带压疮,病人拒绝做治疗、护理（翻身、测血压等）在护理记录上签字并报告,应用保护性约束具的告知, 各科根据本科特点补充本科相关项目的内容,11/29/2024,68,建立多方位、多途径、多视角的 质量监控系统,“,随访中心”调查出院病人的意见,11/29/2024,69,护理部增加专项安全检查,将护理安全检查纳入目标考评中,检查核心护理规章制度的落实,二人核对到班到人，三查具体到班到人，,临时医嘱二人核对,病区安全管理预案,病人安全管理预案,11/29/2024,70,监督评价风险管理的效果,制度的可操作性,措施的有效性怎样“做”,环节和过程,程序和流程,（加强；做好；抓好）,11/29/2024,71,建立以制度为导向的奖罚制度,奖励：堵住差错、挽救的生命重要事件,安全管理创新,罚款：,查对制度三查七对、二人查对,（壶入照片）,三查到班次、,环节质量安全措施、值班位置、状态,皮肤交接,11/29/2024,72,持续质量改进,每月分析护理过程和环节，不断识别新的护理安全隐患,从出院病人随访中、从抱怨中，找出解决问题的切入点,分析原因、逐项完善预防措施和纠正措施,评价、监测护理风险管理的有效性,11/29/2024,73,持续质量改进个案：,静脉滴壶入药：,二人查对：具体到班次、到人,规范：提前贴标签、小药杯摆药,新规定：药物品种增多、人数增多,防摔倒预防摔倒预案、评估表,意外伤报表标识 科室主动措施,11/29/2024,74,培训提升护士风险防范的意识和能力,1、提高护士风险防范的意识,学习医疗事故处理条例、法律法规,开展征集“护理安全警言”的活动,及时通报其它医院有关安全的信息,组织护理纠纷的个案分析会法律层面,2、职业道德、职业精神,组织责任与诚信的讨论,培训护士：忠于职守,11/29/2024,75,考试、提问,护理规章制度,病区安全管理规定,护理安全预案知晓,病人安全管理预案,用药安全规定,药物不良及输血反应处理流程,11/29/2024,76,个案分析,11/29/2024,77,入厕,急性心梗后二周的男病人，,拟做冠脉搭桥手术，次日下午家属探视发现病入倒在厕所里，死亡,家属：,护士未按等级护理巡视。,失去抢救时机,教训：入厕告之？签字？巡视？,11/29/2024,78,误吸,50岁，多发伤，双肺挫伤、脑挫伤、意识朦胧,早7：00护士进行鼻饲，回抽胃液为,咖啡色胃液,，确定在胃内，开始鼻饲,300ML,。鼻饲后，患者有痰，,咳嗽,，同时排出大便，护士马上给予,吸痰,，,并翻身、擦洗、,处理大便,1小时后，患者出现恶心、呕吐，医生查看病人，并确定,胃管已脱出,。随即患者出现呼吸困难，立即行气管切开，发现气管内有食物，胸片：,吸入性肺炎,，诊断肺部感染，1周后患者抢救无效死亡,11/29/2024,79,家属投诉,：,1、,家属认为：鼻饲中，患者出现恶心，护士未采取措施。（护士否认患者出现恶心，认为鼻饲过程顺利）,2、家属拒付因误吸造成肺部感染抢救的费用8万元。因误吸导致患者死亡，家属要求索赔21万元,11/29/2024,80,原因分析：,1、,鼻饲前未评估胃内容物量、性质。护士鼻饲前回抽胃液发现胃液为咖啡色，但未重视胃内出血，没有评估胃内容量,2、鼻饲中未观察病人的反应。注入过程中，没有观察患者是否有恶心、不适等症状,3、鼻饲后未观察病情。患者有何不适、是否有反流等,4、鼻饲后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起恶心、呕吐,5、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流,11/29/2024,81,预防措施,1、,先翻身、吸痰再鼻饲。鼻饲后30-60分钟内尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐,2、,鼻饲时给予病人床头抬高30度的半卧位，减少胃内物返流,3、,评估胃内残留量。如发现胃内有咖啡样胃液，可采用注射器抽吸残留量，如残留量200 ml，须停止鼻饲,4、注入速度与量。每次注入200 ml左右，间隔时间不少于2小时，禁止用力推注；用营养泵的病人，应从50ml/h80ml/h泵入开始，逐渐增加速度,5、鼻饲时密切观察病人状况,6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作,11/29/2024,82,气道管理,气管切开上呼吸机的病人预见性管理,气管切开未上呼吸机的病人护理,气管导管脱出,更换气管套管,11/29/2024,83,学会判断没有气管切开病人吸痰的时机,1、判断吸痰的标准,2、规范方法,听诊、氧饱和度、主诉,3、记录痰液粘稠度,11/29/2024,84,知情同意：信息、理解、自愿,提供充分的信息,患者的理解能力,自愿签署文件,风险及效益评估,知情同意抉择依赖于医护人员的信息,11/29/2024,85,在护理工作中超越护理人员的职责权限,护理人员没有风险意识,在工作中有超越职责权限的行为，如：代替医生下医嘱，开处方、签手术知情同意书等,从事专科性非护理工作，如打石膏、特殊穿刺、作专科医疗项目、在病房为门诊病人执行不应该执行的操作,人情非职业范围内事件,11/29/2024,86,护理记录还存在问题,交接班情况未及时记录,执行医嘱后未及时记录,联系、通知有关事项后未及时记录,手术、转科前后交接病人情况未及时记录,记录含糊、不详细，记录内容不具体，如时间、地点和具体内容,护理计划不全面,11/29/2024,87,医患双方护患双方所掌握的信息的绝对不对称,患者的选择完全依赖医护人员,服务评价的尺度和标准不同,11/29/2024,88,1.,预防不良事件的发生,2 .对不良事件不加掩盖,3 .当发生时减少它们的影响,4.,从失败中吸取教训的能力,加强管理、控制风险,11/29/2024,89,加强管理控制风险,1.,确保护理服务安全,2.确保工作环境安全,3.确保运行系统安全,4.确保保障病人安全,天下之难事,必作于易;,天下之大事,必作于细. ,11/29/2024,90,问题的处理,1,立即沟通信息，迅速掌握事件的全部情况。,2 有效制止事态的发展，迅速控制局面。,3 启动紧急预案，采用非常规方式开展工作。,4 系统动员和健全完善体制，明确岗位职责。,5 加强培训，培养能够胜任工作的人员。,6 及时协调，开展合作，加强监管。,7 有效的信息管理，加强反馈和沟通，消除负面影响。,11/29/2024,91,在护理工作中超越护理人员的职责权限,有的护理人员没有风险意识，在工作中有超越职责权限的行为,如：代替医生下医嘱，开处方、签手术知情同意书等,这些行为非常危险，一旦出现问题，很容易引发医疗纠纷,11/29/2024,92,依法执业,护理人员依法执业是每个护理人员必须遵守的职业道德,医疗机构及其医务人员在医疗护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章、和诊疗护理规范、技术操作常规、恪守医疗护理服务职业道德,11/29/2024,93,输液,病人输液10%葡萄糖500毫升加胰岛素8个单位，护士从冰箱内拿 (1毫升含400个单位)，抽0.8毫升，2个病人出汗，低血糖,问题：护士不会计算胰岛素的剂量,对策：全员培训计算能力,胰岛素浓度（标识）,选择有计算能力的护士（初中）,11/29/2024,94,病情观察,患者 男 75岁，因头晕、恶心、耳鸣、识物模糊一天入院。于21：30分病人入睡困难口服安定5mg；24：30又口服安定5mg；3：30分病人头痛，肌注强痛定1支，,晚间家属反复叫医生四次，,次日8：00患者突然昏迷，抢救呈植物人,诊断：右小脑脑干梗死，多发脑梗塞。,家属：,为什麽病人已昏迷，护士仍记录神志清？8：00住院至次日8：00，24：00小时医护无作为、未采取积极有效措施，阻止病情发展。索赔30万元。,11/29/2024,95,护理记录：夜间30分钟记录1次， “病情尚平稳”、“神志清”、无具体数值。“护士查房用手摇动病人，肢体有自主活动 ”,专家：病人头痛时血压是多少？脉搏？,教训：,1、缺乏客观的记录,2、患者头痛、烦躁、不能入睡。瞳孔？意识？,2、病人家属,反复找,医生4次规律！态度！,3、夜间用药3次，多次叫医生，有护理记录？,4、病人有主诉？用药效果？记录？,打官司，就是打证据,11/29/2024,96,护理记录存在问题,-证据,病人有主诉或有症状、,反复叫医生，,无生命征测量的记录,病人生命征异常，不复测，报告医生后不记录,忽视非医嘱性的记录：告知、安全教育、护理措施、液体滴速、吸痰等。,记录主观判断病情平稳、生命体征平稳、一般情况好,观察记录的文字描述不确切,未及时记录病人的检验等阳性结果,只记录本专科的内容，不记录其它专科的情况,记录度量不准确瞳孔大小、压疮大小,记录与医生记录不一致,证据：证明护理行为没有过失,什么是客观、主观？,11/29/2024,97,护理记录重点反应 病情观察,做到四必须：,一、必须掌握重点观察病人危重、大,手术后、老年、小儿，不舒适反复找医生的病人,二、当病人有主诉、有体征或有症状时必须测量,生命征,三、如测量生命征异常或与原来数据有变化者，,立即复测，报告医生并记录,四、注意观察处理后效果，复测生命征。,应根据病情变化及时记录！,11/29/2024,98,养成科学地、客观地记录习惯,瞳孔大小：瞳孔对比尺,褥疮面积：用尺子量,痛疼程度：按010分级,阴道流血：无，少于月经量，同月经量，大于月经量,非医嘱性的护理记录：告知内容，健康教育，护理措施，液体滴速，翻身，吸痰等,11/29/2024,99,护理安全文化建设,提升护士“诚信和责任”,提升护士内在品质自律、忠于职守、,奉献,强化安全意识,法律意识,举证,意识,自我保护 责任意识,风险防范 防患未然,11/29/2024,100,共同面对问题或不安全苗头,分析原因：当事人的责任、技术、态度、系统缺陷、,制度不严、程序、流程、护理质量管理,体系的缺陷管理者的管理因素,制定管理对策：,管理者,、护士、制度,管理方法、设计护理流程,不惩罚！不责怪！鼓励科室上报缺陷。,目的：取得科室护士信任，有问题上报！,11/29/2024,101,法律提示、安全提示,违法：,不巡视病房,不及时记录,不认真查对,不履行职责,不落实常规,不遵守制度,11/29/2024,102,按风险管理流程实施管理！,识别分析护理风险,制定风险管理计划,健全风险管理机制,实施风险管理措施-制定预案,监控风险管理有效性和可行性,持续质量改进,11/29/2024,103,过失,过于自信的过失,医务人员已经预见到自己的行为可能造成不良后果，但是,轻信能够避免,，以致发生了这种后果的心理态度,疏忽大意的过失,医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为,疏忽大意,而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度,11/29/2024,104,牢固树立：,执行法规、规章、常规就是在执法，就是履行法律职责,11/29/2024,105,依法执业,法律法规和规章制度是我们行为的准则,在法律法规规定的范围和方式进行医疗护理活动,在规章制度的约束下开展护理工作，病人的安全才有保证,11/29/2024,106,关爱生命,从我们做起,11/29/2024,107,谢谢大家,11/29/2024,108,护理工作中的法律问题,解放军总医院,张黎明,11/29/2024,109,医院工作的特点,各类急诊危重病人多,医疗设备多样复杂，管理难度大,各类基础和专科护理技术广泛应用,各个学科和科室间需要配合工作,对护理人员要求高、任务重,护理人员工作压力大,工作中存在着各种风险因素,11/29/2024,110,第一部分,学习法律依法执业,11/29/2024,111,依法执业,护理人员依法执业是每个护理人员必须遵守的职业道德,医疗机构及其医务人员在医疗护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章、和诊疗护理规范、技术操作常规、恪守医疗护理服务职业道德,11/29/2024,112,医疗护理工作中所涉及的法律法规,宪法：21条、45条,医疗卫生法律：（人大颁布）,食品卫生法 药品管理法,卫生检疫法 传染病防治法,献血法 职业病防治法,执业医师法,母婴保健法,11/29/2024,113,行政法规 （国务院制定）,护士条例,医疗机构管理条例,血液制品管理条例,母婴保健法实施办法,传染病防治法实施办法,11/29/2024,114,部门规章 （卫生部和有关部委制定的,）,医院工作条例,医院工作制度,医院工作人员职责,中华人民共和国护士管理办法,（护士条例颁布后已废除）,11/29/2024,115,关于诊疗护理规范和技术操作常规,分为两种,广义由卫生行政部门和全国性的行业学会制定的标准、规程、规范和制度的总称。,狭义指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗护理活动时应遵循的工作方法和步骤，一般涵盖了临床医学的二、三级专业学科的工作范围。,11/29/2024,116,第二部分,医疗护理的行业特点,11/29/2024,117,医疗护理的行业特点,1WTO行业分类:属于专业服务 2004年7月1日，国家规定属于消费者权益保护法保护范围，可受理消费者投诉，按消法处理。,11/29/2024,118,医疗护理的行业特点,2高技术行业: 临床医疗护理技术复杂和多样性。,3. 高风险行业：疾病种类多，情况复杂、患者情况不同、医院和医护人员水平差异较大。,11/29/2024,119,医疗护理的行业特点,4医患双方护患双方所掌握的信息的绝对不对称。患者的选择完全依赖医护人员。,5服务评价的尺度和标准不同,11/29/2024,120,重新认识医院安全问题,卫生保健干预措施的目的是使病人受益，但是它们也可能造成危害。构成现代卫生保健提供系统的医疗步骤、技术和人际关系这一复杂的综合体系能够产生大量益处。它也不可避免地产生不良事件的风险，这种情况经常发生。,WHO秘书处的报告,11/29/2024,121,护士工作特点：连续、动态、直接、具体,美国1999年相关调查表明：医疗纠纷,医生占38%、 药师占11%、,护士占38%，但是90%的医疗纠纷属于,无医疗过失纠纷,在其他人员发生的30%50%的差错事,故中，其中2%源于护士。,重新认识医院安全问题,11/29/2024,122,卫生保健中的不良事件的报告,1991年哈佛医疗事件实践研究出版,4%的病人在医院遭到某种类型的危害；,77%的不良事件导致短期的残疾，,14%的事故导致死亡。,欧洲医院质量保健工作组的医院在2000年估计，欧洲医院每10个病人中就有1人遭受与其保健有关的可预防的危害或不良事件。,重新认识医院安全问题,11/29/2024,123,医疗保健过程中的不安全因素,药物的危害,医疗器械产生的危害,人为的事故,系统运转中的故障,以上可能因操作、产品、程序或系统的问题而产生不良事件。,重新认识医院安全问题,11/29/2024,124,保证病人安全是基本准则,是质量管理的关键,包括环境安全和风险管理,包括感染控制、安全用药,包括设备安全、安全的临床操作,安全的医疗护理环境,需要全系统范围作出综合努力,重新认识医院安全问题,11/29/2024,125,第三部分,临床常见的法律问题,11/29/2024,126,护理工作中常见的法律问题,（1）,1在护理工作中超越护理人员的职责权限,2在护理工作中无视患者的权益和侵犯患者的权益,3在护理工作中未履行咨询和解释告知义务,11/29/2024,127,护理情境一：,分 娩 录 象,电视台要拍摄一部计划生育电视片，医院未经产妇同意，拍摄了产妇分娩的全过程，产妇的丈夫知道后，要求把录象带抹掉，出版社和电视台不同意，产妇的丈夫告医院侵犯产妇的隐私权和婴儿的肖像权，要求经济赔偿。,11/29/2024,128,讨论一：,产妇的丈夫起诉理由能否成立？,护理人员在临床中如何保护病人的隐私？,在护理工作中如何尊重病人？,11/29/2024,129,护理工作中常见的法律问题,（2）,4在护理工作中应该作为时而不作为的情况,5违反医学伦理学的原则,6违反有关法律和法规的情形,11/29/2024,130,护理情境二：,观 察 病 情,某医院护士值夜班，例行工作都已完成，病人都已安静入睡，护士在护士站双肘伏案，闭眼休息（并未入睡）。有一患儿父亲发现小儿病情变化，急忙来到护士站对护士说：“您快看看我家孩子怎么了。”护士站起随之来到病房，见患儿病情变化，马上找来值班医生共同抢救 。,11/29/2024,131,护理情境二：,观 察 病 情,但患儿未能抢救过来，患儿父亲指责护士上班打瞌睡，工作失职。护士辩解说，我并没有睡着，家属一来我就站起来马上过去看了，没有耽误抢救时间。家属指责护士的理由是：病情变化应该是由护士发现的，可护士并没及时巡视，是由家属自己发现的。,11/29/2024,132,讨论二,患儿家属起诉理由是否合理？,护士的辩解是否有理？,此事提示我们临床工作中应注意,哪些方面？,11/29/2024,133,护理工作中常见的法律问题,（3）,7违反有关各项医疗护理的规章制度,8违反有关具体的护理技术操作规程,9工作中粗疏不负责任,11/29/2024,134,护理情境三：,婴 儿 喂 水,一妇产科值班助产士带领护校实习生值小夜班。实习护士准备给婴儿配葡萄糖水。助产士让她从壁橱中拿葡萄糖。实习护士从壁橱最低层取出3瓶粉剂，并拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，便说：“是”。实习护士便将此粉剂配成糖水喂了3名婴儿。,11/29/2024,135,护理情境三：,婴 儿 喂 水,次日凌晨，3名婴儿先后出现呼吸衰竭，虽经积极抢救，仍相继死亡。经查婴儿死于亚硝酸钠中毒，原因是实习护士误将亚硝酸钠当成葡萄糖给婴儿配制，助产士认为亚硝酸钠溶液已在此橱中存放十几年，未出现过问题，实习学生也不需配此溶液而未向实习护士说明3瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，也未加锁。,11/29/2024,136,讨论三,在此事件中，带教老师及学生各应承担什么责任？,要避免类似事件的发生，还应加强哪方面工作？,11/29/2024,137,护理工作中常见的法律问题（4）,10未获得护士工作资质或未经培训,11管理体系控制不力和管理中的漏洞,12管理人员法律意识淡漠,11/29/2024,138,护理情境四:,值 夜 班,某医院某病区护士值夜班时，一位重病人（甲）发生病情变化，当家属找到护士时，护士正在抢救另一位重危病人（乙）。甲病人病故后，家属对医院服务不满意，将医院告上法庭，理由是当病区有多个危重病人时，医院仅安排一位护士值班，以致不能及时抢救病人，导致病人死亡。医院的回答是该患者属于疾病晚期临终阶段，即使抢救及时也不能挽救患者生命,。,11/29/2024,139,讨论四,甲病人家属起诉理由是否能够成立？,患者死亡问题上应查找哪些原因？,如果要医院举证的话，将如何提供 证据？,护理工作有没有问题？,医院管理工作有没有问题？,11/29/2024,140,护理情境五：,说 话,某一患者在医院行肝脏移植手术，手术过程顺利，患者生命体征平稳，患者清醒地躺在床上，听到有两个护士在议论他的手术，一护士对另一护士小声说：“做这种手术，真是劳民伤财，到头来是人财两空。”患者听后，情绪低落，晚上病情发生变化，经抢救后病情才稳定。,11/29/2024,141,讨论：,在此过程中，护理人员应吸取什么教训？,发生了这样的情况后，护士如何与患者做好沟通？,护理人员应如何跟病人介绍疾病治疗情况？,11/29/2024,142,护理记录中存在问题,记录不及时,入院后未及时评估、记录患者情况,抢救后未及时补记抢救患者情况,交接班情况未及时记录,执行医嘱后未及时记录,联系、通知有关事项后未及时记录,手术、转科前后交接病人情况未及时记录,11/29/2024,143,护理记录中存在问题,记录含糊、不详细,记录内容不具体，如时间、地点和内容。,描述不准确，如一般情况好、管道通畅。,11/29/2024,144,护理记录中存在问题,危重、抢救病人没有护理计划,护士长、责任组长应主动组织安排有关护理人员制订护理计划。,护理计划不受病危、病重医嘱限制，应根据病人病情及护理评估情况及时制订。,有病危、病重医嘱必须有护理计划,无病危、病重医嘱，病情危重、抢救患者根据护理评估都应有护理计划。,11/29/2024,145,护理记录中存在问题,护理记录不全面,该记录的未记录：做过的护理未记录，尤其是基础护理；观察到的情况未记录；病人及家属提出的意见及建议。,有记录的不全面：记录治疗多，记录护理少，如晨、晚间护理、口腔护理、吸痰、会阴冲洗等。,11/29/2024,146,问题举例 一,一位两岁半患儿到医院看病时，护士将一支体温表放到患儿口腔中测体温，事后患儿家长告医院，说患儿咬碎了体温计后，出现口腔黏膜充血、糜烂、不能吃饭，并造成汞中毒，要求医院承担医疗费、误工费、交通费及精神损失费。,11/29/2024,147,被告护士辩称，体温计是患儿不小心从嘴里掉到地上摔碎的，当时和家长一起检查了患儿口腔，未发现口腔内有任何异物，家属当时并未提出疑议，另外，体温计内汞含量低于1mg，即使吞服了也不会汞中毒，因此不同意赔偿。,11/29/2024,148,讨论：,患儿家长提出的要求是否合理？,护士在此病儿的护理中有无不当之处？,在护理工作中，如何保留和提供有效的护理证据？,11/29/2024,149,问题举例二,某护理学员病房实习过程中，跟随护士教员值班，有一位患者来问学员说：“我是慢性肾病病人，今天尿量很少，只有200ml，现在全身浮肿严重。平时尿少了医生就给我用速尿了，今天医生不在，你给我一片速尿药片吃好吗？”,11/29/2024,150,实习学员当即从药柜取出一片速尿20mg给了患者，并且在临时医嘱记录单上做了补记和签名,。,11/29/2024,151,讨论：,在这个病人和实习护士的接触过程中，实习学员有无处理不当之处？,实习护士的责权限有哪些？如何界定？,在这个事情中，护理管理人员应注意什么问题？,11/29/2024,152,问题举例三,一患者餐后腹痛急诊来院，医生接诊后初诊为急性胰腺炎，认为需要插胃管，进行胃肠减压。患者认为插管很难受，拒绝接受插管，只同意输液治疗。,11/29/2024,153,护士在病人护理记录中记录了输入液量和药物的情况及执行时间，因未插管没有记录关于胃管的情况，患者病情加重后，家属指责医生护士治疗护理不积极，处置不得当。,11/29/2024,154,讨论：,面对此指责，护士应做好哪些工作？,如果医生护士要证明治疗护理及时措施无误，可提供什么样的证据？,在记好各项护理记录时，哪些是要记录的关键问题？,11/29/2024,155,问题举例四,一位老年妇女因心脏病入院已一周，实习护士每日负责测体温并记录体温单，老妇自诉便秘排便困难，可体温单上每日都有一次排便记录，患者在一次排便时突然死亡，家属控告医生未及时处理便秘问题而导致病人死亡，医生说体温单记录病人每日有大便所以不用处理，家属说病人已经一周未排便，医生护士应负有责任。,11/29/2024,156,讨论：,这件事情反映出了什么问题？,此病人死亡应由谁负责？,出现此类事件医院应如何应对？,11/29/2024,157,问题举例五,护士给一位急性心肌梗死患者吸氧 8L/min，下一班护士接班时没有交接和记录，患者突然死亡后，家属控告护士未给患者吸氧而导致病人死亡，护士应负有责任。,11/29/2024,158,讨论：,这件事情反映出了什么问题？,护士交接班应交接哪些内容？,护理交接班记录重点是哪些？,11/29/2024,159,问题举例六,护士护理一位大面积烧伤患者，患者当天的两次排尿共200ml，护理记录中均未记录情况，家属投诉医院，患者12小时无尿未给及时处理， 要医院承担未及时救治的责任。,11/29/2024,160,讨论：,抢救时记录重点是否只记录患者生命体征？,对不好记录出入量的患者应如何记录患者的出入量情况？,11/29/2024,161,问题举例七,护士做过敏试验，病人说我刚刚停了治疗，不要做了。护士在临时医嘱上写了试验阴性并签了名，输液后病人当晚寒战发热，医生追问病人，发现未做皮试，后采取了紧急处理才使病人病情平稳。,11/29/2024,162,讨论：,护士的做法有无问题？,过敏试验的结果能不能那样写？,病人不同意做过敏试验时怎么办？,11/29/2024,163,客观病情告知记录问题,护理记录完整与护士行为免责问题,护理人员的职责范围的确定,护理人员的权限界定,护理人员有无书写记录的资质,与护理记录有关的问题,11/29/2024,164,第四部分,加强管理控制风险,11/29/2024,165,国外医疗护理法律问题的处理方式,日本将医疗纠纷统称为医疗事故,英国只承认有过失的医患纠纷是医疗纠纷,美国把凡是具有赔偿可能的医疗事件称为医疗事故。（分为三等）,11/29/2024,166,国内医疗护理法律问题的处理,1987年6月29日国务院颁布医疗事故处理办法，构成医疗事故的要件是,必须要有违法行为,必须要有严重不良后果发生,两者必须有因果关系,责任主体必须是医务人员,必须有主观过失,11/29/2024,167,国内医疗护理法律问题的处理,2002年9月1日开始执行卫生部和国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）,实施医疗事故举证责任倒置,11/29/2024,168,不属于医疗事故的几种情况,医疗差错（有过失，无后果）,医疗意外（难以预料和防范的不良后果）,难以避免的并发症,病员及其家属不配合诊疗护理,医疗过程中的破坏事件,11/29/2024,169,加强管理控制风险,识别风险因素加强管理,研究管理政策；管理体系；工作程序,工作方式；人员培训；设备管理等,评估风险因素、以鉴别分析、应对,风险。,11/29/2024,170,加强管理控制风险,提高员工的责任和风险意识,确保护理服务安全,确保工作环境安全,确保运行系统安全,确保保障病人安全,11/29/2024,171,加强医疗护理安全要注意,1 预防不良事件的发生；,2 对不良事件不加掩盖；,3 当发生时减少它们的影响。,4 从失败中吸取教训的能力。,加强管理控制风险,11/29/2024,172,如何防范护理工作中的纠纷,1认真谨慎，防止事故差错,2参与医务人员职业保险3与患者进行有效的沟通，,4. 化解矛盾和纠纷,加强管理控制风险,11/29/2024,173,谢谢观赏！,2020/11/5,174,