周围神经系统疾病专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围神经病,（Peripheral Neuropathy）,遵义医学院从属第一医院神经内科徐 平,周围神经系统疾病,第1页,周围神经疾病,概述,三叉神经痛,特发性面神经炎,格林巴利综合征,周围神经系统疾病,第2页,周围神经疾病概述,解剖及生理,周围神经系统是指位于脊髓和脑干软膜外全部神经结构，包含,感觉传入神经根,运动传出神经根,神经束膜和神经外膜都有血神经屏障,有髓神经纤维节段性结构为郎飞节起保护轴索及绝缘作用,周围神经系统疾病,第3页,1 嗅,2 视 不属周围神经系统,3 动眼,4 滑车 中脑,5 三叉,6 外展,7 面 桥脑,8 位听,9 舌咽,10 迷走,11 副 延髓,12 舌下,12对脑神经,周围神经疾病概述,周围神经系统疾病,第4页,脊髓自上而下分出,31对脊神经,：,颈段 8对,胸段 12对,腰段 5对,骶段 5对,尾神经 1对,周围神经疾病概述,周围神经系统疾病,第5页,周围神经疾病概述,病因,特发性：,本身免疫性疾病,营养及代谢性：,酒中毒、糖尿病、维生素缺乏。,药品及中毒：,氯霉素、乙胺丁醇、苯妥英钠等,传染性及肉芽肿性：,麻风、艾滋病、白喉等,血管炎性：,类风湿、SLE、硬皮病等,肿瘤性及副蛋白血症性：,淋巴瘤、副肿瘤综合症,遗传性：,特发性及家族性、代谢性,嵌压性：,腕管综合症、间盘突出症,周围神经系统疾病,第6页,周围神经疾病概述,发病机制,病变使远端轴突不能得到由神经元胞体提供营养致轴突髓鞘变性即,正向运输,障碍,逆向运输,障碍造成轴索再生障碍。,周围神经系统疾病,第7页,周围神经疾病概述,病理特点,华勒变性：,远端轴突髓鞘变性向近端发展,轴突变性：,远端轴突不能得到营养致轴突,髓鞘变性向近端发展,神经元变性：,神经元胞体变性继发轴突髓,鞘破坏,节段性脱髓鞘：,髓鞘破坏而轴突完整,周围神经系统疾病,第8页,Pathological Processes,Wallerian degeneration,Axonal degeneration,Neuronal degeneration,Segmental demyelination,周围神经系统疾病,第9页,周围神经疾病概述,症状学,感觉障碍：,感觉缺失、感觉异常、疼痛,运动障碍：,刺激性症状：,肌束震颤,、肌痉挛、痛性痉挛,破坏性症状：肌力减退或丧失、,肌萎缩,腱反射改变：,减弱或消失、,自主神经症状：,无汗竖毛障碍、直立性低血压,其它：,周围神经增大、手足脊柱畸形、肌肉营养障碍可出现褥疮、溃疡,周围神经系统疾病,第10页,周围神经疾病概述,辅助检验,神经传导速度和肌电图,可发觉亚临床型神经病,可帮助病变定位,可判别轴突变性及脱髓鞘性神经病,可判别运动神经病和肌病所致肌萎缩,周围神经系统疾病,第11页,三叉神经痛Trigeminal Neuralgia,周围神经系统疾病,第12页,三叉神经痛,病因及病理,病因不清,神经纤维脱髓鞘,异常血管团压迫,周围神经系统疾病,第13页,三叉神经痛,临床表现,中老年人多发，女略多于男,疼痛限于三叉神经分布区内,以,第二、三支,最多见，多为单侧,间歇期完全正常,发作时为电击样、针刺样、刀割样或撕裂样,轻触诱发：扳击点,严重者出现痛性抽搐,病程可呈周期性,神经系统检验无阳性体征,周围神经系统疾病,第14页,三叉神经痛,诊疗及判别诊疗,继发性三叉神经痛,牙痛,舌咽神经痛,蝶腭神经痛：分布于鼻根后方，同侧眼眶,鼻窦炎,非经典面痛：抑郁症、疑病、精神障碍,颞颌关节病,周围神经系统疾病,第15页,三叉神经痛,治疗,抗痫药品：卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定,氯苯氨丁酸,大剂量维生素B12,哌咪清：疗效优于卡马西平,封闭疗法：无水酒精、甘油,经皮半月神经节射频电凝疗法,手术治疗：神经根部分切断术、微血管减压,周围神经系统疾病,第16页,特发性面神经麻痹Idiopathic Facial Palsy(Bells palsy),周围神经系统疾病,第17页,病因及病理,还未完全说明，可有一些激发原因,受冷、病毒感染和自主神经不稳,神经营养血管收缩而毛细血管扩张组织水肿压迫面神经面神经水肿和脱髓鞘，严重者有轴突变性,周围神经系统疾病,第18页,临床表现,任何年纪均可发病，男多于女,急性起病,病初可有麻痹侧耳后乳突区、耳内疼痛,一侧表情肌完全性瘫痪，偶见双侧,鼓索支以上：同侧舌前23味觉丧失,镫骨肌以上：加上听觉过敏,膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退、外耳道疱疹Hunt综合征,周围神经系统疾病,第19页,周围神经系统疾病,第20页,周围神经系统疾病,第21页,周围神经系统疾病,第22页,不良预后,发病时伴有乳突痛、老年人、糖尿病、高血压、心梗病人,病后10天面神经出现失神经，恢复时间延长，平均需要3个月。,周围神经系统疾病,第23页,诊疗及判别,诊疗：依据急性起病周围性面瘫即,可诊疗。,判别：1 格林-巴利综合征,2 各种耳源性面神经麻痹,3 颅后窝肿瘤或脑膜炎,引发周围性面瘫,周围神经系统疾病,第24页,治 疗,标准：改进局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功效恢复。,皮质类固醇激素,维生素B族,氯苯氨丁酸,理疗,康复,手术,周围神经系统疾病,第25页,面瘫后遗症,面肌挛缩及抽搐 患侧睑裂变小，鼻唇沟变深，挛缩面肌主动运动时收缩运动不良，并有阵发性抽搐。,面肌联合运动 瞬目时口唇颤动，露齿时不自主闭眼，闭眼时额肌收缩。,味觉泪反射 进食咀嚼时，病侧眼泪流下，颞部皮肤潮红、发烧、汗液分泌。,周围神经系统疾病,第26页,Guillain-Barre syndrome (GBS/AIDP),周围神经系统疾病,第27页,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDP）,流行病学,病因和发病机理,临床表现,辅助检验诊疗及判别诊疗,治疗,预后,周围神经系统疾病,第28页,GBS概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDP)又称格林-巴利综合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)，是以周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞炎性反应为病理特点本身免疫病。,周围神经系统疾病,第29页,GBS流行病学,GBS年发病率为0.61.9/10万,男性略高于女性,各年纪组均可发病，发病年纪以儿童和青壮年多见,国外多无显著季节倾向，但我国GBS发病似有地域和季节流行趋势，,周围神经系统疾病,第30页,GBS,病因及,发病机制,病因还未明确，可能是一个,免疫介导疾病,1,感染 空肠弯曲菌(CJ),巨细胞病毒(CMV),EB病毒,肺炎支原体,乙型肝炎病毒(HBV),人类免疫缺点病毒(HIV),2 免疫 分子模拟(molecular mimicry),周围神经髓鞘抗原(如P,2,),EAN,当前认为GBS可能是各种原因引发迟发性过敏性本身免疫性疾病,周围神经系统疾病,第31页,周围神经,节段性脱髓鞘,及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞炎症反应,。,GBS,病理,周围神经系统疾病,第32页,GBS临床表现,病前14周,有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。,多为急性或亚急性起病,，于数日至2周到达高峰；,首发症状,出现四肢完全性对称性弛缓性瘫痪及呼吸肌麻痹,如对称性肢体无力1014天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为,Landry上升性麻痹。,周围神经系统疾病,第33页,GBS临床表现,感觉异常,如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，,可先于瘫痪或与之同时出现；,感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，,震动觉和关节运动觉障碍更少见，约30%,周围神经系统疾病,第34页,GBS临床表现,脑神经麻痹,表现双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见,自主神经症状,常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。,全部类型GBS均为单相病程,(monophase course)，多于发病4周时肌力开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发-缓解。,周围神经系统疾病,第35页,GBS临床表现,GBS临床分型,经典格林-巴利综合征：,即AIDP。,急性运动轴索型神经病(AMAN)：,为纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累,急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)：,发病与AMAN相同，病情常较其严重，预后差。,Fisher综合征：,被认为是GBS变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。,不能分类GBS：,包含“全自主神经功效不全”和复发型GBS等变异型。,周围神经系统疾病,第36页,GBS辅助检验,脑脊液蛋白细胞分离，,病后第3周改变最显著,心电图异常,，以窦性心动过速和T波改变最常见。,神经传导速度(NCV)和EMG检验,早期可能仅有F波或H反射延迟或消失,脱髓鞘特征是NCV减慢、远端潜伏期延长,轴索损害以远端波幅减低或不能引出为特征,NCV减慢在疾病早期出现，应做多根神经检验,腓肠神经活检,发觉脱髓鞘及炎性细胞浸润,周围神经系统疾病,第37页,GBS诊疗,病前感染史,急性或亚急性起病,四肢对称性弛缓性瘫,可有感觉异常、末梢型感觉障碍,脑神经受累,常有CSF蛋白细胞分离,早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变,周围神经系统疾病,第38页,GBS判别诊疗,低钾型周期性瘫痪,：,发病特点及病史不一样,无感觉障碍及神经根刺激、呼吸肌瘫痪、尿便障碍,血钾改变，脑脊液正常,脊髓灰质炎：,发烧起病、病变累及一侧下肢,急性全身型重症肌无力：,起病慢、无感觉障碍，症状波动性，疲劳试验,周围神经系统疾病,第39页,GBS治疗,辅助呼吸,肺活量降低至2025ml/kg体重以下,动脉氧分压低于70mmHg，应及早使用呼吸器,先行气管内插管，1天以上无好转，行气管切开,对症治疗,重症监护,高血压可用小剂量受体阻断剂,低血压可补充胶体液或调整患者体位治疗,预防并发症,预防褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染等，控制焦虑、抑郁、疼痛,周围神经系统疾病,第40页,GBS治疗,血浆交换,（plasma exchange,PE）,：,可去除血浆中致病因子如抗体成份，每次交换血浆量按40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算，血容量复原主要靠5%白蛋白临床试验表明，接收PE病人取得良好疗效；轻度、中度和重度病人每七天应分别做2次、4次和6次PE。,周围神经系统疾病,第41页,GBS治疗,静脉注射免疫球蛋白,(intravenous immunoglobulin,IVIG),应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人为IVIG 0.4g/(kgd)，连用5天,禁忌症是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者，因Ig制剂中含有少许IgA，先天性IgA缺乏患者使用后可造成IgA致敏，再次应用可发生过敏反应,PE和IVIG是AIDP一线治疗,周围神经系统疾病,第42页,GBS治疗,皮质类固醇,尚存争议,Hughes等自20世纪80年代初至今临床研究认为，不论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。国外一项大剂量甲基强松龙试验，242例AIDP患者于发病15天内随机用甲基强松龙500mg或抚慰剂静脉滴注，每日1次，连用5天，功效改进并无显著差异。,康复治疗,可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。,周围神经系统疾病,第43页,GBS并发症,坠积性肺炎,褥疮,下肢深部静脉血栓、肺栓塞,肢体挛缩、畸形,吞咽麻痹,尿潴留,疼痛,焦虑及抑郁,周围神经系统疾病,第44页,