病史采集及常见症状课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,职业医师考试,第一站,病史采集与病例分析,病史采集,题目：简要病史,问诊内容：,一、现病史,（一）根据主诉及相关鉴别问诊,（,8,分）,1,、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳,累、饮食、药物、外伤、情绪和,精神刺激等。,2,、主要症状的特点：主要症状出现的部,位、性质和程度、发作的次数、,缓急、持续时间、缓解或加剧的,因素等。,病史采集,问诊内容：,一、现病史,（一）根据主诉及相关鉴别问诊,（,8,）,3,、伴随症状：在主要症状的基础上同时出,现一系列的其它症状即为伴随症状,。与鉴别诊断有关的主要阳性症状,和阴性症状。,4,、一般情况：病人患病后的精神状况、睡,眠、饮食、大小便及体重改变等。,（二）诊疗经过,（,2,分,),1,、是否到过医院就诊？做过哪些检,查？如血常规、肝肾功能、胃镜,、腹部,B,超检查等。,2,、治疗和用药情况，疗效如何？,二、相关病史,（,3,分）,1,、有无药物过敏史；外伤手术史、急,慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、,冶游史等。,2,、有无与该病相关的其它病史：有无类,似发作史，有无,xx,病史、有无,xx,家族,史，必要时女性病人应询问月经史，,婴幼儿询问喂养史等。,三、问诊技巧,2,分,举 例,简要病史：男性、,34,岁，反复上腹疼,5,年，呕血、黑便,2,天。,问题：你作为住院医师，请围绕以上简,要病史询问现病史及相关病史。,一、现病史,（一）根据主诉及相关鉴别问诊,1,、发病诱因：,有无饮食不当、饮酒、服用,药物如,NSAID,药物和激素和精神刺,激等诱因；,2,、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性,质和程度，是突然发病还是缓慢起,病、疼痛发作持续的时间。有无放,射痛。有无缓解或加剧，其因素是,什么（如饮食、药物等）。,一、现病史,（一）根据主诉及相关鉴别问诊,3,、呕血、黑便的情况：次数、量、颜,色和性状等。,4,、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲,下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏,力、出汗、心悸、口渴、烦躁不,安、晕厥等。,5,、发病以来精神状况、睡眠、饮食、,大小便及体重变化等。,一、现病史,（一）根据主诉及相关鉴别询问,（二）诊疗经过：,1,、是否到过医院就诊？做过哪些检,查？如血常规、肝肾功能、胃,镜、腹部,B,超检查等。,2,、治疗和用药情况：是否使用过制,酸药、止痛药、止血药等，疗效,如何？,二、相关病史,1,、药物过敏史；,2,、与该病相关的其它病史：,既往有无类似发作史、有无溃疡病,史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及,胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；,有无胃癌等家族史。,病例分析,答题内容：,一、诊断与诊断依据,初步诊断：,主诊断：,1,、要求全名诊断。包括病因，病,理解剖，病理生理和并发症的,诊断。疾病的分期与分型。,2,、主诊断的疾病不超出大纲所要,求的疾病。,副诊断：,写出简要的诊断依据。,病例分析,答题内容：,一、诊断与诊断依据,诊断依据,:,1,、性别、年龄，起病情况，病程长短，特,殊病史；,2,、症状；,3,、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；,4,、实验室及器械检查结果。,答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。,病例分析,答题内容：,二、鉴别诊断,只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。,病例分析,答题内容：,三、进一步检查,1,、确立主诊断的检查项目,2,、排除鉴别诊断的检查项目,3,、为了解病情发展程度而需进行的检查,4,、为疾病的分型需进行的检查,5,、某些动态观察的,检查,项目,6,、提供治疗依据的检查项目,病例分析,答题内容：,四、治疗原则,1,、治疗原则 要重点写明治疗原则，,而且要主次分明,2,、具体措施 不要太笼统，应写药物,名称，必要时写出用法。,病例分析,病例摘要,患者男性、,40,岁，持续上腹疼痛,3,小时。,患者于,3,小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐,2,次，量少，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大小便正常。既往患“高脂血症”,2,年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。,病例摘要,查体：,T 37.0,，,P 90,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 125/85mmHg,，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，,Murphy,征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，,3,次,/,分，双下肢不肿。,病例摘要,血常规：,WBC 12.6109/L,，中性粒细胞,78%,，,HGB 142g/L,，,HCT40%,。,血淀粉酶,:201IU/L,；,尿淀粉酶,:980IU/L,；,心电图正常，,腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，,未见液气平。,答题要点：,一、诊断与诊断依据,初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型）,诊断依据,:,1,、患者中年男性，既往患高脂血症，急性,起病；,2,、饮酒后出现持续性上腹痛，向腰背部放,射，伴恶心呕吐，呕吐,2,次，量少，为胃,内容物，呕吐后不缓解；,3,、查体：上中腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音,弱；,4,、,WBC 12.6109/L,，中性粒细胞,78%,，血淀,粉酶升高。,答题要点：,二、鉴别诊断,1,、消化性溃疡,2,、胆石症、胆囊炎,3,、急性肠梗阻,4,、急性心肌梗死,三、进一步检查,1,、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶,2,、肝肾功能、血电解质（,Ca,2+,）、血糖、,血气分析,3,、胰腺,B,超或,CT,答题要点：,四、治疗原则,1,、监测生命体征、维持水、电解质平衡,2,、抑制或减少胰腺分泌,（,1,）禁食和胃肠减压,（,2,）药物 抗胆碱能药物 制酸剂,5FU,生长抑素,3,、镇痛解痉 杜冷丁、阿托品,4,、抗酶治疗 加贝脂,5,、预防和控制感染,作 业 题,简要病史：,1,、女性、,13,岁，腰痛伴低热、盗汗,6,个月。,2,、男性、,28,岁，反复咳嗽、咳痰,5,年，咯血,1,天。,3,、男性、,62,岁，乏力、腹胀,1,年，呕血、黑便,3,小时。,4,、女性、,31,岁，发热、腹痛、脓血便,3,天。,5,、女性、,24,岁，消瘦伴多食、心悸,2,个月。,6,、男性、,64,岁，发作性胸痛伴心悸,2,年，加重,1,小时。,问题：,你作为住院医师，请围绕以上简要病史询,问现病史及相关病史。,