乳腺癌放疗靶区勾画

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,CRTOG,Click to edit Master title style,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,5/10/2018,#,Click to edit Master title style,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,5/10/2018,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,5/10/2018,#,乳腺癌放疗靶区勾画,乳腺癌放疗靶区勾画,第1页,保乳术后放疗,(LN+),乳腺癌放疗靶区勾画,第2页,保乳术后放疗,(LN,),to,those,for,mastectomy,乳腺癌放疗靶区勾画,第3页,EBCTCG:,Lancet,378:1707,乳腺癌放疗靶区勾画,第4页,根治术后放疗,LANCET,乳腺癌放疗靶区勾画,第5页,乳腺癌放疗靶区勾画,第6页,乳腺癌放疗靶区勾画,第7页,21,基因评分对于,NSABP,B-14,and,B-20,LN,阴性患者局部区域复发价值,Prognostic,Predictive,Mamounas,E,P,et,al.,JCO,;28:1677-1683,by,American,Society,of,Clinical,Oncology,乳腺癌放疗靶区勾画,第8页,Mamounas,E,P,et,al.,J,Clin,Oncol30,(suppl,27;,abstr,1),21,基因评分对于,NSABP,B-28,LN,阳性患者局部区域复发价值,乳腺癌放疗靶区勾画,第9页,18,基因评分,7,Cell,cycle,and,proliferation:,(DDX39,BUB1B,STIL,TPX2,CCNB1),Sustained,proliferation:,Oncogenic,process,(BLM,TCF3,PIM1,RCHY1,PTI1),Tumor-promoting,inflammation,and,avoiding,immune,destruction:,(CCR1,NFATC2IP),Cell-cell,interaction,and,EMT:,(TRPV6,OBSL1,MMP15),Resistance,to,apoptosis,(C16ORF7,DTX2,(Notch),Altered,metabolism:,(ENSA),乳腺癌放疗靶区勾画,第10页,18,基因评分比,34,基因深入改进,5,from,Affymetrix,U95,to,U133,Plus,2.0,array,P=0.008,34-Gene,Panel,JCO,;,24:,4594-4602,18-Gene,Classifier,EBioMedicine,;,5:,74-81,乳腺癌放疗靶区勾画,第11页,NCCN,V2,乳腺癌放疗靶区勾画,第12页,NCCN,V2,乳腺癌放疗靶区勾画,第13页,放疗标准,个体化放疗计划和实施，基于,CT,治疗计划勾画靶区和有风险邻近器官体积。,乳腺癌放疗靶区勾画,第14页,胸壁放疗：靶区为同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时引流部位。应尤其考虑使用,BOLUS,以确保皮肤受到充分剂量。,乳腺癌放疗靶区勾画,第15页,区域淋巴结照射：,靶区勾画最好利用,CT,确定。,进行区域淋巴结照射时，应认真考虑内乳淋巴结放疗。,内乳淋巴结放疗应使用,CT,治疗计划以评定心脏和肺剂量。,乳腺癌放疗靶区勾画,第16页,RTOG,勾画方法,乳腺癌放疗靶区勾画,第17页,采取造影剂增强,CT,扫描,靶区勾画采取,CT/MRI,融合技术,扫描范围：上至颈部环状软骨，下至乳腺下界,5cm,，包含全部肺组织；层厚,3mm,患者仰卧位，双手上举曲肘超出头部，体模或乳腺托架固定,定位扫描要求,乳腺癌放疗靶区勾画,第18页,靶区勾画总体标准,乳腺CTV：,参考CT上临床乳房范围,包含CT上显著乳腺腺体,包含对于解剖边界共识（见表）,包含乳房肿瘤切除术后CTV,乳房肿瘤切除术后GTV：包含血肿区及手术银夹,乳腺癌放疗靶区勾画,第19页,靶区勾画总体标准,胸壁CTV：,在CT参考临床胸壁范围,包含对于解剖边界共识,包含术后瘢痕（对于瘢痕超出经典胸壁边界少数病例可能不适用）,乳腺癌放疗靶区勾画,第20页,靶区勾画总体标准,区域淋巴结CTV：,淋巴结靶区勾画将依据详细临床病例而定,包含对于解剖边界共识,腋窝三站淋巴结分界首尾重合,“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结组,乳腺癌放疗靶区勾画,第21页,全乳腺,CTV,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,乳腺,临床边界,+,第二肋骨水平,临床边界+参考对侧乳腺CT图像消失层面,皮肤,排除胸肌、胸壁肌肉及肋骨,临床边界,+,通常腋中线,，,除外背阔肌,肋骨胸骨交界处,乳腺癌放疗靶区勾画,第22页,胸壁,CTV,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,胸壁,锁骨头下缘,临床边界+参考对侧乳腺CT图像消失层面,皮肤,肋骨胸膜接触面（包含胸肌、胸壁、肌肉、肋骨）,临床边界,+,通常腋中线,，,除外背阔肌,肋骨胸骨交界处,乳腺癌放疗靶区勾画,第23页,腋淋巴结第,组,CTV,（黄线所表示）,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,腋血管穿过胸小肌外侧缘,胸大肌肋骨附着处,由胸大肌和背阔肌前缘组成面,肩胛下肌前缘,背阔肌内缘,胸小肌外缘,乳腺癌放疗靶区勾画,第24页,腋淋巴结第,组,CTV,（粉红线）,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,腋血管穿过胸小肌内侧缘,腋血管经过胸小肌外侧缘c,胸小肌,前表面,肋骨和肋间肌,胸小肌,外侧缘,胸小肌,内侧缘,乳腺癌放疗靶区勾画,第25页,腋淋巴结第,组,CTV,（兰线）,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,胸小肌在喙突附着处,腋血管至胸小肌内侧缘,胸大肌后缘,肋骨和肋间肌,胸小肌内侧缘,胸廓入口,乳腺癌放疗靶区勾画,第26页,锁骨上淋巴结,CTV,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,环状软骨下缘,头臂静脉与腋静脉交汇处或锁骨头下缘,胸锁乳突肌,斜角肌前缘,上：胸锁乳突肌外侧缘；下：第一肋与锁骨交界处,除外甲状腺和气管,乳腺癌放疗靶区勾画,第27页,内乳淋巴结,CTV(,绿线,),上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,第,1,肋内上缘,第,4,肋上缘,包含内乳血管,乳腺癌放疗靶区勾画,第28页,ESTRO,靶区勾画共识,乳腺癌放疗靶区勾画,第29页,乳腺癌治疗后复发与照射野关系,A:,无放疗；,B:,局部区域放疗；,C:,切线放疗,乳腺癌放疗靶区勾画,第30页,腋淋巴结第,I,组（,CTVn_L1,）,上：内段：腋静脉之上,5mm,，外段：肱骨头之下,1cm,腋静脉之外,5mm,下：第,4-5,肋水平，需考虑前哨,LN,活检部位。,前：胸大肌和胸小肌,后：上段：胸背血管；下段：背阔肌前缘与肋间肌虚拟连线,内：,level2,胸肌间水平和胸壁,外：上段：胸大肌和三角肌之间虚拟连线，下段：胸大肌和背阔肌之间连线,乳腺癌放疗靶区勾画,第31页,腋淋巴结第,II,组,(CTVn_L2),上：包含腋动脉上缘，即腋静脉之上,5mm,下：胸小肌下缘、腋窝清扫术顶端,前：胸小肌,后：腋静脉之后,5mm,或肋骨、肋间肌,内：胸小肌内缘,外：胸小肌外缘,乳腺癌放疗靶区勾画,第32页,腋淋巴结第,III,组（,CTVn_L3,）,上：锁骨下动脉上缘，即锁骨下静脉上,5mm,下：锁骨下静脉之下,5mm,、腋窝清扫术顶端,前：胸大肌,后：腋静脉之后,5mm,或肋骨、肋间肌,内：锁骨下静脉与颈内静脉交汇处,外：胸小肌内缘,乳腺癌放疗靶区勾画,第33页,锁骨上淋巴结（,CTVn_L4,）,上：锁骨下动脉上缘，即锁骨下静脉之上,5mm,下：包含锁骨下静脉并外扩,5mm,，与,CTVn_IMN,上界相连,前：胸锁乳突肌、锁骨后缘,后：胸膜,内：颈静脉内缘，不扩边；避开甲状腺和颈总动脉,外：包含前斜角肌、,CTVn_L3,内界,乳腺癌放疗靶区勾画,第34页,胸肌间淋巴结,CTVn_interpectoralis,上：包含腋动脉上缘，即腋静脉上,5mm,；下：第二组,LN,下界,前：胸大肌；后：胸小肌,内：胸小肌内缘；外：胸小肌外缘,乳腺癌放疗靶区勾画,第35页,内乳淋巴结,CTVn_IMN,上：,CTVn_L4,（锁骨上,LN,区）下界,下：第,4,肋上缘（个别为第,5,肋上缘）,前：血管区前界,后：胸膜,内：内乳静脉之外,5mm(,上部至第,1,肋间隙水平包含内乳动脉,),外：内乳动脉之外,5mm,乳腺癌放疗靶区勾画,第36页,乳腺（保乳术后）,CTV,上：可触及,/,可见乳腺组织上缘；不超出胸锁关节下缘,下：,CT,上可见乳腺最下缘、结合视诊,前：皮肤表面下方,5mm,后：不包含胸大肌及肋骨、肋间肌,内：乳腺血管、不超出胸骨边缘,外：乳腺外侧皱折，侧胸动脉前方,乳腺癌放疗靶区勾画,第37页,胸壁,CTV,上：参考对侧乳腺，不超出胸锁关节下缘,下：参考对侧乳腺,前：皮肤下,5mm,（,PTV,扩至皮肤）,后：无须包胸大肌、肋骨、肋间肌（,T4,除外）,内：参考对侧乳腺,外：参考对侧乳腺，通常在腋中线之前,乳腺癌放疗靶区勾画,第38页,乳腺癌放疗靶区勾画,第39页,常规照射野区域,乳腺癌放疗靶区勾画,第40页,晚期乳腺癌或复发锁骨上,LN,转移部位,红：,RTOG;,黄：,Atean;,紫：,Madu;,深兰和青色：,Dijkema,Jing H,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.;93:268-76,乳腺癌放疗靶区勾画,第41页,Jing H,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.;93:268-76,乳腺癌放疗靶区勾画,第42页,Jing H,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.;93:268-76,乳腺癌放疗靶区勾画,第43页,我院病例,乳腺癌放疗靶区勾画,第44页,内乳区转移,乳腺癌放疗靶区勾画,第45页,体会,乳腺癌放疗靶区勾画应结合常规放疗经验。,各指南对于靶区，尤其是锁骨上区,CTV,存在一定差异。,缩小范围,CTV,需临床积累病例和随访验证。,比靶区勾画更为主要是确定哪些淋巴结引流区需要照射。,乳腺癌放疗靶区勾画,第46页,谢谢！,乳腺癌放疗靶区勾画,第47页,乳腺癌放疗靶区勾画,第48页,乳腺癌放疗靶区勾画,第49页,