第三版老人健康管理规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年人健康管理服务,一、第三版规范要点,二,、体检表填写常见问题,三、,2017,年省考核,评估要求及问题反馈,主要内容,第三版规范要点,服务对象：辖区内,65,岁及以上,常住居民；,服务内容：每年为老年人提供,1,次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；,服务流程：健康体检、健康评估、健康指导（告知体检结果）；,服务要求：,设备和人员,、,信息系统更新与,质控,、,宣传动员,服务流程,健康体检 健康评估 健康,指导,工作指标,老年人健康管理率,年内接受健康管理人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,100,注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整,健康体检,老年人健康体检,1.,问诊：,症状,、,健康状态自评、生活自理能力,、生活方式、,现存主要健康问题,、治疗及目前,用药,、免疫接种情况,-,健康风险 功能,心理,疾病既往史状况信息,2.,体格检查：,体温、脉搏、呼吸、,双侧血压,身高、体重,腰围,、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；,-,躯体情况信息,3.,辅助检查,6+2,：,血常规、,尿常规,、,空腹血糖,、血脂,4,项、肝功,3,项、肾功,2,项、心电图、,腹部,B,超（肝胆脾胰）,-,器官功能,形态 健康风险信息,4.,健康评价和指导：,告知体检结果,并给予针对性指,导和建议,老年人体检,体检表中不带*的均为必做项目，带*的有,10,项必做：,1.,老年人健康状态自我评估*,2.,老年人生活自理能力自我评估*（附评估表和总得分）,3.,血常规*,4.,尿常规*,5.,空腹血糖*,6.,血脂*（,总胆固醇,、,甘油三酯,、,血清低密度脂蛋白胆固醇,、,血清高密度脂蛋白胆固醇,）,7.,肝功能*（,血清谷丙转氨酶,、,血清谷草转氨酶,、,总胆红素,）,8.,肾功能*（,血清肌酐,、,血尿素,）,9.,心电图*,10.,腹部,B,超,*,（肝胆脾胰,4,脏器）,一、第三版规范要点,二,、体检表填写常见问题,三、,2017,年省考核,评估要求及问题反馈,主要内容,症状勿默认填“无症状”,4,类重点人群的年度体检，血压必须测量,双侧血压,要有老年人自理能力评估表,老年人认知功能、老年人情感状态为推荐项目，该,*,号目前未要求打开，尽管在填表说明中有具体做法，这两项,不需要填写,。需要做这两项筛查时，将有正式文件通知,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总得分,老年人生活自理能力评估表,根据下表中,5,个方面进行评估,将各方面判断,评分汇总填入体检表,0,3,分者为可自理；,4,8,分者为轻度依赖；,9,18,分者为中度依赖；,19,分者为不能自理。,建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。,附件,:,老年人生活自理能力评估表,请勿系统默认填写,锻炼频率的填写及相应的健康指导建议,在询问时若回答“不吸烟”“不喝酒”，一定要追问“以前是否吸烟,/,喝酒”，避免将“已戒烟,/,酒”的人勾选为“从不吸烟,/,饮酒”的人,“体育锻炼”，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。如一务农者，,8,小时在地里干活，不能认为是体育锻炼,锻炼频率：,若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到这种情况，仍勾选“每天”锻炼，,“每天”的含义其实指“,5,7,天,/,周”,；,若勾选“每周一次以上”“偶尔”“不锻炼”，则,一定在“危险因素控制”中要强调加强锻炼,。,“坚持锻炼时间”目前概念较含糊。“坚持锻炼时间”的计量单位为“年”。,一种说法为“自从主动锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年”；,另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的情况，“坚持锻炼时间”指的是这一年中坚持锻炼了多长时间，可以用 来表示。目前无统一说法,请勿系统默认填写,锻炼频率的填写及相应的健康指导建议,在询问时若回答“不吸烟”“不喝酒”，一定要追问“以前是否吸烟,/,喝酒”，避免将“已戒烟,/,酒”的人勾选为“从不吸烟,/,饮酒”的人,“吸烟情况”和“饮酒情况”,“已戒烟”和“已戒酒”者填写戒烟,/,戒酒前相关情况,“日吸烟量”：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按以下原则换算：,1g,烟草等价于,1,支香烟，,1,支雪茄等价于,2,支香烟,种类包括：过滤嘴香烟、无滤嘴香烟量、雪茄、手卷烟,/,旱烟量、烟斗,/,水烟量等,“饮酒频率”：,“偶尔”指每周饮酒次数不足,3,次,，没有形成饮酒习惯；,“经常”指每周饮酒至少,3,次,，已形成饮酒习惯,“日饮酒量”折合成白酒量：啤酒,/10=,白酒量，红酒,/4=,白酒量，黄酒,/5=,白酒量,“偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公式为：,饮酒量（两）,/,饮酒次数或天数,。例如，某人一周内喝酒,3,次，共喝了,50,两，则“日饮酒量”为,50/3=17,两，而不是,50/7=7,两,脏器功能的检查事实上起到初筛功能,视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（,五分记录,），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。,听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。,若一个耳朵能听见，另一个耳朵听不见，勾选“,2”,运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,若老年人仅为上楼梯较费劲，或者是老年性关节炎，没有到“无法独立完成任何一个动作”的程度，此时均勾选“,2”,“查体”为内科物理检查，原则是必须做、必须填写,足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查,尿常规中可以填写定性检查结果，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位,肝功能、肾功能、心电图、,B,超等检查结果,若有异常，请具体描述异常结果,血脂,4,项,B,超验单中必须写明检查部位,现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。,若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需,同时,填写在个人基本信息表既往史一栏,住院治疗情况：指,最近,1,年内,的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写,年月,，,年份应写,4,位,。如因慢性病急性发作或加重而住院,/,家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称,若本人或家属未记录病案号，则在病案号处填写“不详”,主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其,最近,1,年内,的主要用药情况，是,回顾,一年内的服用最长时间的,主要用药,，不是指“现用药”，也不是指“医嘱药”，是对既往服药情况的描述，是过去式的主要用药，与慢性病患者随访表中的“用药情况”内涵不同,西药填写,化学名及商品名,，中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量,按医生医嘱填写,，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次,5mg,等,用药时间：,长期服用某药填“,1,年”,服药依从性：患者服用药品种类及其用法、用量是否按照医嘱为据判断，与随访表的内涵相同,非免疫规划预防接种史，指的是最近,1,年,二类疫苗,接种情况,“健康评价”,健康评价：,无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展,，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活自理能力，情感筛查等身体和心理的异常情况,异常评价,疾病评价,检查发现的,异常结果评价,管理的疾病控制不佳,新发疾病,1,、,生活自理能力不佳,2,、情感,筛查异常,结果,3,、体格,检查异常,结果,4,、辅助,检查异常,结果,填写异常情况,异常结果告知本人,“健康评价”,疾病评价,新发疾病,：从上次建档或体检到本次体检，发现,明确诊断的新发疾病,，并与“现存主要健康问题”和个人基本信息表中的“既往史”描述一致,原有疾病控制不佳,：如血压,/,血糖控制不满意、出现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致,“健康评价”,体检发现的异常结果,生活自理能力,：轻度、中度依赖或不能自理,情感筛查异常结果,（选做）,体格检查异常结果,：如血压高、超重,/,肥胖、中心性肥胖、查体异常等,辅助检查,：有临床意义的异常结果,与基本公卫有关的异常指标都要评价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等,填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目“偏高”、“偏低”、“异常”等,异常结果需告知本人,，必要时与临床医生沟通确定,“健康评价”,3,个疑问举例,对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？,如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压偏高,/,控制不满意,”,假设,高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评价应该勾选体检无异常。但是过去强调只要是高血压就选有异常，不知如何理解？,根据第三版规范，健康评价无异常是指无新发疾病,原有疾病控制良好无加重或进展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常,患者,体检时血压正常，但当年的随访曾经出现血压控制不满意，这种情况要不要写上高血压？,健康评价是通过体检时询问、检查做出的评价，评价依据来源就是本次体检结果，不包括对上一年度内管理过程中的血压监测情况。患者已经是纳入管理的高血压患者，如果体检血压正常，不评价异常只是表示体检时患者控制良好。不能反映年度内血压情况。按要求不评价高血压,“健康指导”,“纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊”是针对体检的疾病和发现的异常检查结果而言,的,“,纳入慢性病患者健康管理,”是,指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检,。,即使,慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾选“纳入慢性病患者健康管理”，因为没有相应的管理规范,针对,危险因素的健康指导在“危险因素控制”中,若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健康指导可以空项。,但是老年人的健康指导不能空项,，因为老年人还存在骨质疏松、营养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导,“健康指导”,建议下情况纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊,既往在管的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理,新发现的明确诊断的原发性高血压、,2,型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管理,体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理,体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊等,例如，,一,位,70,岁的高血压患者，在体检中发现新患了冠心病，在健康评价中，需要填写新发现的疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选“建议转诊”，或者