从离子通道看心律失常药物治疗理念

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,从离子通道看心律失常药物治疗理念,心肌细胞是非随意肌,3,非自律性心肌细胞,50,0,-50,-100,0100200300400500,(1),(2),(3),(4),阈值,阈值,V,Na+,V,K+,时间,(ms),Na+,K+,K+,K+,K+,Na+,Ca+,Na+,K+l,-,Ca+,Na+,Na+,K+,m,h,Na,+,门,钠泵,4,0,1,2,3,4,外,膜,内,穿膜电位,(mv),心脏细胞动作,电位及其与离,子活动的关系,绝对不应期,相对不应期,超常期,T,T,波降支,30ms,易损期,心脏跳动的触发器,自律性细胞,一、教育为主,6,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（窦律）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,7,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（,房早，心房,细胞自律性并超过窦房结,）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,8,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,(,房速）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,9,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,(,房颤）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,10,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,(,房扑）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,11,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（,室早，心室变,自律性并超过窦房结）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,12,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,(,室速）,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,飞机的自我保护功能,波音,767,双引擎,B52,八引擎,二、分清敌我友,15,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,16,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（防止心脏停跳）,17,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（交界性逸搏，,防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,18,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则,自动保护原则,不应期（防止心率过快）,自律性（室性逸搏，,防止心脏停跳）,窦房结,房室结,浦氏纤维,60-100,次,/,分,40-60,次,/,分,20-40,次,/,分,19,心律失常机制（,1,）：自律性增高,三、认清机制,心律失常机制（,2,）不应期改变,折返现象,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,缓慢传导,22,心律失常机制（,3,）：触发活性,早后除极与触发活动,23,心律失常发生的机制,迟后除极与触发活动,24,抗心律失常药物分类,Vaughan Williams,I,类：钠通道阻滞剂,II,类：,受体阻滞剂,III,类：钾通道阻滞剂,IV,类：钙通道阻滞剂,25,抗心律失常药物分类,Williams,类别 作用通道,APD,或 常用代表药物,和受体,QT,间期,Ia,阻滞,Ina+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺,Ib,阻滞,Ina,缩短,+,利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼,Ic,阻滞,Ina+,不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*,II,阻滞,1,不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,2,不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔,III,阻滞,I,Kr,延长,+,多非利特、,索他洛尔,阻滞,I,Kr,I,to,延长,+,替地沙米,阻滞,I,kr,激活,I,na-S,延长,+,伊布里特,阻滞,I,Kr,I,Ks,延长,+,胺碘酮、,azimilide,阻滞,I,K,交感末梢,排空去甲肾 延长,+,溴苄胺,IV,阻滞,I,ca-L,不变 维拉帕米、地尔硫卓,其他 开放,I,K,缩短,+,腺苷,阻滞,M,2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/K,泵 缩短,+,地高辛,26,抗心律失常药物分类,Williams,类别 作用通道,APD,或 常用代表药物,和受体,QT,间期,Ia,阻滞,Ina+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺,Ib,阻滞,Ina,缩短,+,利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼,Ic,阻滞,Ina+,不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*,27,抗心律失常药物评述,类别 作用通道,APD,或 常用代表药物,和受体,QT,间期,Ia,阻滞,Ina+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺,Ib,阻滞,Ina,缩短,+,利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼,Ic,阻滞,Ina+,不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*,奎尼丁,:,疗效好，过敏反应多、尖端扭转型室速，价廉,少用，国内无货,普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货,利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线,苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效,美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效,妥卡尼：无货,氟卡尼：无货,普罗帕酮：,口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位,莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效,28,抗心律失常药物分类,Williams,类别 作用通道,APD,或 常用代表药物,和受体,QT,间期,II,阻滞,1,不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,2,不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔,通过降低机体的交感活性来减慢心室率（窦速、房扑、,房颤）、房早、房速、室早。,29,抗心律失常药物分类,Williams,类别 作用通道,APD,或 常用代表药物,和受体,QT,间期,III,阻滞,I,Kr,延长,+,多非利特、,索他洛尔,阻滞,I,Kr,I,to,延长,+,替地沙米,阻滞,I,kr,激活,I,na-S,延长,+,伊布里特,阻滞,I,Kr,I,Ks,延长,+,胺碘酮、,azimilide,阻滞,I,K,交感末梢,排空去甲肾 延长,+,溴苄胺,30,抗心律失常药物评述,类别 作用通道和受体,APD,或,QT,间期 常用代表药物,IV,阻滞,I,ca-L,不变 维拉帕米、地尔硫卓,其他 开放,I,K,缩短,+,腺苷,阻滞,M,2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/K,泵 缩短,+,地高辛,31,情景一：某医院内科门诊侯诊室,患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫本事,大，我花了,50,元看专家门诊，李大夫一个,药也没给我用，后来张大夫给我开了两个,药，现在我不感到心慌了”,32,情景二：某医院病区,医生甲对医生乙：“,1414,床那个房颤病,人，礼拜一张主任查房主张用奎尼丁，礼,拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应,用胺碘酮，你说我该怎么办？”,医生乙：“我们听缪主任的，她是药学权威，还在美国留过学，听她的，没错啦”。,33,循证医学,抗心律失常药物临床试验,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模,式转化为以事实为依据的循证医学,（,evidence based medicine,）。医生在遇到临,床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊,治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分,析的结果为依据。如,CAST,试验的结果（疗效与死,亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观,念,34,心律失常抑制试验（,CAST,）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率,2371,例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的,1913,例患者进行随机双盲安慰剂对照试验,随访：平均,9.7,个月,心律失常死亡：,氟卡胺、英卡胺：,4.5%,安慰剂：,1.2%,总死亡率：,氟卡胺、英卡胺：,7.7%,安慰剂：,3.0%,35,抗心律失常药物的副作用,致心律失常作用,抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜上离子通道的特性而发挥其抗心律失常作用的,这种作用在改变病态心肌的离子通道活性同时对正常心肌的离子通道也有影响,所有抗心律失常药物都有致心律失常的可能,负性肌力作用（抑制心肌收缩力）,36,平津战役（,1948,年,12,月,-1949,年,1,月）,-,抗心律失常药物治疗的策略,东北野战军和华北军区第二、第三兵团,100,万人,vs,傅作义集团个师，属蒋介石系统的有个师共,55,万人,37,心律失常的治疗新理念,心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否要治疗）战术（如何治疗）,在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（,CAST,试验）,在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价（疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）,室性期前收缩的处理（,1,）,无器质性心脏病,一般无需治疗,。症状明显者以消除症状为主，治疗以去除诱因，,受体阻滞剂,为主,室性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间,30,秒）和持续性室速,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室性心动过速的治疗,补钾，补,MgSO,4,利多卡因、胺碘酮、异搏定、,B,电复律,手术,RFCA,ICD,室扑室颤,（,ventricular flutter and ventricular fibrillation,）,为致命性心律失常,临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音,病因同室速,除颤，,ICD,置入,谢谢！,