级综合医院评审(1)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海市三级综合医院评审标准,开展预约诊疗服务,提供多种方式的预约诊疗服务（网络，电话，现场）,门诊和出院患者复诊有中长期预约举措,与社区卫生服务机构建立预约转诊服务,优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动,优化门诊流程，落实便民措施,门诊流程合理，缩短候诊时间,诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务,节假日门诊，方便患者就医,门诊设导诊员，便民服务措施落实到位,医疗服务可及、连贯,开展“志愿服务在医院”活动（党团员青年志愿服务）,建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务,优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动,创建无烟医院，室内区域全面禁烟,成立控烟领导小组，有制度和措施，有督察,有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味,有戒烟医生和戒烟咨询电话,开展控烟宣传和教育,医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻,加强急诊绿色通道管理 及时救治急危重症患者,加强急诊绿色通道管理,急诊分诊体系完善，实施分区救治,绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费”,为,120,网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务,合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治,加强急诊绿色通道管理 及时救治急危重症患者,急危重症患者就诊管理,首诊负责制,有效分流非急危重症患者,有重大突发公共事件救治预案并定期评价,建立急诊重点病种紧急救治流程与规范,重点病种救治流程上墙,有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位,建立首诊负责制，强化科室间紧密协作,保障紧急救治病人获得连贯医疗服务,改善住院、转院、转科服务流程,改善住院、转院、转科、出院服务流程,有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全,有便捷的急诊收入院制度（优先）,出院时对患者进行康复指导与随访,对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施,入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确,严格执行查对制度，准确识别患者身份,【,目的,】,确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者,【,落实点,】,对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理,严格执行查对制度，应同时使用,2,种方法核对患者,实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知,完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度,（急诊、病房、手术室、,ICU,、产房、新生儿室之间流程）,使用”腕带“作为辨识患者的有效手段,（手术患者、重症患者、意识不清患者）,建立医务人员之间有效沟通程序正确执行医嘱,【,目的,】,确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置,【,落实点,】,在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱,在重症病人实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱,对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，,经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱,执行手卫生规范落实院感控制基本要求,【,目的,】,降低医院感染的风险,【,落实点,】,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,严格遵循手卫生“六步法”程序洗手,院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测,规范特殊药物的管理提高用药安全,【,目的,】,保证患者用药的安全性,【,落实点,】,严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度（药房、病区、放射、检验、病理等科室）,高危药品,-,单独存放，毒麻精放,-,上锁保管、警示标识,处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认,建立临床“危急值”报告制度,【,目的,】,使急危重症患者能得到及时的救治,【,落实点,】,建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程,（检验人员科室医护人主管医生）,建立医院“危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标,防范与减少患者跌倒,/,坠床、压疮发生,【,目的,】,降低患者跌倒,/,坠床、压疮的风险、减少跌倒,/,坠床、压疮的发生,【,落实点,】,建立患者跌倒,/,坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程,对有跌倒,/,坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施,制定压疮诊疗及护理规范,主动报告医疗安全（不良）事件,【,目的,】,积极倡导与鼓励医护人员主动报告的意识,【,落实点,】,制定医护人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度、逐级上报的流程,（个人科室负责人职能部门院部领导中国医院协会网站）,医院感染管理与持续改进,消毒隔离与医疗废物管理,消毒隔离工作符合要求,医务人员知晓并正确执行消毒与防护操作规范,医疗废物暂存点标识清、分类放、容器对,医学影像质量管理与持续改进,服务及时,防护到位,普放 患者、自身,三个当天,警示标志,急诊报告,=30,分钟 防护器材、用品,门诊报告,=2,小时 患者敏感组织屏蔽,提供床旁服务,造影、,CT,、,MRI,放射源管理,报告,=95%,报告：冰冻,30,分钟；病理,5,个工作日，细胞学,2,个工作日,废、燃、毒品保管安全：,废弃物统一回收,易燃品、剧毒化学品管理规范,输血质量管理与持续改进,建制布局符合要求：,用房面积,=80m,2,，人床配备,=1:150,用血合理指征明确：,成份输血比例,=95%,，自身输血率,=10%,临床输血记录合格率和保存完好率达,100%,输血质量管理与持续改进,输血全程质量监控：,控制输血感染,血袋和耗材按规定回收,加强用血管理：,用血超过,2000ml,审批,输血不良反应及时报告，及时处理,输血知情同意：,100%,病案质量管理与持续改进,设置：满足病历回收、保管需求,信息：方便病历查找，保护信息安全,书写：规范、及时、完整,20,份运行、,20,份手术、,20,份内科,编码：疾病分类编码正确率,=98%,服务：满足病人需求，借阅不超,1,月,感染性疾病管理与持续改进,医院感染监控项目,预防呼吸机相关性肺炎,导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染,传染病疫情报告：及时、准确,住院诊疗管理与持续改进,会诊管理,时限、资质、质量,手术治疗管理与持续改进,围手术期管理与风险评估,加强围手术期管理并及时记录,实施病情风险评估与手术风险评估,手术治疗管理与持续改进,知情同意：,术者或一助术前谈话,预防性抗菌药物应用：,注意时间节点,手术记录：,术者或一助,病理检查和术后诊疗：,病理报告与术后诊断不一致时需进行讨论,强化术后病情再评估、预防并发症,