发热皮疹淋巴结大

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处添加公司信息,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处添加公司信息,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处添加公司信息,发热、皮疹伴淋巴结肿大,经典病例分析,2024/11/29,1,第一页，共二十一页。,目录,2024/11/29,此处添加公司信息,2,1,病历摘要,2,分析,3,讨论,4,小结,第二页，共二十一页。,病例摘要一,2024/11/29,3,患者,男性,23岁,学生。主因“发热5周,伴皮疹、右腋下肿物于2022年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自觉受凉,3天后出现畏寒、寒战,自服白加黑,并发现右下肢外侧少许红色丘疹。此后4天自觉发热(未测体温),口服阿司匹林1片 q8h。4周前逐渐发现前胸部、头部出现红色丘疹,(英国)校医室诊断为“水痘,给予抗病毒等对症治疗(具体药物不详)。每日体温晨起37.8，逐渐升高，16：00超过38.5，最高到40。3周前洗澡时发现右侧腋下肿物，伴触痛，仍发热。随后回国,就诊于当地医院急诊科、内科及外科,诊断为“右腋窝淋巴结炎，给予头孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退热。效果不明显。,第三页，共二十一页。,病例摘要二,2024/11/29,4,2周前以“水痘愈合期、发热待查收入当地医院皮肤科住院。住院期间出现阴囊部皮疹，体温38.3时伴右手腕关节、左侧膝关节疼痛。给予如下辅助检查,及利巴韦林、地氯雷他定、复方甘草酸片、泛昔洛韦抗病毒、抗炎治疗,体温在37-38.5。现为进一步诊治转入笔者医院。,既往史:既往体健、广西南宁人,赴英国读书3年。自发病以来消瘦5kg余。否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。幼时在农村长大,疫苗接种史不详。,入院查体：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8,神清,精神可。右侧腋窝触及一2cm1.5cm淋巴结、无触痛,局部皮温不高;其它浅表淋巴结未触及。左侧膝关节无压痛、无红肿。心、肺、腹(-)。皮疹描述:躯干见散在分布绿豆至米拉大小丘疹,丘疱疹，局部中央有脓疱、结痂,四肢、外阴阴囊、阴茎亦见数颗类似皮疹。,第四页，共二十一页。,病例摘要三,2024/11/29,5,辅助检査:6月5日血常规示 WBC10.36x109/L,N73.6%；6月7日复查血常规示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5日复査血常规示:WBC8.16x109/L，N70%。电解质正常；ALT 42U/L,LDH 289U/L；凝血分析正常;血培养阴性;ESR55mm/h,CRP 22.8mg、AS0(-)、RF(-);免疫球蛋白 IgG；免疫球蛋白 IgA；IgM；补体 C3；补体 C4、,T淋巴细胞亚群正常；血清铁蛋白564.37ng/m1(21.8-274.6ng/m1);HBsAg(-)Anti-HBs(+)Anti-HBe(+)inti-HCV(-):Anti-HIV(-)；TPHA(-)；RPR(-)。肥达-外斐试验阴性。疟原虫阴性，冷凝集试验阴性、血培养阴性;腹主动脉超声正常;头颅 CT正常;胸片未见异常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反响性骨髓象。,初步诊断:发热待査;水痘愈合期;皮肤痤疮感染。,第五页，共二十一页。,分析一,2024/11/29,6,水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的急性传染病，原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的 VZV再激活引起带状疱疹。临床以皮肤、黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和结痂为特征,并可伴有发热等全身病症。全年均可发病,以冬春两季较多,发病对象多为 2-10岁的儿童,但近年来儿童水痘的发病率逐渐下降,而成人水痘发病率逐新增多。,患者为青壮年男性.以发热、皮疹起病,皮疹特点为皮肤分批出现的丘疱疹,历经英国校医院、当地医院皮肤科专科医师等均诊断为水痘,目前认为水痘诊断根本明确。接下决的问题是:成人水痘患者易出现内脏并发症,如水痘肺炎、脑炎、肝炎等,要评估器官受累情況。患者热程长达5周,在按水痘给予抗病毒及对症治疗后,发热无明显缓解。另又出现右腋下肿物、关节疼痛 此时对患者的病情产生疑问:患者成年后患水痘，机体是否存在能导致免疫缺陷或免疫受损的根底疾病?长期发热、浅表淋巴结肿大、关节痛是否还有其他可能的诊断?,第六页，共二十一页。,分析二,2024/11/29,7,患者发热持续3周以上,体温屡次38.3,符合不明原因发热(feVe of unknown origin FUO)的诊断。FUO的病因谱有一定的规律性，即所谓“三大类：感染性疾病占25%45%。结缔组织-血管性疾病占15%-25%。肿瘤性疾病占15%-25%。以上疾病谱是本病例临床诊断的主要思考线索。,第七页，共二十一页。,分析三,2024/11/29,8,1.感染 引起 FUO的感染性疾病主要由细菌感染所致,而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L型细菌性感染均可分为全身感染是主要病因，常见的局灶感染，有局部脓肿、泌尿系统感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部病症而不被发现。上呼吸道病毒感染仅在儿童中可能是FUO的病因，在成人中甚少见。,全球已有1/3人口，即约24亿人感染结核分枝杆菌。结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可涉及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。结核病中重症病例、老年人及合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40%以上可呈阴性。该患者外院未进行结核相关检查，应行PPD试验、肺部CT检查、淋巴结活检以明确诊断的。,第八页，共二十一页。,分析四,2024/11/29,9,国外有人认为腹腔感染是FUO中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次是盆腔脓肿。,患者除发热,生化 ALT、LDH轻度升高外,发病前无手术史、外伤史及拔牙史，T淋巴细胞亚群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Anti-Hcv-；无糖尿病病史;不存在免疫受损。病程中无肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现;热程较长,除体重减轻5kg余外,无明显的毒血症病症,无血清白蛋白/球蛋白比例下降,甚至倒置；起病时有畏寒、寒战,此后再无发作。故根本可除外肝脓肿和隔下脓肿、盆腔脓肿或胆道感染。外院腹部 B超(-),必要时可行腹部、盆腔 CT及 MRI,肝动脉造影等协助诊断。尿培养除外慢性尿路感染(一般老年人常见)。,第九页，共二十一页。,分析五,2024/11/29,10,随着艾滋病的流行与传播,因其免疫系统被破坏而致各种时机性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是艾滋病患者常见的时机性感染之一,又是艾滋病患者常见的死亡原因。此外,肺孢子菌、弓形虫、真菌、鸟分枝杆菌与 CMV、EBV等感染也十分常见。患者游学英国3年,否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。实验室检查示T淋巴细胞亚群正常,Anti-HIV(-),不支持艾滋病诊断。,第十页，共二十一页。,分析六,2023/1/17,11,2.,肿,肿,瘤,瘤FUO,在,在,肿,肿,瘤,瘤,性,性,疾,疾,病,病,中,中,以,以,淋,淋,巴,巴,瘤,瘤,、,、,恶,恶,性,性,组,组,织,织,细,细,胞,胞,病,病,、,、,肾,肾,上,上,腺,腺,瘤,瘤,、,、,肝,肝,脏,脏,肿,肿,瘤,瘤,、,、,肠,肠,道,道,肿,肿,瘤,瘤,等,等,较,较,为,为,常,常,见,见,。,。,发,发,热,热,与,与,肿,肿,瘤,瘤,组,组,织,织,迅,迅,速,速,生,生,长,长,造,造,成,成,的,的,坏,坏,死,死,、,、,肿,肿,瘤,瘤,细,细,胞,胞,的,的,浸,浸,润,润,、,、,人,人,体,体,白,白,细,细,胞,胞,对,对,组,组,织,织,坏,坏,死,死,与,与,其,其,他,他,炎,炎,症,症,刺,刺,激,激,的,的,反,反,响,响,、,、,肿,肿,瘤,瘤,组,组,织,织,本,本,身,身,释,释,放,放,内,内,源,源,性,性,致,致,热,热,源,源,等,等,有,有,关,关,。,。,淋,淋,巴,巴,瘤,瘤,是,是,引,引,起,起FUO,最,最,常,常,见,见,的,的,肿,肿,瘤,瘤,以,以,发,发,热,热,为,为,主,主,要,要,病,病,症,症,或,或,首,首,发,发,病,病,症,症,者,者,占,占16%-30%.,周,周,期,期,热,热,最,最,具,具,特,特,征,征(3-10,天,天,的,的,发,发,热,热,期,期,与,与,无,无,热,热,期,期,交,交,替,替),常,常,提,提,示,示,霍,霍,奇,奇,金,金,淋,淋,巴,巴,瘤,瘤,。,。,本,本,病,病,无,无,特,特,异,异,性,性,病,病,症,症,浅,浅,表,表,淋,淋,巴,巴,结,结,肿,肿,大,大,亦,亦,可,可,以,以,不,不,明,明,显,显,诊,诊,断,断,相,相,当,当,困,困,难,难,。,。,可,可,行,行CT,、,、B,超,超,、,、MRI,检,检,査,査,了,了,解,解,腹,腹,腔,腔,与,与,腹,腹,膜,膜,后,后,是,是,否,否,有,有,肿,肿,大,大,淋,淋,巴,巴,结,结,、,、,内,内,脏,脏,肿,肿,瘤,瘤,。,。,同,同,时,时,应,应,做,做,右,右,腋,腋,下,下,淋,淋,巴,巴,结,结,活,活,检,检,、,、,肿,肿,瘤,瘤,抗,抗,原,原,检,检,査,査,明,明,确,确,诊,诊,断,断,。,。,第十,一,一页,，,，共,二,二十,一,一页,。,。,分析,七,20,23/1/17,12,3.,结,结缔,组,组织,病,病,结,结,缔,缔组,织,织病,是,是数,量,量相,当,当多,的,的一,组,组疾,病,病,包,包括,系,系统,性,性红,斑,斑狼,疮,疮、Still病,、,、药,物,物热,、,、多,发,发性,肌,肌炎,、,、风,湿,湿热,混,混合,性,性结,缔,缔组,织,织病,等,等。,在,在FUO中,径,径径,表,表现,为,为热,程,程长,无,毒,毒血,症,症病,症,症,发,发作,与,与缓,解,解交,替,替出,现,现。,1,白,白塞,病,病,患,患者,皮,皮疹,呈,呈米,粒,粒大,小,小丘,疹,疹、,丘,丘疱,疹,疹,局,局部,中,中央,有,有脓,疱,疱,l,周,周前,出,出现,外,外阴,阴,阴囊,部,部皮,疹,疹；,应,应鉴,别,别白,塞,塞病,。,。但,患,患者,未,未反,复,复发,生,生口,腔,腔、,生,生殖,器,器溃,疡,疡,无,无葡,萄,萄膜,炎,炎,针,针剌,试,试验,阴,阴性,考,考虑,白,白塞,病,病可,能,能性,不,不大,。,。,2,Still病,斯,蒂,蒂尔,病,病,：,：成,人,人Still,病,病是,以,以长,期,期间,歇,歇性,发,发热,、,、一,过,过性,多,多形,性,性皮,疹,疹、,关,关节,炎,炎或,关,关节,痛,痛、,咽,咽痛,为,为主,要,要临,床,床表,现,现，,并,并伴,有,有有,周,周围,血,血白,细,细胞,总,总数,及,及粒,细,细胞,增,增高,和,和肝,功,功能,受,受损,等,等系,统,统受,累,累的,临,临床,综,综征,。,。皮,疹,疹的,特,特点,为,为反,复,复发,作,作性,，,，多,形,形性,及,及多,变,变性,皮,疹,疹的,形,形态,以,以散,在,在的,点,点状,和,和小,片,片红,斑,斑、,斑,斑丘,疹,疹为,多,