儿童病史的书写ppt课件

*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,儿童病史的书写,2,儿科病史的特点,小儿不能正确叙述病情，只有通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。,小儿体检不够合作，要有耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。,小儿正出在生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查的正常值也和成人不同。,3,儿科大病史的书写,1,重要意义,是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,是临床医师学术和工作态度的标志,是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀登科学高峰的基石,是等级医院评审的重要项目，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平,是具有法律效力的正式医疗文书,4,儿科大病史的书写,2,书写内容及要求,主诉：,主要症状（部位）及时间,简明扼要，与诊断相呼应,不超过,15-20,个字,注意点：,一定要注意和诊断及现病史相呼应,5,儿科大病史的书写,3,书写内容及要求,现病史：,病史的主体部分,围绕主诉详细确切描述发病全过程,6,儿科大病史的书写,4,书写内容及要求,可分为三节：,围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程（起病时间、症状特点、部位、性质、程度，伴随症状）,对疾病的并发症有无进行描述，有关鉴别诊断进行描述,对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院，且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助检查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便情况描述；可能的病因和诱因；,7,儿科大病史的书写,5,书写内容及要求,注意点,1,禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐,禁忌用医学术语描述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸、瘫痪）,注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一,将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描述中阳性症状与阴性症状交叉出现,8,儿科大病史的书写,6,书写内容及要求,注意点,2,除特殊疾病（如白血病、胸部肿块外），不必描述血象、胸片报告,除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊疾病，不必详细描述药物剂量,不必描述外院诊断,客观描述疾病的起因，注意不用易引起纠纷的、带有主观意识的词语描述诱因,9,儿科大病史的书写,7,书写内容及要求,个人史：,包括出生、喂养、生长发育（体格及智能）、预防接种和传染病接触史（疫水接触史）,10,儿科大病史的书写,8,书写内容及要求,即往史：,5,岁以上,需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果,系统有：呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌,应包括：传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、过敏史,11,儿科大病史的书写,9,书写内容及要求,家族史：,父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病,12,儿科大病史的书写,10,书写内容及要求,全身体格检查,一般情况：,皮肤,淋巴结：,头部：,颈部：,胸部：,腹部：,外生殖器，直肠,脊椎及四肢：,神经系统：,特殊检查：,专科检查：,13,儿科大病史的书写,11,书写内容及要求,病史小结,应加以概括、总结，切记不要再将现病史重写一遍,讨论,主要根据已有的病史、体征、实验室检查的结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排除,14,儿科大病史的书写,12,书写内容及要求,诊断：,主要诊断,次要诊断,10.,治疗计划：,进一步检查,治疗方案,需要观察点,15,儿科大病史的书写,13,书写内容及要求,新生儿病史,内容主要为：主诉、现病史（包括出生史，和疾病有关的先写，无关的后写）、母孕史、家属史、以后一样。,