颈动脉狭窄的诊断、支架治疗的病例选择、围手术用药(1)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药,脑动脉系统,缺血性脑血管病的病因,Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S698S,颈动脉狭窄的诊断,颈动脉狭窄定义,Paul HL Kao,颈总动脉,(,CCA,),、分叉或颈内动脉,(,ICA,),近段动脉硬化斑块形成,斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状,(TIA/stroke/AF),的主要原因,动脉粥样硬化,纤维肌发育不良,(fibromuscular dysplasia),高安氏病,（,Takayasus Arteritis,）,血管炎（,vasculitis,）,(,包括放疗后,),与神经纤维瘤病相关的狭窄,颈动脉狭窄的原因,临床表现,无症状性狭窄,无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现,有症状性狭窄,Amaurosis fugax,一过性黑朦,Transient ischemic attack (TIA),Reversible ischemic neurological deficit,(RIND),可逆性缺血性神经功能神经缺失,Completed stroke,完全中风,B-mode,Power angio,Color mapping,Doppler,TCD,颈动脉狭窄的诊断,Duplex,超声,MRA & CTA,DSA-,黄金标准,狭窄度,形态学,-,钙化、血栓、溃疡,NASCET,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,ECST,European Carotid Stenosis Trial,颈动脉狭窄率的测定,颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系,约,40%,的前循环系统,TIA,或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄,(75% ),其中,8%,完全闭塞,10%,症状性颈内动脉狭窄者,1,年内发生脑梗死，,5,年内发生梗死的危险性高达,40%,无症状性颈内动脉狭窄,(,80%),每年发生中风的危险性为,6%,约有,80%,的中风发生前无任何症状,(,如,TIA,等,),颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系,Figure 3. Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups.,Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857 863.,颈动脉狭窄支架治疗的病例选择,颈动脉狭窄的治疗,Established for selected patients,Anti-platelet therapy,抗血小板,Statin agents,他丁类药物,Carotid endarterectomy,颈动脉内膜剥离术,Angioplasty and stenting,Under investigation,正在确立的新疗法,Extracranial to Intracranial bypass,Atherectomy,动脉狭窄旋切术,Laser Assisted Angioplasty,激光辅助的血管成型术,Thrombolysis Angiojet,血管射频消融术,Carotid,endarterectomy,(CEA),is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an artery,The procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.,Endarterectomy: researches,研究结果,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET),European Carotid Stenosis Trial (ECST),Results:,Dramatic risk reduction with surgery for severe stenosis,结果,:CEA,明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性,NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453,ECST. Lancet 1991;337:1235-1243,Contralateral occlusion,对侧,CCA,闭塞,High or bifurcation lesions,高位或分叉部病变,Low or ostial CCA lesions,低位或靠近,CCA,开口处,Neck radiation,颈部放射治疗,Prior radical neck dissection,既往颈部切开术,Prior carotid endarterectomy,既往,CEA,Short, obese necks,颈部粗短,Spinal immobility due to congenital /acquired conditions,先天或后天性颈椎不稳定,Additional stenoses involving the ipsilateral siphon,伴随有同侧虹吸段狭窄,High anatomical risk for CEA,Complications of ECA,Stroke (between 1%-5% after surgery),Myocardial infarction (leading cause of death from surgery),心肌梗死,(,术后死亡的首要原因,),Hematoma,血肿,Wound infection,切口感染,Hemorrhage,出血,Thrombosis,血栓形成,Hypotension/ hypertension,低血压,/,高血压,Vagus N. injury (hoarseness),迷走,N,损伤,(,声音嘶哑）,Hypoglossal N. injury (tongue deviation),舌下,N-,伸舌偏斜,Intracranial hemorrhage,颅内出血,Carotid angioplasty and stenting (CAS),颈动脉狭窄支架治疗的适应症,较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段,外科入路困难的症状性严重狭窄,症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病,严重狭窄合并对侧闭塞,严重,ICA,狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗,症状性严重狭窄有下列之一者：,严重的串联病变需要血管内治疗,放疗后狭窄、,CEA,后再狭窄 或拒绝,CEA,夹层性狭窄、 纤维肌发育不良（,FMD,）,症状性,50%,无症状性,70%,严重扭曲、 钙化和主动脉弓的严重粥样硬化,不稳定栓子,不能耐受抗血小板药物治疗,严重肾功能障碍,无法耐受造影剂,ICA,严重狭窄,前后交通或侧支,(,如,ECA),代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关,动脉造影禁忌者,颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症,相对禁忌证,无症状性狭窄,症状性狭窄,合并颅内血管畸形,合并亚急性脑梗塞,颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征,DSA,证实的狭窄,:Symptomatic,50%, Asymptomatic 80%,反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性,TIA,颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系,评价,stent,前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如,TCD,检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如,SPECT, Xe-CT,等显示相应区域缺血,颈动脉支架成形术的疗效,技术成功率,92-98%,并发症,2.4%,不可逆性卒中及死亡,1.3%,年卒中发生率（三年）,症状性狭窄,6%,非症状性狭窄,50%,才考虑造影,围手术处理问题（一）,术前是否停用抗高血压药物,释放支架前如何控制高血压,是否常规预防性使用阿托品,怎样的患者需要安置临时起搏器,支架后低血压该如何处理,低血压,&,心动过缓,发生率,20-70%,多为短暂性，球扩时发生,颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停,扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制,一般球囊收回即消失,阿托品、多巴胺应用,临时起搏器（极少）,是否安置临时起博器,只有罕见高危患者,严重的主动脉瓣病变,左室功能严重受损,病窦综合症患者,术前是否停用抗高血压药物,困惑问题,高血压可导致再灌注损伤,低血压，担心支架术后血压更低,颈动脉体反射问题,短暂性心率过缓（多几分钟）,临时低血压状态,(,几小时,数日,),术前是否停用抗高血压药,原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用,可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭,多数患者术前高血压状态,高血压可到,BP 200-220/95-100,紧张、恐惧原因,依赖压力感受器作用降压,术前是否停用抗高血压药,支架置入术中影响血压的因素,短暂心率过缓,支架前预扩张，血压波动,支架本身可降血压,支架后扩张可降压,压力感受器反射降血压,安慰患者，打消其疑虑与恐惧,必要时使用镇静药,必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通,血压控制在基础血压水平以下,术中如何控制血压问题,可否使用预防性阿托品,因人而异,心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用,注意阿托品可有精神症状,有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏,时刻准备，最佳选择,支架后低血压的处理,除非出现症状，一般不需处理,收缩压降至,80,以下,以下高危患者血压降至,90,以下,双侧严重狭窄,严重主动脉瓣病变,对侧颈动脉闭塞,严重心衰患者,严重左主干病变,支架后低血压的处理,介入手术室,IV,去甲肾上腺素 维持,SBP 80,以上,IV,多巴胺,2-3ug/kg/min,监护室处理,密切注意尿量,尽早停用多巴胺,建议患者早下床活动，有助于血压回升,支架后低血压的处理,不要液体过度,防止迟发性充血性心力衰竭（,48hr,）,注意血压反弹，再次升高,常发生在,48hrs,术后,72hrs,血压监测,血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关,围手术处理问题（二）,理想的抗血小板治疗,何谓理想的抗凝治疗,预防性抗凝治疗的原则如何,如何中和抗凝药物作用,术后是否继续抗凝治疗,理想的抗血小板治疗,未进行抗血小板治疗不要急于手术,阿司匹林和波立维治疗至少,3,5,天,一次冲击大剂量效果不及连续应用,理想的抗血小板治疗,阿司匹林,100,300mg /d , 3,5,天,波立维,75 mg /d , 3 5,天,术后不要停用,理想的抗血小板治疗,抗血小板药物使用不当，支架血栓风险,支架血栓的主要原因,抗血小板治疗不充分,曾有放疗史,支架过大,血管夹层未能处理或未能发现,理想的抗凝治疗,防止抗凝过度,由于脑过度灌注可致脑出血,腹股沟血肿,抗凝 肝素4,000-6000,IU,要求,活化凝血时间,ACT,225,300,何时中和肝素作用,鱼精蛋白,当出现体内或腹股沟严重血肿时,脑出血时,溶栓治疗,罕见支架内急性血栓形成,末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗,预防性溶栓治疗,不主张，也没有可证实效果,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH,内容总结,颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药。颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA) 近段动脉硬化斑块形成。斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因。无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现。形态学-钙化、血栓、溃疡。约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(75% )其中8%完全闭塞。10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%。严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗。症状性 50%,无症状性70%。严重扭曲、 钙化和主动脉弓的严重粥样硬化。技术成功率92-98%。并发症2.4%。症状性狭窄6%。非症状性狭窄3%。既往史（有无合并症，颈部放疗史）。一般无需继续抗凝（术后肝素 10-15iu/min x 2448hr或低分子肝素）。以下高危患者血压降至90以下,