六经辩治甲亢课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲亢的六经辩治思路,1,专科实力,“,十一五,”,、,“,十二五重点专科，内分泌协作组组长及牵头单位,首批国家卫生部中医内分泌重点专科,2,六内科全体成员,2011,年,3,2012,年教师节经典临床研究所主要成员拜访邓老,4,西医认识,甲状腺机能亢进症，简称甲亢，也称甲状腺毒症，是指由于各种原因引起的甲状腺呈高功能状态，导致甲状腺激素分泌增多，造成机体各系统兴奋性增高，以代谢亢进为主要表现的临床综合症,。,病,因,复杂，以,Graves,病最多见,。,5,西医认识,4,1,甲亢男女比例,0.5%,6,西医认识,分类,垂体性甲亢,甲状腺性甲亢,HCG,相关性甲亢,医源性甲亢,卵巢甲状腺肿伴甲亢,暂时性甲亢,7,西医认识,甲状腺素症候群,甲状腺肿,眼突,甲亢表现,8,中医认识,瘿气病初起以气郁痰结化热为患，病位在肝，以化痰、解郁、清火为治；,病情进展，阴虚内热、气郁痰结化热共见，表现为肝、肾、心、胃等热象。虚热与实热夹杂,治疗结合脏腑病位不同，养阴化瘀通络；,若阴津暴脱阳亡，宜清热养阴，回阳救逆。,9,治疗难点,1,2,3,6,4,难,甲状腺肿大,甲亢合并妊娠,不能耐受西药,病情反复,突眼,5,甲亢心,心衰,10,不能耐受西药：出现过敏、皮肤搔痒、粒细胞减少、肝功能损害。,病情反复：或行手术切除、服用,I131,后仍复发。,突眼,甲状腺肿大,甲亢心、心衰,甲亢合并妊娠,11,中医优势,减毒,防治,并发症,中医,优势,增效,缩短,疗程,减少,复发,改善,体质,12,1.,减轻或防止西药副作用（减毒）,2.,减少西药用量（增效）,3.,缩短疗程、提高疗效,4.,改善体质和生活质量,增强体质防感冒，调月经，迅速消除症状，防,止脱发，治疗痤疮、失眠、心悸,5.,减少复发,6.,减少并发症,突眼、甲状腺肿大、妊娠期调理，如心悸者、胃肠道反应、过敏反应等。,13,阳证热证居多，,病位在阳明、太阳，兼少阳,阴证寒证居多，病位主要太阴、少阴,早期,中期,寒热错杂居多，病位在少阳、厥阴、或阳明与太阴合病,后期,六经辨证思路,14,从甲亢本身思考,工作压力,初在,三阳,邪去,显虚,上热,下寒,病情特点,A,型性格,过食海产品,感受外邪,常见病因,太阳,阳明,少阳,痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征,更年期患者容易出现上热下寒、脾肾不足、心肝火炎等厥阴病特点,15,从甲亢本身思考,基本病机,少阳厥阴之风木太旺,标,痰火郁结、肝脾、胆胃失和、久病及肾。,常法,祛风、化痰、泄热、散结，抑木和脾,16,用药心得,桂枝汤,葛根汤,柴胡汤,柴胡桂枝干姜汤,四逆散,白虎汤,半夏泻心汤,真武汤,理中汤,乌梅丸,Contents 1,Contents 2,常用方,金匮肾气丸,17,用药心得,随证,加减,甲状腺肿大：消瘰丸、猫爪草、夏枯草、白芥子、莪术、白僵蚕；,突眼：五苓散加青箱子、白芥子、白僵蚕；,皮肤搔痒：苏叶、防风、地肤子、白藓皮、钩藤、乌梅；,妊娠心悸：炙甘草汤、桂甘龙牡汤；,失眠：酸枣仁汤、百合地黄汤、,贫血：当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤；,月经不调：经前：桃红四物汤、逍遥散，经期：胶艾四物汤合二至丸，经后：杞菊地黄汤,.,18,问题思考,1.,“,腹泻、舌质淡,”,是阳虚吗？,非阳虚，乃热盛气阴不足所致。因其汗多、恶热，四肢不凉，渴喜冷饮，目光凝视有神，小便黄。,19,问题思考,2.,甲亢指标,中医解读,甲亢反应,FT3,、,FT4,TSH,，为热证,单项指标,TSH,，代表阴寒；,FT3,、,FT4,代表阳热,双向反应,TSH,、,FT3,、,FT4,均升高，为寒热错杂证。,甲减反应,TSH,FT3,、,FT4,，为寒证,20,问题思考,3.,对病情易复发的认识,一般多为甲状腺炎、或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。部分早期原发性甲亢患者也可出现抗体升高，但随着病情改善，诸指标下降并恢复正常。部分因为患者用药不规范。,21,问题思考,4.,关于风药的运用,一是风邪作祟，手抖,-,热极生风；肤痒,-,风邪郁表；,二是表现多居上头面：眼痒、目赤、颈肿、眼突，巅顶之上，唯风可达。,三是症候表现变动不居：易反复发作。,四是病因与外邪相关：常因感冒而引发或加重。,病位与太阳、少阳相连，故用柴胡桂枝汤加用风药：苏叶、防风、乌梢蛇、地龙、蝉衣、僵蚕等。,22,问题思考,5.,注意心理疏导,一是本病病困与工作压力有关，二是患病后因服药周期长而形成心理压力,6.,合并妊娠时用药特点,一般言服药期间可以怀孕。但若有打算者，最好是妊娠前三个月停药，期后根据需要再用。原则：能停则停，可用可不用则不用，必用时从小量开始。若病情需要，也可用常规量。,23,问题思考,7.,关于抗甲亢药与促甲状腺素同用,与中医寒温并用思路一致。一是防止出现继发性甲减，二是对甲状腺肿大治疗有帮助。,8.,注意动态观察,部分患者反应极其敏感，开始疗程时，宜每月复查甲功一次，同时宜查肝功能与血分析。及时调整药物十分重要。,24,案例介绍,案,1,（普通型）,张某，女，,28,岁，文员，已婚。,2010,年,12,月,30,日初诊。,主诉：汗多恶热,5,天，劳后伴眼干加重,3,天。现病史：易疲倦，纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，自诉月经量较少，轻微痛经，眠可。舌质暗红，苔薄黄，有瘀点，脉弦数。,实验室检查：甲功五项示：,TSH 0.02nmol/L,，,TT3 3.60nmol/L,，,TT4 277.34nmol/L,，,FT3 7.44nmol/L,，,FT4 8.81nmol/L,。肝功两项示：,AST 69U/L,，,ALT 12 U /L,。血、尿分析正常。,25,案例介绍,方药：玄参、猫爪草、莪术、夏枯草、知母、枸杞、菊花各,15g,，牡蛎,(,先煎,),、生石膏,(,先煎,),、山药、党参各,30g,，炙甘草,6g,，浙贝母、柴胡、白芍各,10g,（甲亢经验方），上方,5,剂。,西药：丙基硫氧嘧啶,50mg,，每天,3,次；瘿气灵胶囊,5,粒，每天,3,次；肌苷片,0.2g,，每天,2,次；心得安片,10mg,，每天,1,次；维生素,B,片,2,粒，每天,2,次,26,案例介绍,2011,年,1,月,15,日二诊：服上药后，眼干及肿胀感减轻，自觉发热、善饥、口干、多饮好转，左眼仍有飞蚊症，背部汗多，咽部有黄粘痰，多梦眠可，小便偏黄，大便,1,2,次,/,天，质烂，舌质暗紫，舌根苔黄，脉弦细数。,方药,：柴胡、白芍、当归、川芎各,10g,，茯苓,20g,，白术、赤芍、枸杞子、制首乌、熟地黄各,15g,，炙甘草,6g,，合欢花、党参各,30g,（逍遥散合四君子汤）。上药,5,剂，续上法煎煮，温服。,西药：按原方案不变。,27,案例介绍,2011,年,4,月,30,日四诊：眠差，眼胀不痛，心烦，纳可，二便调，无明显口苦口干，月经少许并伴有疼痛，无心慌、心悸，舌红少苔，脉细。,实验室检查：甲功五项示：,TSH 0.019nmol/L,，,TT4 183.42 nmol/L,，,FT3 6.95nmol/L,，,FT4 14.8nmol/L,。肝功、血分析正常。,方药：逍遥散合胶艾四物汤，上药,5,剂。,西药：丙基硫氧嘧啶,50mg,，每天,1,次；瘿气灵,5,粒，每天,3,次；肌苷,0.2g,，每天,2,天；心得安,10mg,，每天,1,次；维生素,B,，每次,2,粒，每天,2,次。,28,案例介绍,2011,年,7,月,2,日五诊：,痛经,3,天，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛易疲劳，太阳穴处疼痛，大便通畅，量少质干，纳可，舌质淡暗苔白脉。细滑。,实验室检查,:,甲功、肝功、血分析正常。,方药：逍遥散加减，上药,5,剂。,西药：在原方的基础上在加用左甲状腺素片半粒，每天,2,次，以治疗甲状腺肿大。,29,案例介绍,2011,年,9,月,10,日六诊：桃红四物汤加减,2011,年,11,月,5,日七诊：甲亢突眼方,2011,年,11,月,26,日八诊：眠差,20,天。舌质淡红、苔薄白，脉细滑。,实验室检查：,甲功五项、肝功两项、血分析均无异常。,方药：四逆散加减，上药,5,剂。,西药：停服左甲状腺素片。,30,案例介绍,2011,年,12,月,10,日九诊：怕冷，倦怠双下肢乏力,3,天。自觉咽中有痰难咳出，口咽干，少许咳，无口苦，偶晨起头顶痛，无明显颈项痛，怕冷，倦怠双下肢乏力，纳可眠差，二便调。舌质淡、胖苔白腻，脉沉细。,实验室检查：,甲功五项、肝功两项、血分析无异常。,方药：四逆汤、吴茱萸汤加减，上药,5,剂。,西药：,停服西药。,后期间断服用柴胡桂枝汤、玉屏风散以调理善后,31,案例介绍,按语：,初诊时病人自诉易出汗，怕热、劳后眼干，易疲倦、纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，为少阳阳明热证。甲亢初期方药以白虎加人参汤及消瘰丸、四逆散加减。,二诊患者诸症改善，舌质暗紫、舌根苔黄，脉弦细数，用逍遥散加减。,四诊以眠差为主诉并伴月经不调，用逍遥散合胶艾四物汤。,五诊以痛经为主诉，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛疲劳，太阳穴处疼痛等少阳症状，治疗仍以逍遥散加减。,32,案例介绍,八诊以失眠为主症，伴眼睑肿，双目酸胀有突出感，时疼痛，用甲亢凸眼方，并加防风、苏叶。,九诊主诉怕冷，倦怠双下肢乏力，舌质淡胖、苔白腻，脉沉细。为少阴虚寒，用四逆加参汤、桂枝汤、吴茱萸汤合方。,十诊以晨起口干唇干，头顶不适，打喷嚏，痰粘色白，大便硬羊屎状，小便黄，眠差，用玉屏风散益气固表。,停药后随访,1,年，患者精力充沛，甲状腺功能持续正常。体现六经辨治甲亢病临床活跃的思维。,33,案例介绍,案,2,（特殊型）,陈某某，男，,68,岁。因右眼肿胀，眼球不能转动、复视,2,年余于,2010,年,7,月,22,日初诊。,患甲状腺机能亢进,2,年余，先后在中山大学眼科医院等多家医院就诊。诊断为甲亢，经治疗，甲功基本在正常范围。左眼视力,0.9,，右眼（病眼）视力为,0.4,，但右眼有痛感，眼球转动不灵活，复视。曾服用甲巯咪唑片，醋酸泼尼松片等治疗，每日三次，但眼部症状改善不明显。近日查,TSH 0.048(L) FT4 14.9(H),。治疗期间患者做了两次眼部,MR,，均诊断为双眼眼外肌不同程度增粗，以右眼显著，眼睑肿胀，眼底未发现异常。,2010,年,7,月，由于右眼结膜水肿并突出严重，中山大学眼科医院建议行右眼开眶降压手术及眼肌手术，考虑到手术风险，且治标不治本，患者转求中医治疗。,34,案例介绍,刻诊：右眼眼肿，转动欠灵活，疼痛，流泪，红肿，二便调，口稍干，纳眠可。舌淡苔微黄腻，脉弦滑数。右眼球似落日状。予麻黄升麻汤加减：,炙麻黄,10,升麻,15,干姜,10,炙甘草,6,黄芩,10,生石膏,30,茯苓,20,玉竹,10,天冬,10,白术,10,天花粉,15,知母,10,桂枝,10,当归,10,紫草,15,牡丹皮,10,。,并建议激素逐步减量。,35,案例介绍,2010.8.14,：三仁汤加减；,2010.9.4,：小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加味；,2010.10.7,：柴胡温胆汤加味；,2010.11.17,：柴胡桂枝汤合温胆汤；,2010.12.23,：柴胡桂枝汤合厚朴杏子汤；,2011.1.22,：麻黄升麻汤加味；,2011.2.27,：柴芍六君合温胆汤；,2011.3.24,：黄连温胆汤加味。,2011,至,2012,年间断服用黄连温胆汤合四逆散、加味桃核承气汤合茵陈四苓汤。调气血、化湿热。,36,案例介绍,2012,年,3,月,31,日复诊，复查,TT3 1.29,（），患者恶寒，睡眠欠佳，眼胀，畏光，大便调。舌淡苔白厚腻，脉滑。停服抗甲亢药。予五苓散加味。,4,月,28,日复查甲功正常，右侧眼睛干涩稍痛，稍咳嗽，二便调。舌淡苔白腻，脉寸关浮滑，尺弱。予小柴胡汤合三仁汤加减。,2012,年,6,月,8,日来诊，诉：眼球肿胀、疼痛完全消失，眼球转动基本正常。眼科查视力：左眼,0.9,右眼,0.5.,香砂六君丸、杞菊地黄丸间服，健脾补肺，滋养肝肾，调理善后。,患者随访至今，病情未复发。,37,案例介绍,按：,治疗全程坚守祛湿消肿原则。注意处理祛湿与养阴，祛湿与健脾，肝脾肺，痰湿风邪郁热瘀血等关系。病位初在三阳，太阳、阳明、少阳，后期涉及太阴。,治急病如将，治慢病如相。患者坚守治疗近二年，间歇、持续、小量用方。每月一诊，每月,7,剂，,4,天一服。终获良效。,38,谢谢！,39,