临床放射治疗学总论-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Radiation therapy,肿瘤放射治疗学,承德医学院附属医院 李青山,临床放射治疗学总论,放射学,Radiology,手 术,放疗,化疗,治疗恶性肿瘤三大手段,1,、定义：,放射肿瘤学（,radiation oncology),放疗（,radiotherapy),是利用放射性核素产生的,放射线（如,、,、,射线）,和各类治疗机（如钴机或加速器）产生的,高能,（,）射线、电子线、中子束、质子束等单独或结合其他方法治疗肿瘤的临床学科。,2,、目的：,最大限度地杀灭肿瘤组织，同时尽可能保护正常组织免受照射，延长患者的生存率，提高患者生存质量。,放射肿瘤学,(radiation oncology),放射治疗技术进展,常规放疗,普通放疗 精确放疗,MART,适形放疗,IMRT/IGRT,第一章,临床放射治疗学总论,放射治疗与手术、化疗一同作为传统抗肿瘤治疗的三大手段；,约有,70%80%,恶性肿瘤患者在病程中需要采用放射治疗；,Tubiana,早在,20,世纪,90,年代就报告，,45%,的恶性肿瘤可以治愈，其中,22%,为手术治愈，,18%,为放疗治愈，,5%,为药物治愈。,第一节 放射治疗适应症与禁忌症,放射治疗适应症,（一）肿瘤放射敏感性：,1,、放射高度敏感的肿瘤,分化程度差，恶性程度高的肿瘤,：,恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、尤文肉瘤、小细胞肺癌等；,2,、放射中度敏感的肿瘤,中等恶性程度，发展相对较慢，如各类鳞癌：,头颈部鳞状细胞癌、食管鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌、皮肤癌、乳腺癌、移行细胞癌等；,3,、放射低度敏感的肿瘤,如各类腺癌：,胃肠道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌等；,4,、放射不敏感的肿瘤,间叶组织来源肉瘤：,纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等,放射治疗适应症,根据放射敏感性选择肿瘤放疗方式：,放射高度敏感的肿瘤恶性程度较高，发展快，易出现远处转移，需要与化疗并用才能取得较好的远期疗效。,放射中度敏感的肿瘤发展相对较慢，出现转移较晚，应用单纯的放射治疗即可取得较好疗效，但需据不同期别采取综合治疗方法。,放射治疗适应症,放射低度敏感的肿瘤需要很高的剂量才能治愈，过去因技术的限制，为防止高剂量治疗造成周围正常组织的损伤，仅给予姑息剂量治疗，影响了病人的治疗效果。随着放射治疗技术的发展，尤其是适形调强治疗技术的出现，这类肿瘤可以进行高剂量的照射，也可获得较好的疗效。,对于放射不敏感的肿瘤，放射治疗仅作为手术的辅助治疗或转移复发后的姑息治疗。,（二）保留器官功能的放射治疗,早期乳腺癌、早期喉癌、发生在肢体的部分软组织肉瘤、直肠癌等，在保留器官功能（部分功能）的手术后辅以根治性放射治疗，在取得根治性疗效的同时，又保留了器官的完整性和功能，避免过大的创伤。,放射治疗适应症,（三）放射治疗与手术的综合治疗,根治手术前放疗可以降低肿瘤分期，提高手术切除率；,术后放疗可以预防和降低手术局部及区域淋巴结的复发，提高局部控制率，延长生存期。,这类肿瘤包括：乳腺癌、直肠癌、头颈部癌和各部位切缘阳性的肿瘤。,放射治疗适应症,术后放疗治疗关键是要评估复发的高危素，明确肿瘤分期，要有充分的辅助治疗理由，只有在适应证选择恰当时，才能明确地提高局部和区域的控制率，提高生存率。,（四）姑息治疗,晚期肿瘤病人，如发生远处转移，局部复发等，放射是最重要的姑息治疗手段，在不增加治疗副作用的前提下达到止痛、减轻症状、提高生活质量的目的，许多病人仍可以带瘤生存很长时间。,放射治疗适应症,（五）某些良性病变的治疗,如血管瘤、瘢痕疙瘩等病变采用放射治疗或放射治疗与手术结合的方法都可以取得较好的疗效。,放射治疗适应症,头颈部鳞癌,胸部肿瘤,乳腺癌,淋巴系统肿瘤,消化道肿瘤,泌尿道肿瘤,神经系统肿瘤,骨肿瘤,某些良性疾患：嗜酸性肉芽肿、某些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、强直性脊柱炎等。,放射治疗适应症,1,、头颈部恶性肿瘤,大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗。鼻咽癌以放疗为主，特别是,IMRT,的介入，使鼻咽癌的放疗有了突破性的进展,(,鼻咽位置较深，周围要害器官多且密集，照射靶区较大，常规放疗无法保护和避开这些器官，加上其疗效好，生存期长，对生存质量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周围组织的受量是调强放疗的优势之一,),。,放射治疗适应症,1,、头颈部恶性肿瘤,鼻咽癌放疗前,放射治疗适应症,1,、头颈部恶性肿瘤,鼻咽癌放疗后,2,月,放射治疗适应症,1,、头颈部恶性肿瘤,早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；,早期口腔癌手术和放疗疗效相似，上颌窦癌以术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者可以治愈。,对中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗和手术综合治疗。对无法手术的晚期和复发者，应根据肿瘤的病例种类，侵犯范围及机体的具体情况，有计划的综合应用现有的各种治疗手段，较好的减轻患者的痛苦和延长生命。,放射治疗适应症,2,、消化系统肿瘤,早期食管癌以手术为主，中晚期以放疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效。,胃癌,T3-4,期术后同步放化疗可以提高长期生存率，降低复发率。,结肠癌和直肠癌术前放疗可能有益，术后放疗可以降低复发率。,肝癌和胰腺癌放疗有一定的姑息作用。,放射治疗适应症,2,、消化系统肿瘤,食管癌,放射治疗适应症,3,、呼吸系统肿瘤,早期非小细胞肺癌,(,、,期,),首选手术切除，完全切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化疗综合治疗。,局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典手段，近十年的临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非小细胞肺癌治疗的基本模式。,不能手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越好。,广泛期小细胞肺癌以化疗为主，可选择地给与胸部放疗和转移部位的姑息性放疗。,放射治疗适应症,肺癌放疗,放射治疗适应症,4,、泌尿生殖系统,肾透明细胞癌以手术为主，术后放疗有一定益处。,早期膀胱癌以手术为主，中期术前放疗有一定好处，晚期可姑息放疗。,肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。,睾丸肿瘤可先行手术，然后行术后放疗。,放射治疗是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治疗手段，局限晚期考虑放疗加综合治疗。,早期宫颈癌手术与放疗疗效相同，,b,期以上行根治性放疗。子宫体癌以术前放疗为好，不能手术者也可采用放疗。,放射治疗适应症,放射治疗适应症,5,、乳腺癌,乳腺癌以手术治疗为主，早期乳腺癌保乳术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗。,DT45-50GY/23-25f,，原发灶追加,10GY,。,根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同时也行胸壁及锁骨上区的预防照射。,DT45-50GY/23-25f,。,放射治疗适应症,6,、神经系统肿瘤,脑瘤大部分要术后放疗，颅内生殖细胞瘤髓母细胞瘤则以放疗为主。神经母细胞瘤手术后也要行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或术后加放疗。 对于不能手术的脑瘤采用立体定向放疗也能较长期生存。,放射治疗适应症,放射治疗适应症,7,、皮肤及软组织恶性肿瘤,早期皮肤癌或放疗均可，晚期可行放疗。肉瘤以手术为主，对于恶性黑色素瘤，较大体积的的肉瘤，如手术已切除大部分瘤体，术后放疗也可以起到明显减低复发率和推迟复发时间的疗效。,放射治疗适应症,8,、骨恶性肿瘤,骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。,放射治疗适应症,9,、恶性淋巴瘤,预后好的早期,(-,期,),淋巴瘤考虑 综合治疗,(,化疗加放疗,),或单纯放疗，预后不好的行化疗和放疗综合治疗。晚期,(-,期,),行化疗加辅助性放疗。,放射治疗适应症,相对化疗、手术而言，放射治疗的禁忌证较少，,但仍要进行治疗前的严格评估，当出现以下几方,面情况时病人不能接受放射治疗：,一、全身情况,1,、心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时；,2,、严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控者；,3,、治疗前血红蛋白低于,80g/L,，白细胞低于,3.0*109/L,未得到纠正者；,4,、癌症晚期合并贫血、消瘦，处于恶病质状态者。,放射治疗禁忌症,二、肿瘤情况,1,、肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不,敏感，放射治疗不能改善症状者；,2,、肿瘤所在脏器有穿孔时；昏迷病人，有大量胸水，,有可能导致穿孔及大出血者；,3,、凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌。,三、放射治疗情况,1,、近期曾做过放射治疗；,2,、皮肤或局部组织纤维化，局部溃疡病理检查为阴性，,及其他严重损害，不允许再行放射治疗者。,放射治疗禁忌症,一、单纯放射治疗,某些部位肿瘤，如早期喉癌、鼻咽癌、宫颈癌等，采用单纯放射治疗亦能达到根治肿瘤疗效。,避免术后功能缺失，生活质量降低；,即使放疗失败，可行手术等挽救性治疗。,第二节 放射治疗方式,二、根治性放射治疗,根治性放疗指：给予肿瘤致死剂量的照射，使肿瘤在治疗区域内缩小、消失，达到临床治愈的效果。,应用条件：一般状况较好；局部肿瘤较大并无远处转移；属放射敏感或中度敏感肿瘤；,射野包括全部原发灶及必要淋巴引流区；,放射剂量大，需保护周围正常组织及器官。,三、姑息性放射治疗,姑息性放疗是指：因肿瘤不能根治，应用放疗方法以减轻患者痛苦、缓解症状为目的一种放射治疗手段。,主要针对肿瘤分期较晚，临床治愈困难的患者；,目的：缓解症状、减轻痛苦；虽不能延长生存，但可以暂时抑制肿瘤生长；通过简单的治疗减轻患者的心理负担；,分类：高姑息放射治疗；低姑息放射治疗。,姑息放疗可采用简单的照射技术，避免因复杂的摆位给患者带来痛苦。,姑息放疗具体应用：,1,、止痛：如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。,2,、缓解压迫：如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。,3,、止血：如肺癌或肺转移病灶引起的咯血、宫颈癌放疗止血等。,4,、促进溃疡性癌灶控制：如伴有溃疡的大面积皮肤癌、乳腺癌等,5,、改善生活质量：如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。,四、术前放射治疗,1,、术前放射治疗目的：肿瘤细胞活性降低，防止术中肿瘤种植和播散；使肿瘤缩小，降低临床分期，便于手术切除；控制肿瘤周围亚临床病灶和区域淋巴结，提高手术的切除率；使原本不能切除的肿瘤获得手术切除机会；,2,、术前放射治疗适应症：一般适用于肿瘤部位深在、瘤体较大；肿瘤向周围浸润、粘连明显、局部有多个淋巴结转移，单纯手术难以彻底切除的肿瘤；如：上颌窦癌、宫颈癌、直肠癌、巨大肾母细胞瘤等；,四、术前放射治疗,3,、术前放疗剂量：,直肠癌：,DT4046Gy/45,周,宫颈癌：,DT40Gy/4,周,上颌窦癌：,DT5060Gy/56,周,4,、术前放疗与手术时间间隔：,在放射治疗后,10,天或,24,周手术，此时急性放射反,应已消失，慢性放射反应还未发生，组织经充足的,修复时间，不会影响手术切口愈合，也不会给手术,带来困难。,五、术中放射治疗,手术不能切除或切除不彻底者，手术中一次给与大剂量照射；,优点：可以充分暴露肿瘤，靶区清楚，可很好地保护正常组织；大剂量照射生物效应高，缩短了疗程。,缺点：为一次照射，决定最适合照射剂量困难，失去常规分割的生物学优势；设备昂贵、射线屏蔽困难。,适应症：肿瘤深在或与大血管、重要脏器有浸润不能彻底切除者；有术后肿瘤残留或残留可能者。常用于：胆管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌及骨肉瘤等,六、术后放射治疗,适应症：肿瘤无法彻底切除、术后残留、转移淋巴结清扫不彻底、根治性术后复发、高危患者等术后需辅助性放疗。,目的：降低局部复发率，提高生存率。,术后放疗时间：,一般术后,24,周尽早放疗。头颈部肿瘤术后,1,月为最佳时期，乳腺癌术后化学治疗后,23,周期后进行，直肠癌术后必须尽早放疗以降低骶尾部复发率。,具有高危复发因素者，可实施同步放、化疗；,一、远距离放射治疗：,亦称外照射，是指放射源发出的射线通过体外一定距离，并经过人体正常组织及临近器官后照射到某一病变的放射治疗方式；,第三节 放射治疗技术,远距离放疗,远距离治疗技术主要分为：,等中心治疗技术,源皮距治疗技术,（一）等中心照射技术,原理：,将肿瘤或靶区中心,(T),置于治疗机的等中心，放射源到肿瘤的距离（,SAD,）固定,且等于机器的旋转半径。,SAD,SAD,优点：只要等中心在肿瘤或靶区中心,上,治疗机转角的准确性或患者,体位的误差，都能保证射野中,心轴通过肿瘤或靶区中心。摆,位方便。,效率高、精度高、剂量分布好。,缺点：摆位复杂，升床要准确。,（二）源皮距放疗技术,原理：,放射源,(S),到皮肤的距离固定,(SSD),；,肿瘤或靶区中心,(T),放在放射源,与皮肤入射点两点的连线上。,治疗机等中心,(A),放在病人皮,上；,SSD,SSD,优点：定位简便，摆位容易。,缺点：,(1),治疗精确性差；,(2),机架角要准确，患者体位要准确,否则肿瘤中心易逃出射野中心轴或射野外。,SSD,技术与,SAD,技术区别：,（三）旋转照射技术（,ROT,）,方法：以肿瘤或靶区中心为旋转中心,放射源围绕患者移动进行照射的治疗技术。,可以看作无数个固定角度的等中心野照射。,优点：同,SAD,技术，中心剂量高，表面及,正常组织受量低。,缺点；同,SAD,技术,（四）三维适形放射治疗（,3D-CRT,）,原理：,使放射野的物理形状和剂量分布形状与肿瘤的形状一致；,优势：减少肿瘤周围组织和器官进入射野的范围，保护正常组织，提高靶区照射剂量；对于解剖结构复杂、距离重要脏器较近的肿瘤有明显优势，减少并发症发生；可进行大剂量低分割照射，缩短治疗时间，提高肿瘤控制率。,（五）调强适形放疗（,IMRT,）,原理：,IMRT,技术要求把一束射线分解为几百束细小的射线，分别调节每一束射线的强度，射线以一种在时间和空间上变化的复杂形式进行照射,；,1,、在照射野形状与照射靶区一致；,2,、靶区内剂量达到满意的分布需求。,治疗前,治疗后,鼻咽癌,（,六）图,像引导放射治疗,(IGRT),二、近距离放射治疗：,又称内照射，是指通过人体自然腔道（食管、阴道、直肠）或经插针置入、经模板敷贴等方式，将密封的放射源置于瘤体内或邻近瘤体的管腔内进行照射。,近距离治疗的特点,1,、局部剂量很高，达到边缘后剂量陡然下降，可使肿瘤组织得到有效的杀伤剂量，而周围正常组织受量较低。,2,、照射范围内剂量分布不均一，近源处高。,3,、照射时间短。,4,、一次连续照射或数次照射。,近距离放疗主要有几种形式：,腔内照射、管内照射、组织间照射、敷,贴照射、放射性粒子植入治疗。,宫颈癌后装放疗,组织间插植技术,90,锶敷贴放疗,125,I,粒子植入,第四节 放射治疗实施过程中的临床问题,（一）、病例选择,1,、诊断：,病理学或细胞学证据,影像学及实验室检查证据,2,、分期：,对患者进行详细的分期检查,3,、既往治疗史,4,、确定治疗方法：,（二）、体位固定,1,、体位固定包括：,热塑膜、真空垫、特殊装置、无固定,（三）、模拟定位,模拟定位目的：,是确定病人、肿瘤、正常组织和危及器官的体积,（四）、靶区及感兴趣区勾画,1,、靶区（,GTV,、,CTV,）、重要器官勾画,由主管医师完成，并经上级医师确认,2,、外轮廓勾画,由物理师完成,3,、以上工作需主管医师与物理师配合完成,临床照射靶区,肿瘤区,（,gross target volume.,，,GTV,）,：,：临床可见的具有一定形状和大小的病变范围，转移淋巴结为第二肿瘤区；,临床靶区,（,clinical target volume,，,CTV,）,：肿瘤的临床病灶、亚临床病灶以及可能侵犯的范围；,内靶区（,internal target volume,，,ITV,）,：,在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的,CTV,外边界运动的范围,器官变化,位置,/,形状,照射更大的体积,来补偿器官移动,计划区,（,planning target volume,，,PTV,）,：,指包括临床靶区,CTV,本身、照射中患者器官运动（由,ITV,表示），和由于日常 摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织,范围，以确保临床靶区,CTV,得到规定的治疗剂量。,治疗区,(Treatment Volume),：,80%,等剂量曲线所包括的范围,；,照射区,（,Irradiated Volume,，,IV,）,50%,等剂量曲线所包括的范围,（五）、治疗计划申请单填写,1,、由主管医师按临床要求详细填写治疗计划申请单,2,、申请单必须完整、正确填写如下内容：,（,1,）一般资料包括姓名、性别、放疗号、联系电话,（,2,）既往放疗情况,（,3,）靶区处方剂量、分割方案,每周治疗次数、总治疗次数,（,4,）重要器官剂量限制,（,4,）如超过,1,个以上靶区应分别书写,（,5,）签字,3,、申请单必须及时填写交物理师,（六）、放射治疗计划设计和评估,1,、放射治疗计划必须按申请单要求进行设计,2,、治疗计划设计需在靶区及重要器官勾画后,一日内由物理师完成,特殊复杂病例在三日内完成,3,、治疗计划评估,依据治疗计划申请单,正常组织耐受剂量,肿瘤致死剂量,4,、治疗计划设计完成后通知主管医生审核,5,、经上级医师审核确认,6,、审核后传输到网络工作站再次确认,（七）、治疗计划的实施验证,（,1,）治疗参数验证,射线类型、射线能量,射线方式、床角,楔形滤过板、组织补偿膜,重要组织器官的保护,（,2,）保证床角、机架角、楔形板的,临床可操作性,多野非共面照射的验证,模拟转动机架是否和床相撞,机架转动时是否会挤压病人,床金属杆是否在照射野内,（,3,）剂量学精度的检测,验证等中心点或处方剂量点的剂量,验证治疗计划计算的等剂量线,以上工作由物理师完成,（八）、填写放射治疗单,1,、放射治疗单由主管医师填写并签字,2,、放射治疗单要全面体现治疗数据,包括靶点、射野参数，治疗次数等,3,、主管医师必须在,每个射野计划停止放疗的次数,做明显截止符（,/,）标志,4,、放射治疗单需经物理师审核并签字,（九）、放射治疗前确认,1,、模拟定位机,2,、,EPID,3,、,IGRT,（十,),、放射治疗,1,、患者每次治疗时治疗技师需检查：,（,1,）治疗单填写是否完整、签字是否齐全,（,2,）靶点、射野及射野参数、剂量、放疗次数,（,3,）核对治疗单是否与患者姓名吻合、并有签字,（,4,）核对交费情况,2,、患者第一次治疗,需要有治疗技师、主管医师、物理师,进行患者体位确认、参考点确认,（多靶点时，标记是否清晰）,3,、治疗疗程中技师必须注意：,（,1,）患者身体标记点是否清晰,（,2,）体形是否改变、体征有无异常,如遇上述情况及时与主管医师联系,第五节 放射反应与放射损伤,一、放射反应：,放射治疗过程中不可避免的发生不同程度的放射反应，大部分治疗结束后逐渐消失，但有一些反应会造成组织、器官功能下降。,急性放射反应,亚急性放射反应,晚期放射反应,（一）全身反应,全身反应：疲乏、头昏、纳差、睡眠质量下降、性欲改变等；,处理：心理开导、加强营养、补充维生素和微量元素等。,（一）局部反应,1,、皮肤副反应：,1,度：皮疹、脱毛，,2,度：红斑反应，,3,度：水泡和坏死溃疡形成；,颜色变深、变黑、脱皮，甚至破溃、渗出、感染；慢性皮肤纤维化,2,、血液系统副反应：骨髓抑制，白细胞、红细胞、血小板下降，可导致感染、贫血、出血。,3,、粘膜反应：口腔、鼻腔、鼻咽、喉部、食管、胃肠道等黏膜不同程度反应：充血、水肿、上皮脱落、糜烂、渗出、假膜、溃疡出血等。,（一）局部反应,4,、胸部重要脏器损害：咳嗽咳痰，放射性肺炎、心脏损伤、心肌炎、心包炎、食道损伤，放射性食道炎、进食困难、哽咽。,5,、腹部重要脏器损伤：肝肾功能不全、坏死；胃肠道损伤，食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便、胃肠穿孔、肠梗阻可能。,6,、盆腔脏器损伤：大便次数增多、里急后重、腹痛、腹泻、便血、直肠穿孔、溃疡不愈合尿频、尿急、尿痛症状、血尿、尿失禁；性功能障碍，生殖能力下降、丧失。,二、放射损伤：,放射损伤是因为组织或器官接受超出其耐受范,围的放射剂量后造成的不可逆性放射反应。,放射损伤发生较晚，一般于放射治疗结束后数,月或数年。,最小耐受剂量：,TD5/5,指：在标准治疗条件下，在,5,年之后造成严重损伤的患者不操过,5%,的剂量。,最大耐受剂量：,TD50/5,指：在标准治疗条件下，在,5,年之后造成严重损伤的患者不操过,50%,的剂量。,器官,损伤,1%-5%,25%-30%,照射面积,TD5/5,TD50/5,皮肤,溃疡，纤维化,5500,7000,100cm,2,口腔,溃疡，粘膜炎,6000,7000,50cm,2,食管,溃疡，狭窄,6000,7500,75cm,2,胃,溃疡，穿孔,4500,5500,100cm,2,小肠,溃疡，穿孔,5000,6500,100cm,2,肝,急、慢性肝炎,2500,4000,全肝,膀胱,挛缩,6000,8000,全膀胱,睾丸,永久不育,100,400,全睾丸,卵巢,永久不育,200,600-1200,全卵巢,正常组织的耐受量（,cGy,）,器官,损伤,1%-5%,25%-30%,照射面积,TD5/5,TD50/5,阴道,溃疡，瘘管,9000,10000,全部,肺,急、慢性肺炎,3000,3500,100cm,2,脑,梗死,6000,7000,全部,脊髓,梗死,4500,5500,10cm,眼,全眼炎，出血,5500,10000,全眼,角膜,角膜炎,5000,6000,全角膜,晶体,白内障,500,1200,全晶体,垂体,功能低下,4500,20000,全垂体,胎儿,死亡,200,400,全胎儿,正常组织的耐受量（,cGy,）,一、原理：加温可以直接导致细胞死亡,，诱导组织再氧化，改变微血管大小，,导致药物浓度增加，因此可增强肿瘤对,放疗、化疗等治疗的敏感性。,第六节 加温治疗,肿瘤热疗,二、加温生物学效应,1,、细胞周期：,S,期细胞对热敏感，而此期细胞对射线抗拒，因此热疗与放疗有互补效应；,2,、细胞乏氧状态：细胞乏氧与否对热敏感无差别，与放疗结合也可以增加细胞杀灭作用；,3,、,pH,值：低,pH,状态对热敏感。,二、加温生物学效应,4,、热耐受：第,1,次加热后引起细胞对后续加温抗拒的现象。,2448h,达高峰，,72h,以后热耐受消失，因此两次加热时间要超过,4872h,。,5,、加热可抑制放射线所致的亚致死损伤修复。,三、加温治疗模式,1,、局部热疗,2,、区域热疗,3,、全身热疗,热疗仪器：微波热疗仪、射频热疗机、,超声热疗设备等,热疗温度：有效温度为,42.545,一般,43,四、加温治疗与放疗联合,尽管单独热疗可以取得一定疗效,但效率低,临床上仍主张与放疗、化疗联合,可以提高局部控制率和起增效减毒作用。热疗联合放疗或热疗联合化疗或热放化疗同步进行,只要严格按规程进行操作,无论是深部热疗或表浅热疗,不但不会增加放疗的并发症和化疗毒副作用,而且在一定程度上降低了并发症和毒副作用。,临床质控至关重要 温度是肿瘤热疗的核心,没有温度就没有肿瘤热疗，所以必须进行多点实时测温！对热承受的适应程度有明显的个体差异,需要个别对待,适当调整,耐受性差、温度偏低者,适当延长加热时间,;,耐受性高,温度较高者适当缩短加热时间。一般情况下,:,表浅肿瘤、腔道肿瘤为,42,43/ 30 min,40 min,为宜,;,深部肿瘤为,40,41. 5/ 60 min,1 8 0 min , 4 2,4 3 / 40 min,60 min, 43,45/ 15 min,30 min,为宜。,热疗最好在放疗后,40 min,内开始,尽量不要超过,1 h,。,一、放疗与化疗联合的目的,1,、提高局部控制率,2,、降低远处转移率,3,、保存器官的完整性和正常功能,第七节 放疗与化疗合并,二、放疗与化疗联合理论基础,1,、空间协同： 放疗,局部；化疗,全身,2,、毒性不叠加或最小,3,、化疗药物放疗增敏：铂类、紫杉类、嘧,啶类似物、拓扑异构酶抑制剂,4,、化疗药物抑制,DNA,修复,5,、周期协同： 部分化疗药物将细胞周期阻,断于,M,、,G2,期,6,、保护正常组织：化疗缩小肿瘤体积，减少放疗,范围。,三、放、化疗综合治疗临床应用,P118,1,、序贯放疗,+,化疗（辅助化疗）,2,、诱导化疗,+,放疗,3,、同步放化疗,4,、同步放化疗,+,化疗,放射治疗与分子靶向治疗,肿瘤的分子靶向治疗,表皮生长因子受体,(EGFR),抑制剂,吉非替尼,(,Iressa,Gefitinib,),厄洛替尼,(,Erlotinib,Tarceva,),血管内皮生长因子受体抑制剂,贝伐单抗,(,Avastin,Bevacizumab,),血管内皮抑素,(,Endostatin, YH -16),抗,EGFR,的单克隆抗体,西妥昔单抗,(C225,Cetuximab,),尼妥珠单抗,（,Nimotuzumab,）,其它,索拉非尼,(,Sorafenib,),PS-341 (,Bortezom,ib,),（一）放射增敏剂应具备：,1,、不易于其他物质起反应，性质稳定；,2,、治疗范围内无毒或低毒，副作用小；,3,、有较长的半衰期；,4,、不同细胞周期均有效；,5,、对常规分次放疗有效；,第九节 放射增敏剂,（二）放射增敏机制：,1,、增加辐射原发性损伤：固定自由基，增加,DNA,损伤,2,、抑制损伤修复,3,、细胞周期同步化：同步于辐射敏感周期相,（三）放射增敏剂种类：,1,、乏氧细胞增敏剂：硝基咪唑类,2,、巯基抑制剂,3,、类氧化合物：具有亲电子性，如,NO,供体,4,、阻断细胞周期化合物：紫杉醇类,5,、放射防护剂：巯基化合物：谷胱甘肽、色氨酸、半胱氨酸等。,