铜绿假单胞菌的耐药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,铜绿假单胞菌耐药研究进展,1.铜绿假单胞菌的,流行病学、病原学、临床,意义,2,.铜绿假单胞菌,的实验室检查,3,.铜绿假单胞菌感染的治疗方案,4,.铜绿假单胞菌的耐药机制5,.研究进展,主要内容,流行病学,本菌为条件致病菌，广泛存在于自然界,、土壤、水、空气，,在正常人皮肤（如腋下、会阴部和耳道内）、呼吸道和肠道均存在。,其生存的重要条件是潮湿环境，对外界环境抵抗力较强，,湿热55,、,1h方能杀灭，,对紫外线不敏感。,儿童带菌率比成人高,应用抗生素治疗者带菌率增高。,住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多。,流行病学,感染途径：,内源性：自身上呼吸道,、肠道、皮肤、生殖道等,外源性：其他病人或带菌的健康工作人员，经手、飞沫或污染的,医疗,器械而传播。,病原学,革兰氏阴性杆菌，单个、成对或短链状排列。,多数菌株分泌绿脓菌素和荧光素，呈蓝绿色，故名绿脓杆菌。,菌体一端有13根鞭毛，故有动力，较活泼，无,荚,膜或芽胞。,专性需氧菌，生长要求不高，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为35。,有很强的蛋白分解能力，但发酵糖类能力低。,致病性,临床意义,经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。,本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。,化脓性内眼炎,继发性铜绿假单胞菌感染,脓液 痰 尿液等,血液 环境用品,分离培养 直接涂片染色,肉汤增菌 血平板、MAC,37 18-24h,可疑菌落（金属光泽、,-,溶血、产绿色素、特殊气味）,初步鉴定 最后鉴定,菌落 色素 非发酵菌鉴定系统鉴定,革兰阴性杆菌 氧化酶,(+),血清分型,检验程序,为革兰阴性菌，菌体大小（,1.5,5.0)um,宽,(0.5,1)um,，细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体的一端有单鞭毛，无芽胞,革兰染色,电镜,直接检镜,分离培养,专性需氧、营养要求不高,普,通培养基,：18-24h圆形,、,大小不一,、,边缘不整 扁平,、,湿润,、,金属光泽,常呈融合态,，,琼脂被染成绿或黄绿,。,MAC：微小无光泽,半透明,48h后菌落呈棕色,血平,版,：扁平 湿润 有,金属光泽,琼脂被染成蓝绿或灰绿 有,透明,溶血环,有特殊生姜气味,普通平板,MAC平板,血平板,生化实验,该菌氧化酶阳性，能氧化分解葡萄糖和木糖，产酸不产气，但不分解乳糖和蔗糖。液化明胶、可分解尿素，还原硝酸盐为亚硝酸盐并产生氮气，吲哚阴性，利用枸橼酸盐，精氨酸双水解酶阳性。,生长实验,：该菌在4不生长而在42可以生长,分型,（1）噬菌体分型：所应用的噬菌体现有24株，分型率达90%。,（2）血清学分型：利用O抗原进行分型，可分20个血清型。,（3）,核酸检测,：质粒指纹图谱分型、脉冲场凝胶电泳分型,、其他快速分子生物学（基因芯片、PCR技术、16SrDNA分型）鉴定,常见非发酵菌初步分群鉴定,试验 假单胞 不动杆 产碱杆 黄杆 莫拉,菌属 菌 属 菌 属 菌属 菌属,氧化酶 +-+,葡萄糖O/F O/-O/-O/F -,动力 +-+-,MAC平板生长 +/-,鉴定,初步鉴定,菌体形态 菌落特征 产色素 气味 氧化酶,最终鉴定,非发酵菌生化鉴定系统,API-NE试条,注意：实验室诊断应与临床表现相结合,药物治疗,传统药物治疗,哌拉西林，替卡西林,头孢他啶，头孢哌酮,哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮舒巴坦,环丙沙星，左氧氟沙星,多粘菌素类（多粘菌素类B、E）,新研发的抗假单胞菌药物,多利培南（Doripenem）,西他沙（sitafloxacin）,比阿培南（Biapenem）,铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性：,氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。,耐药机制,耐药机制,1.,外膜通透性,减低,2.,主动外排泵系统,3.,抗菌药物作用的靶位的改变,4.,产生灭活酶,5.,生物膜（BF）的形成,1,.,外膜通透性障碍,抗生素通过两种途径进入细菌外膜，亲水性抗生素的孔蛋白通道和疏水性抗生素的脂质介导通道。如果这些通道改变或缺失，抗生素将不能进入细菌到达作用靶位，从而使细菌产生耐药性。,PA,的外膜通透性极低，仅为大肠埃希菌的,1%-8%,，这是,PA,对多种抗生素天然耐药的重要原因之一。,内酰胺类、四环素、氯霉素、喹诺酮类只能通过孔蛋白提供的水通道跨越外膜。,1,.,外膜通透性障碍,PA,外膜蛋白中的,OprC,、,OprD,、,OprE,是小分子亲水性抗生素进入细菌的通道，,OprF,形成大孔通道。孔蛋白数量的减少或基因突变影响外膜对抗生素的通透性。,孔蛋白形成的通道部分具有特异性，如,OprD2,孔道是亚胺培南选择性快速进入菌体的特异性通道，如果,OprD2,蛋白缺失或者表达减少是导致,PA,对,亚胺培南,耐药的机制之一，但对美罗培南却无影响。,1,.,外膜通透性障碍,氨基糖苷类和多粘菌素,E,并不通过外膜孔蛋白进入细胞内，而是先粘附在外膜的脂多糖上，再促进自身被细菌摄入，干涉细菌核糖体蛋白质的合成，进而产生抗菌作用。,OprH,的过度表达可防碍氨基糖苷类和多粘菌素,E,的粘附作用，从而导致耐药，但是这种耐药形式尚未在临床菌株中广泛发现。,2,.主动外排泵系统,外排泵由三部分组成：,外膜蛋白：形成门通道，有利于底物通过外膜；,膜融合蛋白或连结蛋白，连接内、外膜蛋白；,内膜蛋白，为主要的泵出蛋白，具有识别底物的作用，但不具特异性。,3,.药物作用靶位的改变,青霉素结合蛋白,（,penicilin binding proteins,PBPs）,PBPs,数量、结构的改变导致其与抗生素亲和力降低，产生缓慢结合的,PBPs,或者,诱导性,PBPs,增多均能导致,PA,对,内酰胺类抗生素产生耐药。,DNA,解旋酶,和,拓扑异构酶,位点改变,此外，,二氢叶酸合成酶,发生结构改变，可使磺胺类药物的亲和力降低，从而引起对磺胺类药物耐药；,氨基糖苷类抗生素的作用靶位,16SrRNA,发生基因突变也可导致,PA,对氨基糖苷类抗生素耐药。,3.,产生灭活酶,（氨基糖苷类修饰酶）,AMEs由质粒编码，可分为乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷酸转移酶三类。,氨基糖苷类修饰酶（AMEs）能将氨基糖苷类抗生素的游离氨基乙酰化，将游离羧基磷酸化、核苷化，使氨基糖苷类抗生素发生钝化，不易进入菌体内，也不易与细菌内靶位（核糖体30S亚基）结合，从而失去抑制蛋白质合成的能力，,因此,细菌在抗生素存在的情况下仍能存活。,4,.产生灭活酶,（,内酰胺,酶BLA,）,超广谱,-内酰胺酶（ESBLs）,金属,-内酰胺酶（MBLs）,又称金属酶或碳青霉烯酶，,MBLs,通过半胱氨酸、组氨酸、天冬氨酸等活性位点的氨基酸与锌离子结合，锌再结合水分子使其活化，成为亲核试剂，从而水解包括碳青霉烯类在内的几乎所有,-内酰胺类抗菌药物，其活性不能被克拉维酸、他唑巴坦等常见的,-内酰胺酶抑制剂抑制。主要由假单胞菌属、脆弱拟杆菌属、产黄菌属、沙雷菌属及嗜麦芽黄单胞杆菌属产生。,头孢菌素酶（AmpC酶）,AmpC酶作用于头孢菌素，但不被,-内酰胺酶抑制剂抑制。,PA,中的,AmpC酶是典型的诱导酶。产生菌主要是革兰阴性菌，如假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌和克雷伯杆菌等，由染色体介导。,5,.生物膜（BF）的形成,生物膜是指细菌吸附于生物材料（气管插管）或机体腔道表面，分泌胞外多糖（,EPS,),、纤维蛋白、脂蛋白等，将自身包绕其中而形成的膜样物质。,相关耐药性的最新研究,铜绿假单胞菌（）的多药耐药机制复杂，产内酰胺酶是其重要机制之一。研究表明，、种内酰胺酶基因在PAE中检出率高。产 型金属内酰胺酶是医院耐亚胺培南的主要机制之一。细菌外膜孔蛋白缺失与耐,亚,胺培南的关系有待进一步研究。,对氨基糖苷类抗菌药物耐药是因为,产氨基糖苷类修饰酶（）和作用靶位基因突变而致,。阿米卡星修饰酶,（）,和核苷转移酶（）较常见。（）引起对阿米卡星、妥布霉素耐药，（）引起对庆大霉素、妥布霉素耐药，（）引起对庆大霉素、妥布霉素耐药。普通组PAE（）、（）检出率为,100%，,（）检出率为,52.2,，但铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素敏感。,泛耐药组基因检出率与耐药性成正比,。产生不是细菌耐氨基糖苷类抗菌药物的决定性因素。,PA耐药的控制策略,政府：加强药政管理,医院：合理应用抗菌药物，严格掌握用药适应征,及早做出病原学诊断，有针对性地使用抗生素,加强细菌耐药性检测，限制某些抗菌药物使用,严格执行消毒隔离制度,药企：新抗菌药物和质粒消除剂的研制,