传染病学与营养课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七节,感染性疾病与营养,概述：,由病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真,菌、螺旋体、原虫、蠕虫等引起的疾病称为,感染,性疾病。,其中具有传染性、并可导致不同程度流行者又称,传染病,：,急性传染病,，包括上呼吸道感染、大肺叶传染、,感冒、流感和副伤寒、流行性乙型脑炎等；,慢性传染病,，包括病毒性肝炎、结核病等。,一、病毒性肝炎,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的常见疾病，具有传染,性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较 高等,特点。,根据病原可将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁,型和戊型五种。,临床上根据有无黄疸、病情轻重和病情长短分为：,急性肝炎,慢性肝炎,重性肝炎,淤胆型肝炎,肝,炎向肝硬化。,（一）相关营养素,1,、蛋白质,主要表现为蛋白质分解代谢加强、酶活性异常、,凝血系统功能障碍和免疫功能下降等。病毒性肝,炎时，血浆中的丙氨酸和谷氨酸增加，支链氨基,酸（,BCAA,）浓度降低，芳香族氨基酸（,AAA,）浓,度上升。,由于肝脏内蛋白质合成代谢减少，病人易出现低,蛋白血症而产生腹水。,机体呈负氮平衡状态，组织蛋白消耗增加。,2,、脂肪,病毒性肝炎病人胆汁合成和分泌减少，脂肪的,消化吸收功能发生障碍，病人容易出现脂肪泻。,肝脏受损后，胆固醇合成减少，可出现,低胆,固醇脂血症。,血液中的脂肪不能彻底分解，导致游离脂肪酸,（,FFA,）水平升高，易出现,肝性脑病,。过多的,FFA,进入肝脏使肝内脂肪合成增加，载脂蛋白,合成减少，肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输,出，从而积蓄在肝脏，形成,脂肪肝,。,3,、碳水化合物,在病毒作用下，肝脏发生纤维化病变和,/,或门,-,体分,流，病人出现胰岛素抵抗及糖耐量异常，对内源性和,外源性胰岛素均不明感，最终发展为,糖尿病,。这种继,发于慢性肝炎的糖尿病也称为,肝性糖尿病，,可加重肝,内循环障碍和胰岛素抵抗。,由于肝脏受损，糖原合成减少甚至耗竭，肝脏糖异生,作用减弱，糖代谢相关激素分泌失调，也可导致低血,糖的发生，多见于由慢性肝炎发展成为的,肝细胞癌,。,4,、维生素,急性肝炎期易出现高维生素血症，多在,1,2,周恢复正,常（维生素,B,12,除外）。,慢性肝炎多伴发维生素缺乏，包括：,脂溶性维生素：胆内胆汁淤积、脂肪泻及慢性肝细,胞病变等因素可导致脂溶性维生素的吸收障碍、转化,障碍及利用障碍。,B,族维生素：肝脏发生病变时，机体对,B,族维生素的,需要量明显增加，应及时补充。,5,、微量元素,肝脏发生病变时，最容易出现血清锌、铁及硒,水平的降低，降低程度与肝脏受损程度、病情,进展有密切关系。,血清铜出现异常上升趋势，并随肝脏病变的加,重而逐渐升高。,激发肝性糖尿病者易出现低血钾。,（二）营养治疗,病毒性肝炎病人能量供应适度，不宜过高。蛋白质的供,给应根据病情变化随时调整。,1,、能量,肝炎病人的能量供给应该根据体重、病情和,活动情况而定，以适量、能够保持理想体重为宜。,在无发热等并发症的情况下，成人每天能量需要量应为,104.5,125.4kJ,（,25,30kcal,）,/kg,。,2,、蛋白质,急性肝炎和失代偿肝硬化时，蛋白质的摄入量可增加,到,1.5,2g/(kg,d),。慢性肝炎和代偿肝硬化时，每日,摄入,0.8,1.0g/kg,蛋白质即可达到氮平衡。,有轻度肝性脑病者，可按,0.5,0.8g/(kg,d),供给，待,病情改善后，可每天增加,0.2g/kg,，直至,1.5g/kg,。,合并感染、腹水、消化道出血等症的病人每日蛋白质,摄入量不少于,1.5g/kg,。,植物性蛋白质含有膳食纤维，可加速体内含氮废物,的排出，从而降低血氨。因此应增加膳食中植物性蛋,白质的摄入量，以不低于总量,50%,为宜。,3,、脂肪,脂肪摄入量应适度，以占每日总能量的,30%,35%,为,宜，不宜超过,40%,。,肝病病人对长脂肪链（,LCT,）的吸收、代谢及利用不,足，还会出现不同程度的脂肪泻。因此膳食中应以中,脂肪链（,MCT,）为主，补充少量,LCT,以保证必需脂肪酸,和脂溶性维生素的摄入量，一般,LCT,占每日总能量的,10%,。,每日摄入,MCT45,60ml,，由于,MCT,在肝脏内代谢，故不,宜大量应用于肝硬化病人。,4,、碳水化合物,：,一般占总能量的,50%,55%,，以低聚糖和多聚体为主。碳水化合物对蛋白质起保护作用，并可促进肝脏基氨酸的利用，促进肝细胞修复和再生。,5,、维生素和矿物质,：,维生素和矿物质可以改善肝脏的解,毒功能，调节免疫功能，有利于疾病恢复。肝脏病变时易,出现脂溶性维生素和铁、锌等微量元素的缺乏，应根据病,情适当增加相应维生素的摄入量。对于肝硬化病人，补充,维生素,D,有利于改善肝纤维化，建议补充量为,40,120ug/d,。,6,、少量多餐,：,主食应粗细结合，但合并静脉曲张者应慎用,全谷类食物或纯粗粮食物，以免造成食管或消化道出血。,（三）营养护理,1,、营养护理评估,：,急性期以对症治疗为主，慢性期以调,理为主，定期进行各项检查，以评估营养和免疫状态，调整,营养治疗方案。,2,、强化营养健康与食品安全教育,：,针对病人及其家属进行,强化营养健康与食品安全教育，做好平衡膳食，合理营养。,3,、食物的选择,（,1,）宜用食物：乳类和蛋类食物是肝病病人,摄入动物性蛋白质的主要来源。肝损伤时（尤其是在急性,期），应选用全奶、奶油、黄油和人造奶油，烹饪用植物,油，少用或不用植物油。,（,2,）忌用或少用食物：带皮鸡、猪牛羊及兔肉等含氨基酸,多的食物；严格限制饮酒和含酒精饮料。胡椒粉、辣椒等强,烈调味品。,二、结核病,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可发生在全,身多个脏器，如肠结核、肝结核、淋巴结核、肺结核,结核性胸膜炎等。,肺结核最为常见，是由结核分枝杆菌引起的一种慢性,肺部传染性疾病。肺部病灶除可沿支气管扩散外，还,能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织。,开放性肺结核病人的痰液是本病的主要传染源，飞沫,传播是最主要的传播途径。,（一）相关营养素,1,、蛋白质,分解代谢显著增强，造成蛋白质丢失过,多。在结核病活动期，全身毒血症影响病人的有效摄,入，使能量及蛋白质摄入严重不足，共同作用的结果,是出现负氮平衡，导致蛋白质,-,能量营养不良。,2,、矿物质,结核病修复时出现“钙化”过程，钙是,促进病灶钙化的原料。疾病过程中，会出现血清铁降,低、低钾等，机体钙也随之丢失而出现不足，钙不足,对结核病灶的钙化不利，影响疾病恢复。,3,、维生素,各种维生素的需要量和丢失量也均有增加，如果维生素补充不足，容易发生各种缺乏症，如,B,族维生素和维生素素,C,的缺乏，甚至发生贫血。,4,、脂肪,结核病人脂肪和类脂肪代谢也发生障碍，如,果膳食脂肪摄入过多，容易引起肝脏脂肪浸润，并抑,制胃液的分泌，出现消化不良和食欲不振。,5,、碳水化合物,肺结核病人可出现各种形式的低氧血症,和缺氧，引起糖代谢障碍，病人的血糖曲线和糖尿病病,人的血糖曲线相似。,（二）营养治疗,营养、休息、和药物治疗是结核病治疗不可缺少的三个重要环节，其中营养治疗占有不可忽视的重要地位。,结核病的营养治疗的原则是高能量、高蛋白及富含维生素和矿物质的半流质膳食或普食。,1,、能量,应稍高与正常人，消化功能正常时，全天总能量,10.46,12.55MJ(2500,3000kcal),为宜。伴肥胖、心血管疾病者及老年人，能量不宜过多，每日,8.37MJ(2000kcal),左右即可。,2,、蛋白质,每天应达到,1.5,2.0g/kg,，其中畜、禽、乳、,蛋和豆制品等优质蛋白质应占,50%,以上。,3,、矿物质,结核病灶的修复需要大量钙质，每日可摄取牛,乳,250,300ml,以增加膳食中钙的供给量。,少量反复出血的肺结核、肠结核、肾结核病人常伴有缺铁性,贫血，应注意膳食中铁的补充。,进行性肺结核病人多极度衰弱，并伴有慢性肠炎和多汗，应,注意补充钾、钠。,4,、碳水化合物,伴有糖尿病时每日碳水化合物应控制在,300g,以内。,5,、脂肪,患肠结核的病人摄入脂肪过多会加重腹泻，应,控制在,60g,以下。,6,、维生素,应供给丰富的维生素，包括维生素,、,、,和族维生素。其中维生素,可减轻异烟肼引起的副作,用，应供给充足。,（三）营养护理,1,、营养护理评估,：,根据病人的营养状况定期检查体,重及相关指标，同时监测营养与药物治疗的全过程。,2,、营养健康教育,：,对病人进行科学的饮食指导。,3,、食物的选择,（,1,）宜用食物：多选用肉、禽、水产、乳、蛋、及,豆制品和新鲜蔬菜，特别是深绿叶菜和黄红蔬菜和水,果。,（,2,）忌用或少用食物：不用油煎炸和不易消化食,物，少用或不用辛辣食物和调味品。禁言和烈性酒。,三、传染性非典型肺炎,传染性非典型肺炎，又称严重急性呼吸综合症，,由,SARS,冠状病毒引起。,SARS,的主要传染源是,SARS,病人，最初可能是由动,物传染的，但还未发现,SARS,是人畜共患病。,SARS,的主要传播途径是近距离飞沫、气溶胶或污染物,传播，也可能通过消化道传播。,（一）相关营养素,1,、碳水化合物,缺氧导致动脉血二氧化碳分（,PaCO,2,）,升高，血液中,CO,2,潴留，出现高碳酸血症，导致呼吸困,难甚至呼吸衰竭。如果碳水化合物供给不当，引起血,糖升高或,CO,2,产量增加，会加重病情，并且不利于病人,脱离呼吸机。,2,、蛋白质,分解代谢增强，气管切开和使用呼吸机进,一步消耗蛋白质，持续高热、感染、食欲不振等导致,食物摄入不足，蛋白质合成代谢减弱，出现负氮平,衡，免疫细胞合成不足，从而加重感染。,3,、脂肪,体内脂肪动员和氧化分解增强，以供给高代谢所需能量，减少氮丢失，仍无法避免负氮平衡。感染可造成血中,FAA,水平升高，而外周组织脂肪分解酶的活性下降又使长链脂肪酸和甘油三酯的清除率降低，,FAA,氧化分解产物酮体的含量增加，易出现酮症酸中毒。,4,、矿物质和维生素,感染、摄入减少、吸收不良或腹,泻都可导致多数矿物质和维生素的缺乏，激素治疗时常伴,骨质疏松症。常见锌、硒、钙、维生素,A,、维生素,C,及,B,族,维生素等的缺乏。,5,、能量和水,低氧血压可反射性的增强呼吸运动，引起,呼吸加深加快，代偿性通气增加，导致能量和水分的消耗,明显增加。通常,SARS,病人的能量消耗比正常人增加约,30%,50%,。,（二）营养治疗,原则上应以肠内营养为主，不足部分可经肠外补充。,1,、能量,计算住院病人的能量需要量时，应激系,数可取,1.3,1.5,（严重感染者可增至,1.8,）；持续,发热者体温每升高,1,o,C,BEE,增加约,13%,；活动系数取,值同一般疾病病人。,2,、碳水化合物,SARS,病人发病后可出现高碳酸血症。持续感染和激素治疗时易出现应激性高血糖。因此，应适当减少碳水化合物的供给量，并调整碳水化合物的来源。,碳水化合物供给量可降至全天总能量,45%,50%,，过低可导致脂肪代谢的原料不足、酮体产生过多。碳水化合物的来源应以升糖指数较低的多糖类为主，以免引起血糖迅速升高，不利于控制感染。待病人肺部通气功能好转后，碳水化合物的供给量可增至,50%,55%,。,3,、脂肪,脂肪的呼吸商（约为,0.7,）较蛋白质（约为,0.8,）和碳水化合物（约为,1.0,）低，因此膳食中应适当增加脂肪的摄入量可减少,CO,2,的产生，减轻肺的负荷。,SARS,的病人脂 肪的供给量可达全天总能量的,35%,40%,左右，不宜超过,50%,。,4,、蛋白质,SARS,病人蛋白质的供给量应适度，要求既能,纠正负氮平衡，增强免疫功能，又不给机体带来负担，导,致其他并发症。一般每日供给,1.5g/kg,即可改善氮平衡，,其中优质蛋白应占,50%,以上。膳食蛋白质在植物性蛋白的,含量至少为,50%,，以大豆及其制品为主。,5,、维生素和矿物质,应及时补充维生素和矿物质，特别是维生素,A,、维生素,C,、维生素,E,、维生素,D,和钙、硒、锌。维生素具有维护、修复呼吸道粘膜上皮细胞完整性的重要作用。抗氧化剂维生素,E,和维生素,D,合用能显著降低急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）病人的多器官衰竭。,6,、其他,纠正酸碱失衡和水、电解质代谢紊乱。,（三）营养护理,1,、营养护理评估,密切监测疾病病情进展，及时对,其营养状态和免疫功能进行评估。,2,、营养支持,3,、食物的选择,（,1,）宜用食物：充足的鱼肉、禽肉、,瘦猪肉、蛋类、乳类和豆类食物，保证足够优质蛋白,质的摄入。,（,2,）忌用或少用食物：辛辣、刺激性食物，性味温、,热的食物。,四、急性肠道传染病,包括,：,新型肠道病毒感染、细菌性痢疾、细菌性食物中毒、,伤寒及副伤寒。,发病机制,：,在病人自身免疫功能低下时，进食被细菌、病,毒等病原微生物污染的失误所致。,病理表现,：,肠道粘膜全部或局限性充血、水肿、出血、糜,烂，严重者可形成溃疡。,临床表现,：,由肠蠕动功能失调、消化吸收功能障碍引起的,恶心呕吐、腹泻等，病人出现水、电解质紊乱、酸碱平衡,失调等营养不良状况。,（一）相关营养素,1,、水、电解质,病人常出现水、电解质紊乱、酸碱平衡失,调，临床上常见的有不同程度的的脱水、低钠血症、低钾血,症、代谢性酸中毒以及低血容量性休克，严重者可危及生命。,2,、蛋白质,一方面病人蛋白质摄入减少，同时肠道粘膜损,伤影响到了蛋白质的吸收，蛋白质有效摄入不足 ；另一方,面，肠道粘膜修复又需要大量蛋白质，而使蛋白质的需要量,增加。若不及时补充足量蛋白质，机体将出现负氮平衡。,3,、脂肪,病人多存在脂肪摄入不足，必需氨基酸缺乏，并,伴有脂溶性维生素的缺乏。,4,、碳水化合物,足量的碳水化合物可以减少蛋白质分解供能，减轻负氮平衡，有利于防止代谢性酸中毒的发生。,5,、维生素,有限摄入量减少会引起维生素摄入量不足。,维生素的缺乏影响病人的新陈代谢和组织修复，不利于病,人恢复。,6,、能量,（二）营养治疗,1,、,重度失水或肠道症状严重者应完全禁食，行肠外营养,（一般为,3,5,天），口服等渗性补液，需大量、快速不足液,体者，可采用鼻饲途径。,2,、,中度失水或症状缓解者可经肠道补充一部分能量和营养,素，不足部分经肠外营养途径补充。肠内营养治疗时有清流,质饮食向普通流质饮食、半流质饮食、软式依次过渡，由肠,外营养的能量逐渐减少直至终止。,3,、,轻度失水或恢复期者经肠内营养治疗即可，可由流质饮,食向半流质饮食、软食、普食依次过渡。,4,、,无论经,PN,或,EN,途径补充，谷氨酰胺都可以给受损 肠粘膜提供营养。通常按,0.30.4/(kgd),的剂量供给。,5,、,出现代谢性酸中毒者，在药物治疗的同时，可,增加果汁、菜汁的摄入量，以调节体液的,PH,值。,（三）营养护理,1,、营养护理评估,2,、营养支持与心理调整,3,、食物的选择,（,1,）宜用食物：细软、易消化的食物。,（,2,）忌用或少用食物：忌用浓稠的汤、汁；忌用油,腻食物；忌用生冷、干硬、有刺激性的食物；忌用,高膳食纤维食物；乳糖不耐受症者忌用牛乳。,五、后天获得性免疫缺陷综合征,定义：,后天获得性免疫缺陷综合征（,AIDS,），,即艾滋病，因人类免疫缺陷病毒（,HIV,或称艾,滋病病毒）感染引起。,感染特点,：,CD,4,细胞进行性减少，病毒数量逐,渐增加，直至,CD,8,细胞耗竭，,Th,细胞功能缺乏。,（一）相关营养素,1,、蛋白质,病人和感染者因主动进食减少而导致蛋,白质摄入量减少，免疫功能的下降也影响体内蛋白质,的合成，而蛋白质分解代谢增强，,BCM,下降，使机体处,于负氮平衡状态进一步损坏免疫功能。,病人和感染者一方面出现体重下降，肌肉群丢失，,从而易发生各种感染和肿瘤；另一方面又因感染的,发生或加重导致体重进一步下降，营养状况恶化。,2,、脂肪代谢异常,病人和患者可出现高甘油酸酯血症或高胆固醇血症。,3,、维生素和矿物质,50%,80%,的感染者患有腹泻，且,多为慢性腹泻，导致病人和感染者维生素和矿物质的缺,乏，影响最大的是脂溶性维生素、,B,族维生素及钠、钾、,铁、锌等矿物质元素。,由于消化道炎症和慢性出血，病人和感染者易患巨,幼细胞贫血和,/,缺铁性贫血。维生素,B,12,、叶酸或铁,的缺乏可导致加重贫血症状。,（三）营养治疗,1,、蛋白质,病人和感染者应用高蛋白膳食，蛋白质摄入量,可达,1.5,2.0g/kg,。保证膳食中植物蛋白的含量不低于,50%,，,可以防止负钙平衡的发生。,2,、脂肪,控制膳食中脂肪摄入量，以,60,80g/d,为宜，每日,所需能量的其余部分由碳水化合物提供。肠内营养制剂应以,中链甘油三酯（,LCT,）为脂肪的主要来源。,3,、维生素和矿物质,病人和感染者每日维生素和矿物质的,摄入量必须达到,RDA,标准。,4,、膳食纤维,给予膳食纤维时应多选富含可溶性纤维和有机酸的水果类食物，以免引起消化道出血。按照美国,FDA,的推荐标准，每日应不低于,25g,。,5,、植物化学物,应增加具有免疫调节作用和抑制炎症,作用的植物化学物的摄入量。,6,、能量,AIDS,病人和感染者的能量消耗较普通疾病,要大，其能量需要量应按下式计算：,能量需要量,=,基础代谢能量消耗（,BEE,）,活动系数,应激系数,（三）营养护理,1,、营养护理评估,2,、认真做好营养馆饲支持护理,3,、肠外营养护理,4,、食物的选择,（,1,）宜用食物：各种豆类及豆制品（尤其是大豆类），菌,藻类食物。,（,2,）忌用或少用食物：避免干硬、有特殊气味或刺激性的,食物，避免食用金属罐装食物，忌用高脂膳食。,