超声心动图评价右心功能课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,超声心动图评价右心功能,西安交通大学医学院第一附属医院 心内科 韩克,右心，一个被忽视的领域,1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功能可有可无?,RV研究是一个相对年轻的领域,容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全）,压力负荷过重(PAH,PE,肺动脉狭窄),右心，一个很难去评价的领域,右心室结构复杂,其心腔呈一个不规则的几何体,流入道和流出道不在同一平面,且肌小梁粗大,心内膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发生改变；,右心室功能受多方面因素的影响,如右室自身收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及心包压力等。,右心室结构,位于胸骨后、左心室的前方,形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室,RV structure,评价右心功能不全的方法,放射性核素成像技术：较为准确,磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准,多层螺旋CT：价格昂贵，有辐射且需要对比剂,超声心动图技术：最方便，可重复性强,右心导管技术：有创,不适合常规检查,右室造影技术：有创，可重复性差,常用观察右室的超声切面,胸骨旁长轴切面,右室流入道切面,右室流出道切面,胸骨旁短轴切面,1,2,心尖四腔切面,剑突下切面,右心室结构正常值,SY Ho et al.Heart2006;92(Suppl I):i2-i13,右心结构正常值,P.Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008,9:225234,R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography 2010,评价右室收缩功能的指标,右室射血分数（RVEF）,右室流出道缩短分数（RVOT fs）,右室面积变化分数(FAC),Tei,指数：即心肌运动指数（,MPI,）,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),三尖瓣环收缩期速度,等容收缩期加速度,应变，应变率,实时3D超声,右室射血分数（RVEF）,利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算）,由于右心室结构复杂，因此测定不够准确,临床上并不常用,正常值：617%,40-45%,RVOTfs,与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性,正常值：6113%,Lindqvist P,et al.Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积,),/舒张末面积100%,FAC,的正常值：5613,%,或,40%,局限性,:,心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10,Tei,指数,Tei,指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间,肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46，P=0.01）,M.C.Vonk,et al.J Echocardiography 2007;8:317-321,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92),TAPSE15mm提示右室收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功能障碍,TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF,Urheim S,et al.,Am J Cardiol 2005;96:1173-8,Kjaergaard J,et al.,Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8,Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,三尖瓣环收缩期速度,S波速度11.5cm/s预测RVEF45%的敏感性90%，特异性85%,在PAH患者中，S波9.5cm/s是预测RVEF40%的最佳值,Tuller D,et al.,Swiss Med Wkly 2005;135:461-8,De Castro S,et al.,Echocardiography 2008;25:289-93,等容收缩期加速度,IVA=峰值速度/加速时间,正常值:1.80.6m/s,2,可作为右室收缩能力的评判指标,Vogel M,Schmidt MR,Kristiansen SB,et al.,Circulation 2002;105:1693-9,应变和应变率,应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力,应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。,排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能,应变和应变率,肺高压患者血流动力学指标相关,可用于评价右心功能,Rajagopalan N,et al.Echocardiography 2008;25:706-11,Strain Imaging,2D speckle strain imaging,右室功能的正常值,R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography,，,2010,Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496,右室舒张功能的评估,三尖瓣血流频谱,三尖瓣侧壁瓣环TDI,下腔静脉内径与变化率,右房内径,等容舒张时间,总结,右心室形态及结构复杂,需多个切面观察,超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于右心功能不全病情评价和预后评估都具有重要意义,TAPSE，右室Tei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性,超声心动图评估肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg，或肺动脉收缩压超过30mmHg；,轻度肺动脉高压：PAMP 2635mmHg,PASP 30-40mmHg,中度肺动脉高压：PAMP 3645mmHg,PASP 40-70mmHg,重度肺动脉高压：PAMP 45mmHg,PASP 70mmHg,肺动脉高压的超声表现,偏心指数(Eccentric index,EI),正常人：收缩期和舒张期均为1（左心室接近圆形）,异常的意义：舒张末期1，RV容量负荷过重,收缩末期和舒张末期1，RV压力负荷过重,Feigenbaum H,，,et al.Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213,Ryan T,et al.JACC 1985;5:918-27,PAH特点：右房右室增大,右室壁增厚,左心室受压呈“D”型,肺动脉增宽,三尖瓣大量返流,肺动脉瓣返流,肺动脉压力的测定,计算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843,Dabestani A,Mahan,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8,PAPs,PAPm PAPd,PAPd,PAPm,右房压的估测,Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496,IVC的宽度,Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496,先天性心脏病肺动脉压的计算,ASD:用于测量非先心病PH的多普勒测量方法，均可用于ASD时肺动脉压的测量,VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPm、PAPd,PDA:三尖瓣返流压差可用来测量PAPs,根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PH有效，对于出现双向分流的重度PH，很难测量并计算准确,多普勒估测肺动脉压力的误差,低估的原因,过大的声束-射流夹角,右房压估计过低,心导管-多普勒的非同步测量,高估的原因,三尖瓣返流频谱不清晰,右房压估计过高,三尖瓣返流合并隔瓣后室缺,心导管-多普勒的非同步测量,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 E/E),r=0.87,Nagueh SF,et al.,J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.,E,E,