新型冠状病毒感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新型冠状病毒感染病例诊疗方案,(2012,年第,1,版）,一、前言,自,2012,年,6,月以来，近,3,个月内在沙特和卡塔尔各出现,1,例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类,SARS,样的临床过程。经对呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应（,PCR,）扩增和病毒分离，,2,株病毒核酸序列具有,99.5%,的同源性，确定,2,例病例的感染病原均为同一种新型冠状病毒。,人类冠状病毒感染,人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和,/,或消化道症状,冠状病毒引起的严重病例报道多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下的人群,冠状病毒,也引起,新生儿、婴幼儿、儿童和老,年人的,下呼吸道疾病和社区获得性肺炎,，,包括流感样疾病、慢性支气管炎,急性发作等,冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高,2012,年新型冠状病毒感染病例概况,2,例确诊病例，均有严重急性呼吸道症状，发病时间相隔,3,个月,第,1,例，,60,岁（沙特人），,2012,年,6,月,6,日左右发病，,13,日因严重肺炎,在沙特吉达市医院治疗，,后发展为急性肾功能衰竭,，,6,月,20,日,死亡,第,2,例，,49,岁（,英国籍,卡塔尔人），,既往健康，,9,月,3,日发病，,7,日在卡塔尔多哈医院治疗,，,11,日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院,ICU,治疗。发病前曾去,过,沙特,麦加,1,例,疑似病例,沙特人，男性，有心脏病，,2012,年,8,月,在英国出现,严重呼吸道症状（双侧肺炎），后,迅速,发展为肾衰。死于,2012,年,9,月,14,日。,发病前,曾往沙特旅行,未做尸检，也,未留存合适,的标本以供实验室检测,2,例患者确认为新型冠状病毒感染,两例病例标本的检测机构,荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心,英国的卫生防护署,两例病例经,实验室,确认均为新型冠状病毒感染,两株病毒,一个,250bp,的,PCR,片段,同源性达,99.5%,英国,：,和蝙蝠冠状病毒有,80%,的同源性,与,SARS-CoV-tor2,相应区段的同源性为,73.6%,与,香港,Bat-CoV,相应区段的同源性为,98%,第一例病例临床特点,2012,年,6,月,13,日,入院,，男，,60,岁,发热,7,日，咳嗽，咳痰，气促，入院时,X,线胸片显示肺实变,血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低,入院,3,天后出现肾衰,病例最后于,2012,年,6,月,24,日死亡,ProMed Mail,报告该,病例的,医生（,Dr Soliman Fakeeh Hospital,的,Ali Mohamed Zaki,医生,目前认识,-,无人传人证据,截至目前，尚无新型冠状病毒发生人际传播的证据，接触者中尚未发现二代病例,所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病,有些调查正在进行,沙特对包括,确诊,病例,1,的,接触者在内的,3400,人,进行,血清学,检测，,结果均为阴性。,但尚待外部参比实验室确认,WHO,曾,发布非正式消息称,，,卡塔尔一名参与过,第,2,例确诊,病例向英国转运工作的医务人员“患病并,停止工作,”。,WHO,东地中海区办公室（,EMRO,）正通过,IHR,核实这一情况,目前认识,-,临床特点及病例管理,两例病例主要,表现,为发热、咳嗽、,气,促和呼吸困难等急性重症呼吸道感染症状,，均出现肾衰表现,目前尚无特异性治疗措施,，,主要采取对症支持,治疗,虽然病毒的传播能力尚不清楚，,但由于为新病毒，建议,遵循高传染性严重呼吸道感染疾病的指南进行病例管理,严格的呼吸道疾病隔离，,参与病例救护的医务人员穿戴全套个人防护装备,（,FFP3,口罩、护目镜、防护服和手套,）,任何在该患者患病期间与其密切接触过的人均进行追踪，包括为其提供直接诊疗、护理或检测的人,目前尚不清楚的问题,新型冠状病毒感染及出现的疾病之间的病因学关联尚,未,没有得到证明,2,株,病毒在,250,个核苷酸的区域,具有,99.5%,的同源性，意味着二者之间较为相似，但并不能,证明,二者,是同一病毒,尚不能排除通过动物感染人类的可能性,目前，病毒的传染源、储存宿主、传播途径、潜伏期、隐性感染尚不清楚,（其他人类冠状病毒的潜伏期,一般,为,3-10,天）,2,个病例虽都去过沙特阿拉伯，但并不清楚他们是否接触过或去过同一个（些）地方,沙特阿拉伯血清学检测,结果仍待确认,风险认识,病毒的传播能力尚不清楚,，,尚无证据表明该病毒有高传播风险或在人与人之间传播，但也不能排除,（,2,名病例,所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病,）,目前,2,例确诊,病例的临床表现较为严重,（是否有轻型病例等）,尚不清楚这种新型冠状病毒的特性，因此,如发现疑似病例或确诊病例，建议采取,严格的呼吸道疾病隔离措施,国际应对,国际社会高度关注。,WHO,发布警告、制定病例定义、通报病例情况,欧美等国家已采取了加强口岸监测和实验室检测、发布赴中东地区的旅游健康提示等应对措施,；欧盟进行风险评估、制定病例定义、开展监测；英国制定病例定义、开展监测,我国,香港特区将新型冠状病毒感染病例列入法定报告传染病；,香港防护中心已加强了在机场、港口等口岸和公立医疗机构的监测力度,未提出旅行限制建议,沙特阿拉伯没有因此建议旅行限制，包括麦加朝圣,活动,世界卫生组织,未建议,旅行,限制,英国也未建议采取旅行限制,WHO,的病例定义,调查病例,：同时符合下述临床和流行病学标准,临床定义：符合以下两条之一者,出现急性呼吸道症状（发热,38,和咳嗽），且需要住院治疗的病人,怀疑有下呼吸道感染（临床或影像学证据），且不能被其他感染或其他病因解释,流行病学标准：发病前,10,天与如下人员有过密切接触（符合以下两条之一者）,新型冠状病毒感染的可能病例或确诊病例,曾去过或居住在新型冠状病毒感染曾经报告过的地区，或者传播可能已经发生的地区,可能病例,符合上述的临床及流行病学标准，但无实验室证据,确诊病例,有新型冠状病毒感染的实验室证据,临床表现和实验室检查,（一）临床表现。,1.,潜伏期：据,WHO,报道，该病的潜伏期为,10,天左右。,2.,临床表现：突然起病，高热，体温可达,39-40,，可有畏寒、寒战，头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）或多器官功能衰竭（,MODS,），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前尚无法确定有无轻症患者。,（二）影像学表现。,发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并,ARDS,者片状影像广泛，进展迅速。,（三）实验室检查。,1.,一般实验室检查。,（,1,）外周血常规：白细胞总数一般不高。,（,2,）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。,2.,病原学相关检查。,主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。,（,1,）病毒核酸检测：以,RT-PCR,（最好采用,real-time RT-PCR,）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在,4-6,小时内获得结果。,（,2,）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别,（三级）的生物安全实验室进行。参照,WHO,有关标准流程。,（,3,）血清学诊断：检测新冠状病毒特异性,IgM,和,IgG,抗体水平。动态检测的,IgG,抗体水平恢复期比急性期有,4,倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。,临床诊断,WHO,于,9,月,25,日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。,（一）疑似病例。,患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。,1.,临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温,38,、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。,2.,流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前,10,天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。,（二）确诊病例,满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。,鉴别诊断,主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。,治疗,（一）基本原则。,1.,根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入,ICU,治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。,2.,一般治疗与密切监测。,（,1,）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。,（,2,）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。,（,3,）根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。,3.,抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对,SARS-CoV,无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒药物的疗效尚待探索。,4.,抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染时应用。,5.,中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：,（,1,）外邪闭肺证,主症：发热或恶寒，咳嗽，喘促，痰白等。,治法：祛邪宣肺，止咳平喘。,推荐方剂：射干麻黄汤合银翘散加减。,（,2,）痰热壅肺证,主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。,治法：清热化痰，宣肺定喘。,推荐方剂：麻杏石甘汤合宣白承气汤加味。,（,3,）正伤邪恋证,主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。,治法：扶正祛邪。,推荐方剂：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减。,重症病例的治疗建议。,对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创,/,有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。,出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,