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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病历格式及书写要求,2024/11/24,1,住院病历格式及书写要求2023/10/61,一、一般项目,包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度,出生地：最低填到县（区）一级，如,：云浮市云城区,常住地址：以邮政通讯地址为据，如：云浮市建设路100号,病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。,2,一、一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气,二、主诉,定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。,可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治疗产生误导。,如：一位有,5年高血压病史的患者，一直服药治疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。主诉：“患高血压病5年，头昏3天。”诊断：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血,3,二、主诉定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3,二、主诉,对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直接说明其就医的主要原因或目的。,非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停经,9月余，要求入院待产。”,由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常，但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现肝脏占位性病变7天。”,后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物。”,4,二、主诉对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状,二、主诉,主诉的基本要求,重点突出，高度概括，简明扼要。,能说明本次就诊的主要原因或目的。,与主要诊断相关联。,一般,12句话，20,个字左右。,5,二、主诉主诉的基本要求5,三、现病史,围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括：,发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状；,主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；,发病后诊疗经过及结,果；,与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,6,三、现病史围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展,三、现病史,与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他疾病情况，可另起一段予以记录。,注意事项：,现病史要与主诉一致。,按时间顺序书写，记录以往治疗经过时,不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。,准确使用医学术语。,引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“”,以示区别。,7,三、现病史与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他疾病情况，可,四、既往史,指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：,一般健康状况；,疾病史：尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史；,传染病史：包括病毒性肝炎、结核等疾病史；,预防接种史：尤其是未成年患者；,手术史；,外伤史；,输血史等。,8,四、既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：8,五、过敏史,应记录致敏药物、食物等名称及其表现。,9,五、过敏史应记录致敏药物、食物等名称及其表现。9,六、经带胎产史,妇科病历应详细书写。,育龄期女性亦应记录。,格式,月经史：初潮年龄，经期日数,/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。,生育史：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。,记录计划生育措施。,10,六、经带胎产史妇科病历应详细书写。10,七、其他情况,包括：,个人史：有烟酒嗜好应注明程度；特殊嗜好如食鱼生史；劳动职业应说明工作环境与条件。,婚育史,家族史：父母兄弟姐妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。,11,七、其他情况包括：11,八、体格检查,应当按照系统循序书写。内容包括：,一般项目：体温（,T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）,整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。,皮肤、粘膜、淋巴结,头面部,颈项,胸部,腹部,二阴及排泄物,脊柱四肢,神经系统,12,八、体格检查应当按照系统循序书写。内容包括：12,九、专科检查情况,根据专科需要记录专科特殊情况。,指主要疾病所属专科。,13,九、专科检查情况根据专科需要记录专科特殊情况。13,十、辅助检查,指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,应当写明出具检查报告单的医疗机构名称。,应当写明检查日期。,14,十、辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,十一、入院诊断,格式,入院诊断：,中医诊断：疾病诊断,(包括主要疾病和其他疾病),证候诊断（包括相兼证候）,西医诊断：包括主要疾病和其他疾病,15,十一、入院诊断格式15,十一、入院诊断,注意事项,主要诊断应与主诉相对应。,难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；若以某症状待诊或待查，应在其下注明可能的疾病，并按可能性大小排列顺序。,诊断有多项时，应当按主次顺序排列，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。,诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。,16,十一、入院诊断注意事项16,十一、入院诊断,注意事项,注意二级诊断的格式问题，如：,风湿性心脏病,左房肥大，二尖瓣狭窄（重度），二尖瓣关闭不全（轻度）,心律失常，快速型心房纤颤,慢性心力衰竭 心功能,3级,凡以症状待诊的诊断以及入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”。,如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左下方，并签署姓名、诊断时间。,17,十一、入院诊断注意事项17,十二、签名,位于右下角，格式：,住院医师：,主治医师：,18,十二、签名位于右下角，格式：18,各专科入院记录书写重点,2024/11/24,19,各专科入院记录书写重点2023/10/619,心血管内科,一、现病史,特殊用药情况：如溶栓、抗凝治疗情况。,近期用药情况：特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药时间。,心血管介入治疗情况。,二、专科检查,四肢血压、卧位血压、坐位血压。,颈动脉异常搏动或血管杂音，颈静脉搏动或怒张，肝颈静脉回流征等。,详细描述心胸四诊情况。,末梢动脉搏动情况等。,20,心血管内科一、现病史20,消化内科,一、既往史,肝胆疾病史，传染性疾病史，腹部手术史等。,二、个人史,饮酒情况，特殊嗜好等。,三、专科检查,慢性肝病征。,淋巴结情况，尤其是锁骨上淋巴结。,详细描述腹部体格检查情况。,21,消化内科一、既往史21,肾内科,一、现病史,既往用药情况：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。,二、既往史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。,三、家族史,有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。,四、专科检查,腹部：肾脏大小，肾区叩痛，肋脊点、肋腰点、沿输尿管径路体表投影区压痛点，血管性杂音的部位、性质、传导性等。,22,肾内科一、现病史22,呼吸内科,一、既往史,过敏性疾病史，结核病病史等。,二、个人史,有无吸烟嗜好（数量、时间），粉尘吸入史，结核病接触史。,三、专科检查,紫绀、杵状指,浅表淋巴结,气管位置,胸廓、肺、心脏四诊检查,有无肝脾肿大、下肢水肿等,23,呼吸内科一、既往史23,儿科,一、既往史,特别强调传染病史的记录。,二、个人史,出生史,喂养史,生长发育史,预防接种史,三、家族史,注意记录是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况,24,儿科一、既往史24,儿科,四、体检记录,重点描述生长发育、营养状况、神志状态。,2岁以内小儿应记录囟门、指纹情况（风、气、命三关定位、色泽、形态、沉浮等）。,注意胸廓有无畸形，有无先天性心脏病体征。,25,儿科四、体检记录25,
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