中毒和窒息事故原因剖析

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,2022年1月7日,#,单击此处编辑母版标题样式,中毒和窒息事故原因剖析,中毒和窒息事故原因剖析,第1页,做好化工企业安全管理工作几点体会,4,事故单位基础情况,1,事故简明经过,2,事故原因剖析,3,中毒和窒息事故原因剖析,第2页,一、事故单位基础情况,山东晋煤同辉化工有限企业成立于,年,11,月，为山东晋煤日月化工有限企业控股子企业，属山西晋煤集团三级子企业，企业位于山东省宁津县城阳光大街西首，注册资本,万元。现为拥有,13,万吨氨醇、,2.5,万吨甲醇、,18,万吨尿素生产能力中型氮肥企业。企业现有职员,530,余人，其中工程技术人员,68,人。,中毒和窒息事故原因剖析,第3页,二、事故简明经过,年,4,月,18,日企业将置换惰性气送入气柜，约,8400,立方，气柜进口水封加水封住，全厂开始停车检修。,4,月,18,日开始对利旧旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期,4,天。,4,月,19,日旋风除尘器并入工艺系统，即：出口已经过下游废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连；进口与上游,5,台造气炉相连。,4,月,21,日,6:30,，工人进入旋风除尘器内部作业。约,8:00,左右，在设备顶部作业工人发觉一名设备内部作业人员趴在用于作业暂时扎制架子上，呼唤没有反应，便马上汇报。在等候救援过程中，另,2,名人员也出现中毒症状。基建科科长接到汇报后，向厂领导进行了汇报，并打,120,抢救电话报警，随即厂领导等人也赶到现场展开事故救援。,在设备内部作业,1,名人员被紧急送到医院，经抢救无效死亡；另,2,名人员处于重伤昏迷状态，正在医院治疗。,中毒和窒息事故原因剖析,第4页,（一）事故发生直接原因,因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，气柜内惰性气体经过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而造成设备内作业人员发生中毒和窒息。在施救过程中，因为救援办法不妥，又有救援人员出现轻微中毒现象。,（二）事故发生主要原因,生产安全事故致因要素,“,人不安全行为、物不安全状态、生产作业环境不良、安全管理欠缺,”,。所以说任何事故发生不是一个孤立事件，尽管事故发生可能是在某一瞬间，但却是一系列互为因果原因事件相继发生结果。,三、事故原因剖析,中毒和窒息事故原因剖析,第5页,国家安全技术标准、规程关于检修相关要求,小氮肥安全技术规程,相关要求,1,化工企业安全管理制度,相关要求,2,化学品生产单位设备检修作业安全规范,相关要求,3,化学品生产单位受限空间作业安全规范,相关要求,4,中毒和窒息事故原因剖析,第6页,气柜应装有放空装置和独立杆避雷装置，应有气柜进、出口安全水封；水封放水操作应两人同行，并戴好防毒面具；一人操作，一人监护，以防中毒。,气柜停用时，进出口水封应加强封水检验，预防跑水。如长久停用还应在排水阀后加装盲板。,气柜检修时需用贫气（,28,，,2,1,）置换合格，加盲板与生产系统隔绝后，方可打开放空阀或人孔，在确认放空阀通畅后，才能迟缓放水，控制放水速度以防气柜抽瘪。,小氮肥安全技术规程,相关要求,中毒和窒息事故原因剖析,第7页,检修时应建立健全检修组织机构。编制检修方案，落实项目分工，落实物资供给，落实安全办法，落实安全教育。检修管理应以项目为基础，安全办法要采取确认制。,检修时应建立健全安全确保体系，明确各级检修责任人，凡二人以上作业检修项目，应指定安全责任人。作业施工人员做到任务明确，安全办法明确，安全条例明确。,应制订开停车方案及检修安全注意事项，召开各种规模、类型动员会，按项目组织学习、进行技术交底，充分掌握开停车过程及检修现场安全生产关键点，深入树立,“,安全第一,”,思想。,中毒和窒息事故原因剖析,第8页,检修设备所在车间责任人应对安全开停车，加插盲板隔绝、清洗、置换、切断电流等安全条件负责。树立高度责任心，严格票证管理制度。企业普通应建立票证有：动火许可证、罐内安全作业证、动土许可证、高处作业许可证、设备检修许可证、抽堵盲板安全许可证、断路联络票、吊装安全作业票、电气安全操作票、停送电联络票、电气安全工作票等。票证中所列安全办法，在施工前由项目责任人和施工者进行确认，才能开始作业。,中毒和窒息事故原因剖析,第9页,动火作业前隔绝、清洗、置换准备工作是安全动火关键。应严格执行工艺操作规程。大修时应制取合格贫气，要求,28,、,2,1,，将设备、管道内可燃易爆有毒介质排净，再用空气置换，分析合格。,进入设备内作业，必须办理罐内作业许可证。入罐作业前必须严格执行安全隔离、清洗、置换要求。做到物料不切断不进入；清洗置换不合格不进入；行灯不符合要求不进入；没有监护人员不进入；没有事故抢救后备办法不进入。,中毒和窒息事故原因剖析,第10页,入罐作业前,30,分钟取样分析，易燃易爆、有毒有害物质浓度及氧含量合格方可进入作业。视详细条件加强罐内通风；对通风不良环境，应采取间歇作业。,各级安全管理人员必须重视检修现场安全检验，加强监督职责，使之明确任务，落实办法。果断阻止,“,三违,”,现象。严格检验各类安全作业票证执行情况，及时纠正违章作业。,中毒和窒息事故原因剖析,第11页,加强检修工作组织领导，做到安全组织、安全任务、安全责任、安全办法,“,四落实,”,。,一切检修项目均应在检修前办理,“,检修任务书,”,和,“,设备检修安全作业证,”,。,检修项目责任人对检修工作安全负全方面责任，对检修工作实施统一指挥调度，确保检修过程安全。,抓好检修前安全教育和事故预测分析，找出检修过程中可能存在和出现不安全原因，提前采取预防办法。,检修项目责任人，必须按,“,检修任务书,”,和,“,设备检修安全作业证,”,要求，亲自组织相关技术人员到现场向检修人员交底。,化工企业安全管理制度,相关要求,中毒和窒息事故原因剖析,第12页,检修前，设备使用单位应对参加检修作业人员进行安全教育，安全教育主要包含以下内容：相关检修作业安全规章制度、检修作业现场和检修过程中存在危险原因和可能出现问题及对应对策、检修作业过程中所使用个体防护器具使用方法及使用注意事项、相关事故案例和经验、教训。,检修项目责任人应组织检修作业人员到现场进行检修方案交底。,检修前施工单位要做到检修组织落实、检修人员落实和检修安全办法落实。,当设备检修包括高处、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、受限空间等作业时，须按相关作业安全规范要求执行。,化学品生产单位设备检修作业安全规范,相关要求,中毒和窒息事故原因剖析,第13页,受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理,受限空间安全作业证,。,受限空间与其它系统连通可能危及安全作业管道应采取有效隔离办法。管道安全隔绝可采取插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。,应采取办法，保持受限空间空气良好流通。打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通设施进行自然通风。必要时，可采取强制通风。禁止向受限空间充氧气或富氧空气。,化学品生产单位受限空间作业安全规范,相关要求,中毒和窒息事故原因剖析,第14页,作业前,30,分钟内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。分析仪器应在校验使用期内，使用前应确保其处于正常工作状态。,作业中应定时监测，最少每,2,小时监测一次，如监测分析结果有显著改变，则应加大监测频率；作业中止超出,30,分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质受限空间，应连续监测。情况异常时应马上停顿作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。,受限空间经清洗或置换不能到达安全要求时，应采取对应防护办法方可作业。在缺氧或有毒受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应拴带救生绳。,中毒和窒息事故原因剖析,第15页,受限空间外应备有空气呼吸器,(,氧气呼吸器,),、消防器材和清水等对应应急用具。,作业责任人对受限空间作业安全负全方面责任。在受限空间作业环境、作业方案和防护设施及用具到达安全要求后，可安排人员进入受限空间作业。,作业人员负责在保障安全前提下进入受限空间实施作业任务。作业前应了解作业内容、地点、时间、要求，熟知作业中危害原因和应采取安全办法。确认安全防护办法落实情况。恪守受限空间作业安全操作规程，正确使用受限空间作业安全设施与个体防护用具。,中毒和窒息事故原因剖析,第16页,停车检修组织机构相关人员职责落实不到位。编制检修方案没有针对性，项目分工不落实，应急器材不落实，安全办法不落实，安全教育不落实。检修管理没有以项目为基础，安全办法没有采取确认制。,作业人员在不办理作业证、不带防护器具、不了解作业现场危害原因、没有安全办法情况下违章进行设备内作业。,停车后置换不彻底，惰性气置换后未用空气置换，留有隐患。,除尘器没有采取正确隔绝办法，违章操作。,作业现场通风不良，下人孔没打开，不按要求取样分析。,事故企业存在主要问题,中毒和窒息事故原因剖析,第17页,关键装置、重点部位缺乏有效监管，煤气柜水封放水阀没有些人知道为何打开。,检修工作缺乏统一协调指挥，为争进度，各自为战。除尘器内部作业和与系统连接工作没有有效衔接。,事前没有制订应抢救援办法，事中应抢救援办法不妥。,安全检验不到位，检修工作进行了三天，马上结束，对检修现场缺乏必要控制，监督检验不到位。,全员安全生产责任体系和安全标准化管理体系没有建立，企业主体内激动力和基层基础性作用没有得到发挥，主体责任没有落实。,中毒和窒息事故原因剖析,第18页,（,1,）必须亲历一次事故，才能唤起安全意识？相同原因、相同类型事故已经很多了，非得要亲身经历一次事故，一个单位必须亲身蒙受一场灾难，才会有安全意识，那样代价未免太沉痛。每一次事故，每一场灾难，不论我国国外，都应该吸收，举一反三。前车之鉴，是最好后事之师。可惜，咱们很多企业，把“师”丢在了脑后，结果是不停重复过去发生过事故。,事故教训,中毒和窒息事故原因剖析,第19页,（,2,）研究事故发生规律，你就会认识到，安全本质含义应该包含预知、预测、分析危险和限制、控制、消除危险两个方面。无数事实说明，对危险茫然无知、没有预防和控制危险能力“安全”，是盲目、虚假安全。仅凭大家自我感觉“安全”，是不可靠、危险安全。安全生产体系中，没有,99,安全概念，它必须是百分百。一个爆炸性危险场所中，,99,电器设备都是防爆，只有一个开关不防爆，这个场所就不安全。,中毒和窒息事故原因剖析,第20页,（,3,）生产安全工作关键在基础、在基层，化工领域生产安全形势取决于化工企业生产安全形势，关键在国家安全法律法规、监管部门布置工作落实落实。去年至今，市安监局布署了一系列工作，下发,全市危险化学品和化工医药领域开展风险分析工作意见,、,关于深入加强危险化学品生产企业安全生产工作实施意见,推行,“五想五不干”,安全行为准则，即“一想安全风险，没有搞清楚不干，二想应对风险安全办法，不完善不干，三想安全防护工器具，没有配置齐全不干，四想作业安全环境，不合格不干，五想安全作业技能，不具备不干”。,中毒和窒息事故原因剖析,第21页,在从事某一项作业之前：,首先,想一想在作业过程中，可能会产生什么风险和危害；,第二，,为了预防风险和危害发生，应该制订和落实哪些安全办法；,第三，,针对工作特点，按摄影关操作规程需要配置哪些安全工器具；,第四，,在制订各种安全办法、配置各类安全工器具前提下，工作环境是否安全；,第五，,作业过程中发生意外，是否具备自救、救人和排除险情安全技能。,中毒和窒息事故原因剖析,第22页,加强作业过程安全管理，确保作业现场安全，做好作业许可证审批。对每一个现场作业要有严格申请、审批和作业检验程序。一些风险较大作业，如用火、受限空间作业等，要采取严格控制程序，未经风险分析，不得签发作业许可证。第一次集中行动动火和受限空间作业是重点整改内容。以上重点工作事故企业没有落实落实；全员安全生产责任体系和符合当代企业安全管理安全标准化管理体系没有建立。,中毒和窒息