经皮肾镜技术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版,*,经皮肾镜取石术,1,整理版,经皮肾镜取石术1整理版,传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34，通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症高，风险大，影响了该技术的发展。,90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并发症和手术风险减小，而手术成功率增加，已经取代传统的经皮肾镜。,2,整理版,传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34，通道较大易发,肾脏的毗邻,3,整理版,肾脏的毗邻3整理版,体表投影,4,整理版,体表投影4整理版,肾脏位置,5,整理版,肾脏位置5整理版,肾脏血供,6,整理版,肾脏血供6整理版,7,整理版,7整理版,8,整理版,8整理版,集合系统结构,9,整理版,集合系统结构9整理版,10,整理版,10整理版,适应症09指南,1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石；,2、输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径1.5cm结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效且输尿管置镜失败的上段输尿管结石；,3、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石及无积水肾结石等。,11,整理版,适应症09指南1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性,禁忌症,1、未纠正的全身出血性疾病；,2、严重心肺功能不全，无法承受手术；,3、未控制的糖尿病及高血压；,4、盆腔游走肾或重度肾下垂；,5、身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对禁忌证；,6、使用抗凝药物者，需停药2周，复查凝血正常才可以手术,12,整理版,禁忌症1、未纠正的全身出血性疾病；12整理版,术前准备,各种常规检查，停用抗凝药,保证尿液无菌，在穿刺前5-7日针对尿液细菌培养选择抗生素。术前2小时常规静滴抗菌药。,KUB、IVU。,梗阻造成肾功能不全或脓肾，造瘘引流，二期手术,术前留置导尿，避免膀胱过度充盈,13,整理版,术前准备各种常规检查，停用抗凝药13整理版,通道设计,中盏或下盏结石，直接建立穿刺通道,输尿管上段结石，主要选中肾盏通道,上盏结石，从下盏建立通道，从11或10肋间穿刺结石肾盏,鹿角状结石，从中下盏建立单通道，有时候需要多通道,14,整理版,通道设计中盏或下盏结石，直接建立穿刺通道14整理版,入路,1保持直通道,2选择达到结石的最短径路,3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针,4不能经过肾盏漏斗部,5直接穿刺下盏是最简单通道,6穿刺在X线或B超引导下,7穿刺点一般取11肋间或12肋下,8取石尽可能从中盏后组入路,15,整理版,入路1保持直通道15整理版,麻醉,一般采用连续硬膜外麻醉,手术难度不大，时间不长者，可在局麻+静脉镇痛下进行手术,手术时间长，难度大，结石复杂，也可全麻,16,整理版,麻醉一般采用连续硬膜外麻醉16整理版,体位,先取截石位，患侧插入输尿管导管，术中向导管注水造人工肾积水，以利于穿刺。,X线引导可以注入气泡和造影剂,已经梗阻不利于插管，可用利尿剂,17,整理版,体位先取截石位，患侧插入输尿管导管，术中向导管注水造人工肾积,改俯卧位肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面，使患者感觉舒适,18,整理版,改俯卧位肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平面，使患者感觉舒适1,穿刺点选择,12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下肾盏。,19,整理版,穿刺点选择12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿刺区域,20,整理版,20整理版,21,整理版,21整理版,理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏，穿刺针的轴向尽量与肾盏轴向一致。,22,整理版,理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏，穿刺针的轴向尽量,23,整理版,23整理版,先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入集合系统时有明显突破感，当穿刺入集合系统后拔出针芯，有尿液即可确定。X线透视下可注入造影剂，明确穿刺部位和集合系统情况。,24,整理版,先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆,通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，至10cm以上。,25,整理版,通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好能插至输尿管腔内,26,整理版,26整理版,用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退出针鞘留下斑马导丝。,27,整理版,用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退出针鞘留下斑马,通道扩张,筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一,手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手,旋转,扩张器向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的Peel-away鞘一起旋入肾盂。,标准通道手术方法一致，扩张至24Fr以上,28,整理版,通道扩张筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一28整理版,29,整理版,29整理版,30,整理版,30整理版,31,整理版,31整理版,扩张原则,牢记皮肤至肾盏深度,斑马导丝置入足够深,更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱,扩张时斑马导丝伸直,顺着穿刺方向旋转进入,扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以免损伤肾盏肾盂,路径瘢痕较多，可用金属括张器,32,整理版,扩张原则牢记皮肤至肾盏深度32整理版,从Fr14或16的Peelaway鞘中插入输尿管镜，进入肾集合系统观察，调整peel-away鞘的深浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增多。,33,整理版,从Fr14或16的Peelaway鞘中插入输尿管镜，进入肾,34,整理版,34整理版,保持视野清晰,血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出或注射器吸出,35,整理版,保持视野清晰血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出或注射器,36,整理版,36整理版,气压弹道碎石,原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量传递到探针尖端，以高能量撞击碎石,优点：无热效应，可用于微通道和标准通道,缺点：被击碎的结石颗粒较大，再次碎石几率高,37,整理版,气压弹道碎石原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量传递到探,超声碎石,原理 将超声波转化为机械振动，探针纵向振动撞击结石,优点 碎石彻底,缺点 产热，碎石慢，不能粉碎较硬结石,38,整理版,超声碎石原理 将超声波转化为机械振动，探针纵向振动撞击结石3,39,整理版,39整理版,超声联合气压弹道碎石,气压弹道探针安置于中空的超声管中,优点：碎石彻底、高效,缺点：需要10fr以上通道，不适于微通道,40,整理版,超声联合气压弹道碎石气压弹道探针安置于中空的超声管中40整理,钬激光,原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球，裂解产生冲击波使结石粉碎,优点：不论成分，碎石彻底，碎石速度快,缺点：较强的组织穿透作用,41,整理版,钬激光原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量后被气化成小球,金属扩张器扩张至24Fr,42,整理版,金属扩张器扩张至24Fr42整理版,清除碎石,小结石通过灌注液从工作鞘中冲出,较大碎片用石钳或石篮取出,43,整理版,清除碎石小结石通过灌注液从工作鞘中冲出43整理版,对于肾镜,不能达到，难,以取出的结石，,可以结合,ESWL处理,44,整理版,对于肾镜44整理版,结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，延导丝顺行放置双J管,45,整理版,结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱，,留置肾造瘘管,4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连接集尿,46,整理版,留置肾造瘘管46整理版,并发症,出血,术中 穿刺、扩张、碎石,术后 导管、结石、感染所致炎症,延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤,损伤,泌尿系 穿通伤 宁浅勿深,邻近脏器 肺、结肠、肝脾,感染,减压,47,整理版,并发症出血47整理版,