长骨大段骨缺损的治疗进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,长骨大段骨缺损的治疗进展,1,长骨大段骨缺损的治疗进展1,全世界每年接近,2,5,亿,工人在生产过程中受到伤害,国际劳工组织,(ILO),第十五届世界职业安全健康大会,2014,年，全国认定工伤和视同工伤人数为,114.7,万,人，比,2009,年增加,19.4,万,人，年均增长,4.1%,全国每年大概的道路交通伤亡事故数大概在,20,多万,特点,高能量损伤！,创伤大、污染严重，骨髓炎、骨缺损发生率高！,背景,2,2014年，全国认定工伤和视同工伤人数为114.7万人，比,3,3,1,2,3,4,5,严重开放性粉碎骨折,感染性骨髓炎清除死骨,外伤后骨不连反复手术切除硬化骨,先天性骨病,骨肿瘤大段病骨切除,发生原因,4,12345严重开放性粉碎骨折感染性骨髓炎清除死骨外伤后骨不连,5,5,大段骨缺损的界定,尚无明确界定，通常将缺损长度超过长骨直径的,1.5,倍作为临界值，超过此范围即为大段骨缺损,临床治疗上棘手的难题！,6,大段骨缺损的界定尚无明确界定，通常将缺损长度超过长骨直径,骨移植技术,临床治疗方法,1,Masquelet,膜诱导技术,2,Ilizarov,牵张成骨技术,3,组织工程技术,4,基因工程技术,5,7,骨移植技术临床治疗方法12Ilizarov牵张成骨技术3组织,骨性支架相同，组织相容性好、无免疫排斥反应，保留了自身的成骨干细胞、骨生长因子，骨诱导活性高，成骨迅速，成功率也较高,自体骨移植,同种异体骨,具有正常的骨质强度、形态大小可塑性强、来源相对丰富等优点，不会对机体造成二次创伤,来源广泛，制备容易，还可以满足移植骨的形态、大小等方面的要求，有较好的生物相容性，使用方便,人工骨移植,一、骨移植技术,8,骨性支架相同，组织相容性好、无免疫排斥反应，保留了自身的成骨,游离自体骨移植：,最常选髂骨髂骨翼作为供区,带血管蒂骨移植：,最常用带血供的腓骨移植,骨膜瓣及复合组织瓣移植,增加手术创伤、移植供区有限、取骨区感染等并发症发生、术后疼痛的缺点,自体骨移植,9,游离自体骨移植：最常选髂骨髂骨翼作为供区增加手术创伤、移植供,游离自体骨移植,移植后缺乏血供，存活完全依赖于周围软组织的血供,愈合过程主要依靠植骨区血供重建后骨的“爬行替代”来完成，新骨生长缓慢,大段骨缺损的修复上，移植骨容易因缺少血供形成死骨，仅限于范围较小骨缺损修复，大段骨缺损效果欠佳,10,游离自体骨移植移植后缺乏血供，存活完全依赖于周围软组织的血供,带血管蒂骨移植,使爬行替代的传统愈合方式变为一般骨折愈合，移植骨血供丰富，骨愈合能力强,对于继发性骨髓炎骨缺损的，还以可提高局部抗感染能力，降低感染复发几率,腓骨是最常见取 骨 部 位，可 获 得 约,25,cm,的移植物,尤其适用于长度,6,cm,的骨缺损,1975,年，,Taylor,等首先成功完成了,2,例血管化腓骨移植治疗的长骨大段骨缺损,11,带血管蒂骨移植使爬行替代的传统愈合方式变为一般骨折愈合，移植,自体带血管腓骨移植,腓骨血管蒂吻合,钢板内固定,12,自体带血管腓骨移植腓骨血管蒂吻合钢板内固定12,国内,龚志鑫，张英泽，邵新中,等应用腓骨瓣游离移植修复前臂尺、桡骨及皮肤联合缺损,5,例，修复尺骨长度,4.5,7.5,cm,，修复桡骨长度,5.5,7.0,cm,。术后移植腓骨段与尺、桡骨完全骨性愈合时间为,4,6,个月，前臂旋转功能优,2,例、良,2,例、差,1,例，优良率为,80%,，按,Enneking,系统评分，平均为,24.8,分，平均恢复了肢体功能的,81.3%,。,龚志鑫，张英泽，邵新中，等应用带双皮岛的串式腓骨瓣游离移植修复前臂尺桡骨及皮肤联合缺损,J,中华显微外科杂志，,2011,，,1:25,28,。,王新卫，李勇军，郭建刚,等应用 显 微 外 科 技 术 吻 合 血 管 游 离 腓 骨 移 植 修 复 例 胫 骨 慢 性 骨 髓 炎 合 并 长 段 骨 缺 损，修复骨缺损长度,，愈合时间,4,6,个月,平均,4.2,个月。按,Enneking,评价系统,肢体术后功能恢复平均为正常功能的,79%,。取得了良好的效果。,王新卫，李勇军，郭建刚，等游离腓骨移植修复胫骨慢性骨髓炎并长段骨缺损,J,中国修复重建外科杂志,2007,21(3):278-281,13,国内龚志鑫，张英泽，邵新中等应用腓骨瓣游离移植修复前臂尺、桡,正常的骨质强度、形态大小可塑性强,来源相对丰富,不会对机体造成二次创伤,新骨替代缓慢，生物力学性状差,存在一定免疫排斥反应、传播疾病可能,物理、化学方法处理可降低免疫原性，但造成力学强度及骨诱导性减低,优点,缺点,同种异体骨移植,14,正常的骨质强度、形态大小可塑性强新骨替代缓慢，生物力学性状差,人工骨移植,生物陶瓷,骨水泥,组织化人工骨,来源广泛，制备容易，可以满足移植骨的形态、大小等方面的要求，有较好的生物相容性，使用方便,缺点：,本身没有成骨细胞及细胞因子等激活物所以它不具备骨诱导性；人工骨吸收及降解较缓慢，有时会影响新骨的形成,15,人工骨移植 生物陶瓷来源广泛，制备容易，可以满足移植骨的形,二、Masquelet膜诱导技术,1986,年，,由法国,Masquelet,医生首先提出，,利用诱导膜和自体骨移植相结合的方法成功治愈长为25 cm的大段骨缺损,具有成骨快、愈合率高的优点，尤其适合感染性骨缺损,采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)植入骨缺损区，诱导形成类似滑膜组织构成的腔隙，二期取出骨水泥，用自体松质骨移植填充缺损区,16,二、Masquelet膜诱导技术 1986年，由法国Ma,第一阶段,对缺损区进行彻底清创，清除死骨、硬化骨和感染组织,用骨水泥填充骨缺损处,必要时皮瓣或肌皮瓣转移覆盖修复软组织,第二阶段,68后，骨水泥周围诱导生成自体膜结构，切开诱导膜，取出骨水泥并植入大量松质骨,选用合适的固定物固定骨断端,通过松质骨血管化和皮质化来修复骨缺损并达到骨愈合,治疗包括两个阶段,17,第一阶段对缺损区进行彻底清创，清除死骨、硬化骨和感染组织第二,18,18,Masquelet技术优点,延时符,取出骨水泥，植入自体松质骨，诱导膜缺损区形成一个相对独立密闭空间，排除感染等不利因素影响，限制自体骨的吸收,诱导膜含有丰富的微血管和生长因子（如血管内皮生长因子、骨形态发生蛋白-2、转化生长因子-1等），可促进移植骨增殖分化，利于骨缺损部位的愈合与重建,1期植入骨水泥可以防止软组织占据骨缺损区，为2期植骨创造空间,对于感染继发的骨缺损，通过骨水泥中混入的抗生素的缓慢释放，可使骨缺损区的感染得到控制,19,Masquelet技术优点延时符取出骨水泥，植入自体松质骨，,CASE,男性患者，,22,岁,尺桡骨开放粉碎性骨折术后感染,清创后骨缺损处置入骨水泥,8,周后骨水泥周围形成诱导膜,植入自体髂骨术后,4,月,20,CASE 男性患者，22岁尺桡骨开放粉碎性骨折术后感染清创后,三、Ilizarov牵张成骨技术,俄罗斯,Ilizarov,医师提出,张力-应力,法则：,即给生长中的组织缓慢牵伸产生一定张力,可刺激某些组织的再生和活跃生长,其生长方式同胎儿组织一致,均为相同的细胞分裂。,通过牵张成骨技术，不仅骨骼组织，包括皮肤、肌肉、血管、结缔组织都可发生细胞分裂与再生,Ilizarov,21,三、Ilizarov牵张成骨技术俄罗斯Ilizarov医师,Ilizarov,技术的问世，为大段骨缺损的肢体功能重建带来了新的希望,国内众多学者运用这一技术治愈了大量骨感染、骨不连、骨缺损患者,艾合麦提玉素甫,采用Ilizarov技术治疗长管状骨缺损性骨不连患者 61 例,平均骨延长4.8cm，61 例骨缺损患者最终均达到骨性愈合,艾合麦提玉素甫，陈统一，王晓峰，等应用 Ilizarov技术治疗长管状骨缺损性骨不连J中华骨科杂志，2006，26（4）：247-251,22,Ilizarov技术的问世，为大段骨缺损的肢体功能重,短缩加压结合延长,骨段延长方式,骨节段延长,23,短缩加压结合延长骨段延长方式骨节段延长23,短缩加压结合延长:,将骨缺损远近端修整后一期短缩肢体，使骨缺损断端接触并加压，同时或二期在骨缺损上下较长骨段的干骺端截骨向骨缺损断端延长。,24,短缩加压结合延长:24,骨节段延长:,修整骨缺损断端后，用外固定器固定肢体长度，在骨缺损的近端或远端截骨，使截取的骨节段以缓慢稳定速度移动至缺损区。,25,骨节段延长:25,环型外固定器,外固定器构型,单边外固定器,？,26,环型外固定器外固定器构型单边外固定器？26,在实现延长的基础上，器械构型相对简单，利于携带，同时减少了针道数量，降低了针道感染风险，但存在骨折端应力分布不均、为偏心受力，易导致轴向偏移等缺点。,环形外支器具有三维空间构型，固定较为牢靠，应力分布均匀，便于多平面畸形矫正等优点，但也存在构型庞大，组合安装较为复杂，日常携带不便等不足,单边外固定,器,环型外固定器,27,环形外支器具有三维空间构型，固定较为牢靠，应力分布均匀,28,28,单边延长外固定器多用于上肢和股骨骨缺损，相对轻便，患者易耐受,环形外固定器便于矫正复杂畸形，主要用于胫骨骨缺损,治疗中如何选择外固定器？,不论选择何种外固定器,都必须能够提供稳固的力学支撑，避免骨段承受不良应力，影响骨愈合,29,单边延长外固定器多用于上肢和股骨骨缺损，相对轻便，患者易耐受,外固定治疗效果确切，但也不可避免的存在着治疗周期较长，携带不便，治疗过程中出现针道感染、疼痛、关节挛缩等并发等不足,将,髓内钉,技术与骨延长技术相结合，可以明显缩短外固定器的携带周期，减少并发症的发生,患者，男，,38,岁，因高处坠落致右小腿粉碎性骨折，导致慢性右胫骨骨髓炎，小腿窦道形成,CASE,30,外固定治疗效果确切，但也不可避免的存在着治疗周期较长,先行Ilizarov外固定器固定，胫骨近端、远端截骨，作为滑移延长骨段，两段相向滑移延长骨再生，滑移过程中，皮肤延长再生修复皮肤缺损术后6月，滑移延长完成，会师端加压固定后4月，行胫骨髓内钉内固定拆除外固定器。,术中见感染的坏死骨,感染骨切除,远近端截骨，骨段相向延长,皮肤软组织缺损，开放换药,延长过程中，皮肤缺损逐渐缩小,31,先行Ilizarov外固定器固定，胫骨近端、远端截骨,软组织缺损愈合,骨段会师，加压固定,髓内钉内固定,拆髓内钉术后,治疗结束后,32,软组织缺损愈合骨段会师，加压固定髓内钉内固定拆髓内钉术后治疗,四、组织工程技术,1987,年纽约的学术会议上才第一次正式提出组织工程学的定义：,它是一门是结合细胞生物学和工程学的原理，构建新的生物替代材料，来替代结构和功能缺损的组织、器官，从而实现组织器官的修复和重建的一门学科,种子细胞种植于可降解支架上,在体内或体外培养,形成具有正常结构与功能的组织,33,四、组织工程技术 1987年纽约的学术会议上才第一次正,1,Diagram,2,Diagram,3,种子细胞,细胞因子,生物支架材料,Diagram,2,Diagram,3,3,2,构成组织工程骨的基本部分,34,1DiagramDiagram种子细胞细胞因子生物支架材料D,种子细胞应满足：,1,容易定向分化为成骨细胞，且取材,方便,2,体外培养时分裂增殖能力强，能够连续传代,3,植入机体后能适应受区各种微环境，保持成骨活性，同时没有或仅有微弱的免疫活性,骨髓基质干细胞、脂肪源性干细胞、胚胎干细胞、成纤维细胞、骨膜细胞等都具有较强的成骨效应，都可作为种子细胞的来源，目前组织工程应用较多是,骨髓基质干细胞,和,脂肪源性干细胞,35,种子细胞