2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之呼吸机的临床应用1

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的临床应用,绍兴市人民医院急诊科,顾兰囡 副主任医师,呼吸机的临床应用绍兴市人民医院急诊科,呼吸机构造,本质上是一种气体开关，控制系统通过对吸气及呼气开关的控制而完成辅助通气功能。,气源 吸气控制开关 加温加湿装置,控制系统,呼气控制开关,气道 肺,呼吸机构造 本质上是一种气体开关，,呼吸机构造,呼吸机通过一定的正压，克服气道阻力及肺的弹性阻力，主动将气体交换后，到一定时间呼吸机感知病人需要呼气时，控制系统打开呼气控制开关，使气体呼出。所以吸气是主动的过程，呼气是被动的过程，主要来自胸肺的弹性回缩力。,呼吸机构造 呼吸机通过一定的正压，克服气道阻力,应用指征,呼吸机主要生理效应是改善通气，改善换气及降低呼吸功耗。,通气功能障碍：通气泵衰竭,中枢性：脑血管病，麻醉,外周性：,COPD，,哮喘,换气功能障碍：主要是,ARDS,及各种各种原因之肺水肿、肺炎、间质性肺纤维化疾病。,急性气道梗阻：气道异物，喉痉挛,需要强化气道管理的：保持气道通畅，防止窒息，使用某些有呼吸抑制药物时。,应用指征 呼吸机主要生理效应是改善通气，改,判断是否行机械通气可参考的指标,呼吸衰竭一般治疗无效者；,呼吸频率3540次/分或68次/分；,呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；,呼吸衰竭伴有严重意识障碍；,严重肺水肿；,PaO2,50mmHg，,尤其是吸氧后仍,50mmHg；,PaCO2,进行性升高，,PH,动态下降。,判断是否行机械通气可参考的指标呼吸衰竭一般治疗无效者；,呼吸机治疗的禁忌症,在出现致命性通气和氧合障碍时，没有绝对禁忌症！,相对禁忌症：,1.,大咯血或严重误吸引起的呼吸衰竭,对策,:,抽吸血块及误吸物,简易呼吸器缓慢低压通气。原则为,:,既避免或减少气道阻塞,又尽可能保障通气。,2.,伴有肺大泡的呼吸衰竭,对策：低压、限压，高频通气。密切注意肺部体征。,3.,张力性通气,对策：先胸腔引流，再正压通气。,4.,心肌梗死继发的呼吸衰竭,对策：低压高频，减少通气对循环的影响，监测血流动力学。,呼吸机治疗的禁忌症在出现致命性通气和氧合障碍时，没有绝对禁忌,上机要点,宜早不宜晚,充分估计预后,撤机的可能性,把握：,1.,呼吸形式,:,频率,节律,动度,2.,意识,3.,血气反馈,上机要点宜早不宜晚,呼吸机使用并发症及防治,1.,通气过渡与不足；,2.,人机对抗；,3.,气道梗阻：如痰痂形成，气管导管扭转等；,4.,低血压,:,正压通气 胸内压 回心血量,心输出量,；,5.,胃肠道胀气与消化道出血：胃肠道血液灌注和回流减少，,PH,下降，加之正压通气 本身是一种应激性刺激，使胃肠功能受损；,6.,呼吸道感染,(VAP),；,7.,呼吸机依赖,呼吸机使用并发症及防治1.通气过渡与不足；,人机协调概念,呼吸肌用力与呼吸机气流发生的一致性,人机不协调有三个方面：,患者因素：不配合,呼吸机管路问题：如漏气,参数调节及模式问题：1、吸气触发,2、流速波形,3、潮气量大小,4、吸呼切换,要做到人机协调，尽量使上述4个环节保持一致！,人机协调概念 呼吸肌用力与呼吸机气流发生的,通气目标,改善通气，,PaCO,2,满意水平,改善组织氧合，,PaO,2,、SPO,2,满意水平,减少和防止肺损伤,参数调节原则：兼顾上述通气目标,监测结果反馈调节,通气目标改善通气，PaCO2满意水平,常用机械通气模式,CMV/ACMV/PCV,完全控制模式,SIMV/PSIMV,部分控制模式,PSV,完全自主模式,常用机械通气模式CMV/ACMV/PCV,CMV/ACMV/PCV,参数调节,潮气量（）或预制压力控制水平,通气频率（）：,ACMV,（辅助控制通气）与,CMV,相比，需设置触发灵敏度，实际往往设定；,吸呼比（）,触发灵敏度（）,CMV/ACMV/PCV参数调节潮气量（）或预制压力控制,CMV/ACMV/PCV,优劣,优势：保证潮气量，有利于呼吸肌休息,不足：,（1）发生人机对抗,（2）通气不足或过度,（3）不利于呼吸肌锻炼,（4）气道峰压高，肺损伤明显,CMV/ACMV/PCV优劣优势：保证潮气量，有利于呼吸肌休,CMV/ACMV/PCV,主要应用,中枢或外围驱动能力很差者,心肺功能贮备较差者,需过度通气者（现不太主张),上机初期,CMV/ACMV/PCV主要应用中枢或外围驱动能力很差者,需要监测的参数,气道压：峰压、平台压、气道平均压、,内源性,PEEP,潮气量（,VT）,呼吸频率（,f）,分钟通气量（,MV),阻力和顺应性（,R、C）,需要监测的参数气道压：峰压、平台压、气道平均压、,PSIMV/SIMV,模式,间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能恢复，逐渐撤离控制通气，直至完全撤机。,CMV/ACMV/PCV,PSIMV/SIMV,每次均为控制通气,间歇给予控制通气,呼气相呼吸管路关闭,呼气相呼吸管路开放,自主呼吸参与程度少,自主呼吸参与较多,PSIMV/SIMV模式 间歇给予,PSIMV/SIMV,模式优势与不足,优势：呼吸支持水平可调节范围大（0100）,能保证一定的通气量,允许自主呼吸参与,不足：自主呼吸时不提供通气辅助,需克服呼吸机回路的阻力,PSIMV/SIMV模式优势与不足优势：呼吸支持水平可调节范,PSIMV/SIMV,模式主要应用,撤机时；,呼吸肌疲劳者；,如自主呼吸频率过快，可用此种方法降低自主呼吸频率和功效,PSIMV/SIMV模式主要应用撤机时；,PSIMV/SIMV,模式参数调节,呼吸频率过大：抑制自主呼吸,一般10次左右(同,CMV),吸气时间过长：一般吸气时间1秒左右,PSIMV/SIMV模式参数调节呼吸频率过大：抑制自主呼吸,PSV,模式（纯自主模式）,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预制的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低到吸气峰流速的一定百分比时，（一般20左右），吸气转为呼气。,PS,水平：一般为10,30,cmH,2,O,触发灵敏度：一般为13,cmH2O,PSV模式（纯自主模式）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机,PSV,模式优势与不足,优势：自主呼吸模式,人机协调性好：均由病人决定,不足：要求患者有一定自主呼吸能力，,潮气量由,PS,水平、呼吸力学状况,及吸气努力共同决定,需要监测：潮气量、呼吸频率,PSV模式优势与不足优势：自主呼吸模式,PSV,模式,往往是流速切换，吸气流速降至峰流速的左右切换，或降至26,L/min,时。,PSV模式往往是流速切换，吸气流速降至峰流速的左,通气参数调节,FiO,2,：,50,警惕氧中毒，,60,，而,PaO,2,E，,称反比通气，往往用于,ARDS,通气参数调节FiO2：50警惕氧中毒，60,通气参数调节,气道峰压：应,25,cmH,2,O,PSV,水平常用1030,cmH,2,O,PEEP,一般215,cmH,2,O,触发灵敏度：设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。,一般设置为：压力触发13,cmH,2,O,流量触发26,L/min,通气参数调节气道峰压：应25cmH2O,PEEP,使用注意,原则为,Fio2,0.5,时能确保,PaO2,大于,60mmHg,压力,使用,PEEP,时应从较低压开始增加,在血气胸尚未行闭塞引流时原则上禁用,压力一般设在,5cmH2O,最好不要超过,10cmH2O,注意,PEEP,对循环的影响,进行动态监测,PEEP使用注意原则为Fio20.5时能确保PaO2大于6,常见病种参数调节原则,阻塞性通气障碍：低通气，慢频率，长呼气，,I/E,甚,至可1,:4,，如,COPD、,哮喘（气道压高、阻力大）,限制性通气障碍：应用生理参数设置或偏高，如神,经肌肉疾病、术后病人（肺本身没问题）,换气功能障碍：改善换气为主，高浓度吸氧，增加,吸气时间及,PEEP，,如,ARDS、,肺间质纤维化病人,（关键是氧合不好）,常见病种参数调节原则阻塞性通气障碍：低通气，慢频率，长呼气，,其他模式,BiPAP：,相当于,PSV+PEEP（PSV,与,PEEP,不同）,CPAP：,相当于,PSV,与,PEEP,相同,ASV：,适应性支持通气,PAV：,比例辅助通气,Autoflow：,自主变流,其他模式BiPAP：相当于PSV+PEEP（PSV与,呼吸机撤机指征,1.,病情控制,神智清楚,肌力良好,2.,呼吸功能明显改善,:,1,自主呼吸增强,常有人机对抗,2,咳嗽有力,自主排痰,3,清理气道时无明显呼吸困难,4,降低机械通气量,病人自主代偿,无明显缺氧和,CO2,潴留,3.,血气分析稳定一段时间,4.,酸碱平衡,水电解质平衡,呼吸机撤机指征1.病情控制,神智清楚,肌力良好,撤机指标,1.,最大吸气负压,20,30cmH2O,；,2.,自主潮气量,10,15ml/,公斤体重；,3.Fio2,1.0,时,PaO2,300mmHg,；,4.Fio2,0.4,时,PaO2 60 mmHg,PaCO2,50 mmHg,；,5.,呼吸频率,25,35,次,/,分；,撤机指标1.最大吸气负压 2030cmH2O；,撤机方法,1.,准备,包括心理和身体准备,2.,改变通气模式,（,1,）,SIMV,：呼吸次数至,5,次,/,分；,（,2,）,PSV,：当压力支持下降至一定水平或完全撤离；,（,3,）,SIMV,PSV,：脱机的次数,5,次,/,分；,（,4,）,CPAP,：可以单独应用，也可与,SIMV+PSV,合用，方法与,PSV,基本相同；,3.,间断脱机,4.,拔除人工气道,撤机方法1.准备,包括心理和身体准备,、无创通气,概念与概况,无创正压通气是相对于有创通气，即气管切开或气管插管而言。是通过面罩或鼻罩等与患者连接，对有自发性呼吸但又呼吸不足的患者提供吸气、呼气两水平的压力支持。他是一种辅助性通气模式。近几年来，无创通气成为呼吸领域最活跃的部分，已成熟应用于睡眠呼吸暂停综合征，,COPD,，哮喘，急性低氧性呼吸衰竭等。同时，急性心源性肺水肿的治疗效果已得到广泛认同。,、无创通气概念与概况无创正压通气是相对于有创通气，即气管切,空气过滤,大气,涡轮机,(,流量传感器,),病人,管道,气体释放,压力控制阀,空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人气体释放压力控制阀,2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之呼吸机的临床应用1,2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之呼吸机的临床应用1,2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之呼吸机的临床应用1,无创通气与有创通气的区别,两者根本区别：,呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口,/,鼻面罩和患者相连有创通气：需行气管插管或切开这是正确理解和掌握无创通气的基本点。,无创通气与有创通气的区别 两者根本区别：,无创通气的基本条件,1,、神智清楚，合作治疗,;,2,、无需人工气道保护：指有自主清除痰液的能力，没有误吸的危险,;3,、血流动力学稳定,;4,、无影响鼻面罩的面部损伤,;,无创通气的基本条件1、神智清楚，合作治疗;,行无创通气的绝对禁忌证,1,、心跳呼吸停止；,2,、自主呼吸微弱、昏迷；,3,、误吸可能性高；,4,、合并其他器官功能衰竭，如血流动力学不稳定，消化道大出血,/,穿孔等；,5,、面部创伤,/,术后,/,畸形；,6,、不合作。,行无创通气的绝对禁忌证1、心跳呼吸停止；,S,：,自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）,T,：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）,S/T,：自主呼吸,/,时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照,S,模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照,T,模式）,CPAP:,在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,BiPAP,无创呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）