腹腔镜肝切除术课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜肝脏切除术,腹腔镜肝脏切除术,主要内容,第一部分,LLR,的发展与开展情况,第二部分,LLR,技术要点及难点,第三部分,LLR,与开腹肝切除在我院临床应用,主要内容第一部分,腹腔镜肝切除的发展,第一阶段,起步摸索期（,19912003,）,第二阶段,交流发展期（,20042006,）,第三阶段,推广应用期（,2007,之后,）,朱自满等,.,腹腔镜肝切除发展历程,.,中华医史杂志，,2011,，,41,（,3,）：,173-175,腹腔镜肝切除的发展第一阶段朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中,腹腔镜肝切除的发展,1991,年,Reich,（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术,1993,年,Wayand(,德国,),等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌,1994,年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术,1996,年,Azagra,（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术,1997,年,Huscher,等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术,2002,年,Cherqui,首次报道腹腔镜供肝切取,2003,年,Giulianotti,报道第一例机器人辅助肝脏切除术,2006,年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术,2014,年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法,ALPPS,腹腔镜肝切除的发展1991年Reich（美国妇产科医生）完成,国际腹腔镜肝切除共识会议,International Consensus Conference on LLR(ICCLLR),1st,2008,年,America Louisville,宣言,Ann Surg.2009;250:825830.,国际上指导腹腔镜肝切除的指南。,2nd,2014,年,Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014,Ann Surg.2015;261:619629.,5,国际腹腔镜肝切除共识会议 International Co,腹腔镜肝脏切除术,腹腔镜肝切除术专家共识（,2013,版）之解读,腹腔镜肝脏切除术腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之,腹腔镜肝切除的发展,Nguyen KT,et al.Ann Surg.2009 Nov;250(5):831-41,腹腔镜肝切除的发展Nguyen KT,et al.Ann,腹腔镜肝切除的发展,The year when laparoscopic liver resection was introduced.LLR,laparoscopic liver resection,腹腔镜肝切除的发展The year when laparos,腹腔镜肝切除术的类型,全腹腔镜肝脏切除术：,完全在腹腔镜下完成肝切除术。,手助腹腔镜肝脏切除术：,通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。,腹腔镜辅助肝脏切除术：,在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。,腹腔镜肝切除术的类型全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝,腹腔镜肝脏切除术的手术方式,解剖性肝切除术：,指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。,腹腔镜肝脏切除术的手术方式解剖性肝切除术：,腹腔镜肝脏切除术的手术方式,非解剖性肝切除术：,肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于,、,、,b,、,、,段的病灶，以及部分病变比较表浅的,、,、,a,段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。,腹腔镜肝脏切除术的手术方式非解剖性肝切除术：,腹腔镜肝切除术手术适应症,良性疾病,有症状或直径超过,10cm,的海绵状血管瘤。,有症状的局灶性结节增生、腺瘤。,有症状或直径超过,10cm,的肝囊肿。,肝内胆管结石等。,肝脏恶性肿瘤,原发性肝癌，肿瘤体积不超过,5cm,，肿瘤位于,-,段效果最佳。,转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。,其他少见的肝脏恶性肿瘤,由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同,腹腔镜肝切除术手术适应症良性疾病,腹腔镜肝切除术手术禁忌症,开腹肝切除禁忌症；,不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；,病变紧邻或直接侵犯大血管者；,病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；,病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。,腹腔镜肝切除术手术禁忌症开腹肝切除禁忌症；,腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症,腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症,腹腔镜肝切除技术要点,患者一般状况的评估：,-,无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症；,-,肝功能,Child,分级在,B,级以上；,-,吲哚氰绿排泄试验（,ICG,）评估肝脏储备功能在相对正常范围。,腹腔镜肝切除技术要点患者一般状况的评估：,技术要点：术前准备,局部病灶的评估：,-,分析影像学（主要是,B,超、,CT,和,MRI,）资料；,-,了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除；,-,对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。,技术要点：术前准备局部病灶的评估：,技术要点：术中体位、气腹压力,一般采取仰卧位和头高足低位。,CO2,气腹压力建议维持在,12,14 mmHg,（小儿建议为,9,10 mmHg,），应避免较大幅度的气腹压变化。,技术要点：术中体位、气腹压力一般采取仰卧位和头高足低位。,要点：操作孔选取,建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。,观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循,等腰三角形原则,，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。,要点：操作孔选取建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病,难点：术中出血控制,出血的控制是,LH,成败的关键,出血的原因,技术和经验,腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当,渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环,其它：,Trocar,选位、暴露、助手等,肿瘤,巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,难点：术中出血控制出血的控制是LH成败的关键,难点：术中出血控制,1.,好心情，好脾气，好精神,2.,良好的腹腔镜下缝合技术是,LLR,术中止血必备,技能,3.,低,CVP,（,5cmH2O,）有助于减少术中出血,4.,暂时增加气腹压力至,16-20mmHg,可帮助止血,5.,推荐使用能量器械进行实质离断,6.,大的血管推荐使用切割闭合器,难点：术中出血控制1.好心情，好脾气，好精神,难点：术中出血控制,渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞,5,7mm,以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血,7mm,以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭,谨记：慢工出细活，清爽即快捷！,难点：术中出血控制渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血,常用止血工具,超声刀,优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖,缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头,Ligasure,优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快,缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用,双极电凝：主要用于创面渗血,单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血,常用止血工具超声刀,超声刀断肝技巧,剪、切,浅表肝组织：大块剪切,深层组织：薄层、小块剪切,推、刮,纵向推，横向刮（单极或闭合）,带电操作,挤、夹,带电快速挤夹肝组织，明确有无管道,遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,超声刀断肝技巧剪、切,如出血难以控制、出血量,800mL,或出现病人难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行手术。,行全腹腔镜肝脏切除术时，如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难，可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。中转开腹应视为术中转换手术方式，不视为并发症。,中转开腹的指征,如出血难以控制、出血量800mL或出现病人难以耐受气腹情,腹腔镜肝切除我院应用情况,腹腔镜肝切除我院应用情况,腹腔镜,vs.,开腹,1.,术中输血量少；,2.,术后并发症低；,3.,术后疼痛轻；,4.,围手术期死亡率无统计学差异；,5.,肝癌患者术后生存期无统计学差异。,腹腔镜 vs.开腹1.术中输血量少；,谢谢,谢谢,