急性化脓性腹膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十七章急性化脓性腹膜炎,Acute Suppurative Peritonitis,1,第三十七章急性化脓性腹膜炎Acute Suppurati,解剖生理概要,腹膜,壁层 周围神经支配,脏层 内脏神经支配,韧带 系膜 网膜,腹膜腔,大腹腔,小腹腔,(,网膜囊,),2,解剖生理概要腹膜2,腹膜及腹膜腔示意图,（腹部矢状切面）,小网膜和大网膜,3,腹膜及腹膜腔示意图小网膜和大网膜3,男性是密闭的,女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。,腹腔内有,50,100m1,黄色澄清液体，起润滑作用,4,男性是密闭的腹腔内有50100m1黄色澄清液体，起润滑作用,腹膜对刺激的反应：,前面,壁层 后面 定位准确,盆腔,膈肌腹膜 由膈神经支配,脏层：定位差,腹膜的渗出功能,腹膜的吸收功能,5,腹膜对刺激的反应：5,腹膜生理特点,双相半透膜 渗出及吸收能力均强,表面积大,(2m,2,),纤维蛋白 局限炎症 造成粘连,6,腹膜生理特点双相半透膜 渗出及吸收能力均强6,胃肠道正常菌丛及数量（,10,n,/ml,）,部位,肠杆菌,类杆菌,链球菌,乳酸菌,厌氧菌,胃（餐后）,1.5,1.5,0,1.5,0,空肠,1,1,2.4-4.2,2.4,1,回肠（近端）,1,0,0,1,1,回肠（远端）,2.3-5.6,5.2-5.7,2.5-4.9,4.2,2.5-5.7,盲肠,6.2,7.9,2.6,1,5.2,结肠（下段）,6.0-7.6,8.5-10,4.0-7.0,3.6-7.4,5.6-10.5,7,胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球菌乳,分类,病因,细菌性,非细菌性,临床经过,急性,亚急性,慢性,发病机制,原发性,继发性,范围,弥漫性,局限性,第一节 急性弥漫性腹膜炎,8,分类病因细菌性非细菌性临床经过急性亚急性慢性发病机制原发性继,病因,继发性腹膜炎,原发性腹膜炎,腹腔内,器官穿孔,腹壁或内脏破裂出血,血行播散,上行性感染,直接扩散,透壁性感染,急性弥漫性腹膜炎,9,病因继发性腹膜炎 原发性腹膜炎 腹腔内器官穿孔 腹壁或内脏破,急性继发性腹膜炎的常见原因,10,病因,原发性腹膜炎,:,腹腔内并无明显的原发感染病灶,致病菌：,溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌,特点：,感染范围大 脓液稀薄无臭味,11,病因原发性腹膜炎:腹腔内并无明显的原发感染病灶11,病理生理,细菌 充血,消化道内容物 腹膜 水肿,异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞,纤维蛋白,大网膜,脓液,局限,吸收,脓肿,粘连,肠麻痹,水、电紊乱,全身中毒症状、休克,心肺功能障碍,死 亡,12,病理生理细菌,病理生理,13,病理生理13,14,14,临床表现,(1),腹痛,-,最主要的症状,恶心、呕吐,-,早期症状,体温、脉博,炎症轻重,感染中毒,感染中毒,恶心呕吐,体温脉搏,腹痛,症状,15,临床表现(1)腹痛-最主要的症状感染中毒 恶心呕吐 体温脉,临床表现,(2),腹部体征,：,明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。,腹胀加重,是病情恶化的一项重要标志。,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张,是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。,腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。,板状腹,：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈,“,木板样,”,强直。,16,临床表现(2)腹部体征：16,临床表现,(3),幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显,腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。,胃十二指肠穿孔时,膈下有游离气体,。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。,肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。,直肠指检：直肠前窝饱满及触痛,17,临床表现(3)幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显17,辅助检查,(1),白细胞计数增高,腹部立位片,:,肠麻痹征象，,胃肠穿孔,:,膈下游离气体,(,立位透视,),直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,18,辅助检查(1)白细胞计数增高18,腹腔穿刺抽出液观察,:,不凝血,-,内出血,血性,-,急性胰腺炎、肠梗死,脓性,-,阑尾穿孔 继发感染,胆汁性,-,胆囊穿孔 胆漏,浑浊含消化液,-,胃十二指肠穿孔,粪性,-,结肠或下段回肠破裂,穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,辅助检查,(2),19,腹腔穿刺抽出液观察:辅助检查(2)19,诊断,根据腹痛病史,结合典型体征,白细胞计数,腹部,X,线检查,腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：,腹腔灌洗：,直肠指诊,20,诊断根据腹痛病史20,治疗,非手术治疗,手术治疗,21,治疗非手术治疗21,非手术治疗方法,电解质紊乱和酸硷失调,抗生素的应体位：取半卧位，渗出液积聚在盆腔,禁食、胃肠减压,纠正水、用,补充热量与营养,镇静、止痛、吸氧,对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的,如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情,22,非手术治疗方法电解质紊乱和酸硷失调22,手术治疗,手术适应证,非手术治疗进行观察,6,8,小时（一般不超过,12,小时）无效者,腹腔内原发病严重者,弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者,病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者,23,手术治疗手术适应证23,手术治疗,手术治疗,处理原发病,彻底清理腹腔,充分引流,24,手术治疗 手术治疗处理原发病 彻底清理腹腔 充分引流 24,手术治疗,原发病的病处理：,清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的,原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好,彻底清洁腹腔,充分引流：,使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外,术后处理,25,手术治疗原发病的病处理：25,第二节 腹腔脓肿,26,第二节 腹腔脓肿26,腹腔脓肿好发部位,27,一、膈下脓肿（,Diaphragm Abscess,）,28,一、膈下脓肿（Diaphragm Abscess）28,膈下间隙解剖概要,膈下区隙，横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙。分为肝上间隙和肝下间隙。,肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙,右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。,左肝上间隙：只是一个间隙。,肝上间隙共分为、右前上，右后上，及左上三个间隙。,肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。,29,膈下间隙解剖概要膈下区隙，横结肠及其系膜之上，横膈之下及左,冠状韧带的位置,上腹内脏后面的附接物,正,误,30,冠状韧带的位置上腹内脏后面的附接物正误30,病理,平卧位膈下位置最低,大部分为腹腔脓性感染的并发症。,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。,大部分为腹腔脓性感染的并发症。,31,病理平卧位膈下位置最低31,临床表现,全身症状：为细菌性毒血症的表现，发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。,局部症状：,疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散,膈下和季助区有叩击痛、压痛,患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显,肝浊音界升高,患侧肺底部呼吸音减弱或消失,32,临床表现全身症状：为细菌性毒血症的表现，发生间歇或弛张型高烧,辅助检查,X,线检查：病侧之横膈运动消失或减弱，病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊,B,超检查：,B,超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在,B,超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。,电子计算机,X,线断层扫描（,CT,），可行定性定位诊断。,诊断性穿刺：,33,辅助检查33,治疗,经皮穿刺置管引流,手术引流,经前肋缘下部引流是最常用之途径,经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,34,治疗经皮穿刺置管引流34,右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置，是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后，用手指将壁层腹膜向膈肌分离，直至脓肿的部位，即可使脓肿获得腹膜外之引流,35,右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置，是在右侧肋,膈下脓肿经后腰部引流,36,膈下脓肿经后腰部引流36,经侧胸部引流,37,经侧胸部引流37,(,二,),盆腔脓肿,全身中毒症状较轻,体温,下腹不适等,直肠、阴道指诊,腹部,超声,1.,临床表现及诊断,38,(二)盆腔脓肿全身中毒症状较轻1.临床表现及诊断38,3.,治疗,抗生素,切开引流：较大,39,3.治疗抗生素39,经阴道，盆腔脓肿切开引流术,40,经阴道，盆腔脓肿切开引流术 40,经直肠盆腔脓肿切开引流术,41,经直肠盆腔脓肿切开引流术 41,(,三,),肠间脓肿（,Intraintastinal Abscess,）,腹部体征,全身表现,X,片,B,超,1.,临床表现及诊断,较大的，局限后引流,2.,治疗,42,(三)肠间脓肿（Intraintastinal Absces,Thank You!,43,Thank You!43,