医师培训-心力衰竭课件

,中国心血管基层医师培训,心力衰竭的,诊治,（及心衰指南亮点）,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,西南医科大学附属医院心内科莫余波,心力衰竭的诊断与评估,心力衰竭的定义,心力衰竭,简称心衰,，,是,各种原因造成,心脏结构和功能,的异常改变，使心室,收缩射血,和（或）,舒张充盈,功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是,活动耐量的,下降,（,呼吸困难、疲乏）,和液体,潴留,（,肺淤血、体循环淤血及外周水肿,）,。,心力衰竭定义中的核心内容,心衰的发生,是基于心脏,解剖结构,异常（或）生理,功能,的异常,病理生理机制,是血液动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活,临床表现,有心衰的症状和体征。左心衰表现为呼吸困难和疲乏；右心衰表现为体循环淤血和外周水肿。,心力衰竭,的基本病因,心肌损害,如心肌病、冠心病等,容量负荷过重,心脏瓣膜关闭不全，,心腔或大动脉分流的先心病，,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病,压力负荷,(,后负荷,),过重,高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等,导致心力衰竭的主要疾病,冠心病,高血压病,风湿性心瓣膜病,心肌病：,扩张型、肥厚型限制性,心律失常,先天性心脏病,肺部疾病,/,肺心病,全身性疾病：,甲亢，贫血等,心衰的诊断及评估,病史,现病史：高血压、糖尿病、瓣膜病、甲状腺疾病等,个人史：吸烟、药物成瘾,家族史：高血压、冠心病、猝死,体检,生命体征,(,包括入院时体重,),心肺系统检查,液体储留程度,NYHA,心功能分级,体征,呼吸困难（呼吸增快，端坐呼吸）,肺部啰音,颈静脉怒张,肝脏肿大,粉红色泡沫痰,奔马律,心率增快,血压升高,心界扩大,心尖搏动移位,水肿,(,下垂部位凹陷性水肿,),心衰的诊断及,评估,心室功能及病因,：,超声心动图、核素、,cMRI,、心导管,实验室检查,：,血生化、全血细胞计数、电解质,12,导联心电图,血,BNP,测定,：,鉴别诊断、危险分层,、预后,评估,胸片,：,肺淤血、肺水肿,推荐用,新的流程,来诊断非,急性心衰，临床（病史,、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。,纽约心脏协会（,NYHA,）心功能分级,反映左室收缩功能的,射血分数,与,心功能分级症状,并非完全一致,!,液体潴留及其严重程度判断,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,下肢和骶部水肿,腹水,(,腹部移动性浊音,),肝充血肿大,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征,肺充血程度,(,肺部啰音,),6.,低钠血症,5.ACEI,导致症状性低血压,4.,肾功能恶化,1.,血压低，脉压差小,2.,四肢冰冷,3.,嗜睡,灌注不足及其严重程度判断,BNP/NT-proBNP,在心衰中的应用,诊断与鉴别诊断,急性心衰的排除标准,BNP 100pg/ml,NT-proBNP 300pg/ml,评价严重程度及预后,慢性心衰的排除标准,BNP 35pg/ml,NT-proBNP 40%,这一组患者之前是,HF,r,EF,，但目前,EF,改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性,EF,保留或持续性,EF,降低的患者不同，尚需进一步研究。,2013 ACCF/AHA Guideline for,the Management,of Heart Failure,2016ESC,指南,将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（,HFrEF,，,LVEF40%,）,射血分数,中间值的心衰（,HFmrEF,，,LVEF 40%49%,）,射血分数,保留的心衰（,HFpEF,，,LVEF50%,）。,慢性心力衰竭的治疗,（左心衰）,慢性心力衰竭的,治疗：一般治疗,治疗病因,针对不同病因，采取不同方式,去除诱因,感染（尤肺部感染）,血压未控制,容量负荷过重,心律失常,电解质紊乱,原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）,合并全身疾病（贫血、甲亢）,监测体质量,每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在,3d,内增加,2kg,以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量,调整生活方式,限钠,：急性期伴容量负荷过重者,2g/d,，不扩大到稳定期,限水,：严重低钠血症,(130mmol/L),患者摄入量应,2L/d,营养和饮食,：低脂，戒烟，肥胖者减肥，恶病质者营养支持,休息和适度运动,：急性期被动运动，改善后鼓励体力活动,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014.,慢性心力衰竭的,治疗：药物治疗（,HF,p,EF,）,积极控制血压,目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压,265.2moL/L,，血钾,5.5mmoL/L,，伴症状性低血压,(,收缩压,5.5 mmol/L,，应减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014.,慢性心力衰竭的,治疗：药物治疗（,HF,r,EF,）,地高辛,（改善症状）,适应证,：已应用利尿剂、,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，,LVEF45,，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,(,a,类，,B,级,。,降,级,),应用方法,：维持量,0.125-0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至,0.375,0.50 mg/d,伊伐布雷定,（,改善预后,）,适应证,：窦性心律，使用,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已,达最大耐受剂量，心率,70,次,/,分,，持续有症状,(,a,类，,B,级,),应用方法,：,2.5mgBid,开始，根据心率调整，最大剂量,7.5mgBid,，,静息心率达,60,次,/,分左右,，不低于,55,次,/,分,不良反应,：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014.,美国指南将伊伐布雷定作为,IIa,类推荐，用于经过常规治疗（包括最大耐受剂量的,受体阻滞剂且窦性心率,70,次,/,分）后仍存在心衰症状者，以降低其因心衰住院率,。,欧洲,指南也推荐，经过目标剂量或最大耐受量的,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的,射血分数,35%,且窦性心率,70,次,/,分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（,IIa,类推荐）。,伊伐布雷,定,(IIa,类,),2016,年,ACC/AHA/HFSA,的心衰管理,指南，,病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用,ARNI,替代,ACEI,或,ARB,（,I,类推荐）,。,2016,年,欧洲,心衰,指南建议,，若射血分数减低的心衰患者经过,ACEI,、,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使,用,ARNI,替代,ACEI,，以进一步降低心衰住院与死亡风险,（,I,级推荐）,。,Entresto,是目前上市的唯一一种,ARNI,类,药物,血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂（,ARNI,）,ACC,：,美国心脏病学会,AHA,：,美国心脏协会,HFSA,：,美国心衰学会,(,Entresto,：,Sacubitril,/,缬沙坦共晶化合物,),慢性,HF,r,EF,药物治疗中的黄金搭档和金三角,AECI,+,受体阻滞剂,=,黄金搭档,AECI,+,受体阻滞剂,+,醛固酮受体拮抗剂,=,金三角,HF,r,EF(NYHA IIIV),药物治疗流程,亮点,4,亮点,5,患者,接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将,ACEI,替换,为,ARNI,(,血管紧张素受体,-,脑啡肽,酶抑制,剂,),慢性心力衰竭的,治疗：器械治疗,CRT,已接受充分药物治疗的 有症状心衰（,II,-IV,级）,预期生存期大于,1,年,LVEF 35%,（,II-IV,级），,30%,（,I,级）,窦性心律或室率控制好的房颤,存在心脏,收缩不同步,（以,QRS,波宽度及形态）,QRS,宽度：,150ms,，,120-149ms,QRS,形态：,LBBB,，,non-LBBB,ICD,二级预防,：低,LVEF,，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速,一级预防,：优化药物治疗后、预期生存期大于,1,年,AMI,40,天以上,，,LVEF 35%,，,NYHA,心功能,II/III,级,AMI,40,天以上，,LVEF 30%,，,NYHA,心功能,I,级,非缺血性心肌病，,LVEF35%,，,NYHA,心功能,II/III,级,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014.,亮点,6,最优化,药物治疗,3,月,以上仍有症状且,LVEF35%,、,窦律,、,QRS,波宽,130,ms,呈左束支传导阻滞的,心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（,CRT,）。,QRS,波,130 ms,是,CRT,的禁忌证。,曾发生血流动力学,不稳定的室性心律失常幸存者，,或给予,最优化药物治疗,3,个月以上仍有症状且,LVEF35%,的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（,ICD,）,利尿剂,减轻症状,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图,1,）,ACEI,如不耐受可用,ARB,+,加用,B,受体阻滞剂,NYHA,仍,加用醛固酮拮抗剂,NYHA,仍,LVEF,35,窦律且心率,70,次,/,分,加用伊伐布雷定,NYHA,仍,LVEF,35,考虑地高辛和,(,或,),肼笨达嗪、硝酸异山梨酯；,如疾病终末期，考虑左室辅助装置和,(,或,),心脏移植,QRS,波,120ms,左束支阻滞考虑,CRT,QRS,波,120ms,考虑,ICD,NYHA,仍,2016,年,ESC:QRS,波宽,130 ms,脑啡肽酶抑制剂,（,ARNI,）,1.,出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减,2.,出现室速，室颤等恶性心律失常,3.,出现多器官功能衰竭,基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项,危重症,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4.,经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征。,添加,标题,单击此处添加段落文本单击此处添加段落,3.,心衰合并其他复杂疾病；,1.,需要心衰器械治疗；,2.,心衰的病因有疑问；,基层医生转诊心衰患者的注意事项,4,）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）,5,）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1,）患者详细病史,2,）有意义的体征,3,）有意义的辅助检查：超声心动图（,LV,大小、,EF,）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报,/,书写的病历内容,急性心力衰竭的处理,（左心衰）,急性,左心衰,是由于急性或恶化的左心室收缩和,(,或,),舒张功能严重受损而导致,左心室充盈压,（左心室舒张末压）,骤然增高,，以及,左心室射血量骤降,，直接导致,肺静脉压力和容量增加,。,临床上表现出不同程度的,呼吸困难和外周低灌注,的临床综合征,。,急性左心衰的定义,急性肺水肿,是急性左心衰的极型,。急性左心衰,严重者的肺静脉压力可高达或超过,30mmHg,，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出,大量粉红色泡沫痰,，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内,(,约,30min,内,),可以窒息而死。,死亡率都很高,。,急性肺水肿的定义,急性左心衰的分类,分类,治疗原则,新发的急性左心衰,针对呼吸困难的对症处理,针对病因治疗,急性失代偿性心力衰竭,-,慢性稳定型心力衰竭急性失代偿期,对症处理急性左心衰为主，同时需要纠正诱因,进展的慢性心力衰竭的“终末期”,本次课不介绍,急性左心衰临床表现：症状,发病急骤,突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟,30,40,次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,重度乏力、,体位受限,身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动体位,咳嗽,频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰,低心搏出量,心率增快，通常达,110,次,/min,以上，严重者出现心源性休克，血压下降、尿少或无尿,双肺啰音,双,肺,满布湿,性,啰,音,和哮鸣音,心脏听诊,舒张期奔马律,(S3),，心尖部第一心音